趙 培，宮凱敏，劉 軍

（銀川市中醫(yī)醫(yī)院，銀川 750001）

中成藥作為臨床用藥的重要補充，同時也是中醫(yī)藥理論體系應用產(chǎn)物[1]。隨著中藥臨床藥學應運而生，中成藥處方點評已成為醫(yī)院藥學開展中藥合理用藥的重要組成部分。帕累托圖又稱為主次分析圖，是通過分析大量數(shù)據(jù)，掌握主要因素，追尋主要矛盾的一種圖形[2-3]。為進一步規(guī)范銀川某社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科醫(yī)師開具中成藥處方，促進合理用藥，本研究對該社區(qū)衛(wèi)生服務中心2017年中成藥不合理用藥處方進行統(tǒng)計，并利用帕累托圖方法分析中成藥不合理用藥處方的主要因素和次要因素，為保障該社區(qū)中成藥合理使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

銀川某社區(qū)衛(wèi)生服務中心2017年全科醫(yī)學門診中成藥處方。

1.2 處方提取及分析方法

利用方達HIS系統(tǒng)調(diào)取該社區(qū)衛(wèi)生服務中心2017年1—12月全年全科醫(yī)學門診所有中成藥處方，選取每月15號當天開具含中成藥的處方為評價樣本，共1872張。點評處方依據(jù)[4]《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》《中成藥合理使用指導原則》《中醫(yī)臨床診療指南》及藥品說明書等提供的信息，按照要求進行處方點評，對點評結果進行分類統(tǒng)計。1872張?zhí)幏街胁缓侠硖幏?8張，占4.17%，不合格處方類型共計14大類，對不合格率按照降序排列，分別計算各類型不合理用藥類型的構成比及累計構成比，總結影響處方合格率的主要因素、次要因素和一般因素。

2 結果

2.1 不合理中成藥用藥處方因素分析及帕累托圖分析

銀川某社區(qū)衛(wèi)生服務中心2017年不合理中成藥用藥處方因素分類，不合理中成藥用藥處方存在的問題 A、B、C、D項累計構成比在 0%～80%區(qū)間，為主要因素；E、F、G項累計構成比在80%～90%區(qū)間，為次要因素；H、I、J、K、L、M、N 項累計構成比在90%～100%區(qū)間，為一般因素，結果見表1。以不合理處方類型為橫坐標，不合理中成藥處方例數(shù)為縱坐標作直方圖，以累計構成比為縱坐標作折線圖，再以橫坐標為基準將直方圖和折線圖二者結合繪制帕累托圖[5]，結果見圖1。

2.2 不合理處方分析

表1結果顯示：不合理處方類型前三分別為開具中成藥未寫中醫(yī)診斷（包括病名和證型）、遴選的藥品不適宜及適應證不適宜。

（1）開具中成藥未寫中醫(yī)診斷（包括病名和證型）：部分不合格處方表現(xiàn)為使用西醫(yī)診斷，缺中醫(yī)病名、無證型。如診斷浮腫開具腎炎舒片；診斷冠心病、不穩(wěn)定心絞痛、高血壓開具丹紅注射液；診斷腹痛，開具口服疏肝解郁膠囊（腹痛是一種癥狀，引起腹痛的原因很多，疏肝解郁膠囊功效為舒肝解郁，健脾安神，適用于肝郁脾虛證者）；診斷痛經(jīng)開具口服定坤丹丸（定坤丹丸滋補氣血，調(diào)經(jīng)舒郁，用于氣血兩虛、氣滯血淤所致的月經(jīng)不調(diào)）。

表1 不合理中成藥用藥處方存在的問題及因素類型

（2）遴選的藥品不適宜：如診斷為小兒咳嗽病（脾肺氣虛證）開具口服肺力咳膠囊（肺力咳膠囊用于痰熱犯肺所引起的咳嗽痰黃，脾虛易腹瀉者慎服。脾肺氣虛證之咳嗽病宜選健脾益氣，肅肺化痰的藥物）。診斷胃痞（肝胃郁熱）開具精烏膠囊（精烏膠囊功效是補肝腎，益精血，壯筋骨）。中醫(yī)證型分為寒熱虛實，用藥時應辨證施治，藥證相符。

（3）適應證不適宜：主要表現(xiàn)為辨證錯誤或不合理，診斷與用藥不符，造成用藥不適宜，臨床部分醫(yī)師用藥時，多對病用藥，只看中成藥的適應證，未進行系統(tǒng)全面的辨證論治，造成用藥不適宜處方增多。如診斷胃痞病（脾失健運證）開具口服小兒化毒膠囊、復合乳酸菌膠囊、醒脾養(yǎng)兒顆粒（小兒化毒膠囊清熱解毒，活血消腫，用于小兒疹后余毒未盡，煩躁，口渴，口瘡，便秘，癤腫潰爛）。診斷感冒（風熱犯肺證）開具口服橘紅痰咳液（橘紅痰咳液用于痰濁阻肺所致的咳嗽，風熱咳嗽者忌用）。診斷咳嗽?。ㄌ禑巅辗巫C）開具橘紅痰咳液（橘紅痰咳液適用于痰濕咳嗽，風熱咳嗽者忌用）。

3 討論

該社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科醫(yī)學門診中成藥處方開具普遍，依據(jù)處方點評原則進行點評基本合理，但有一定比例不合理用藥，應予以重視。出現(xiàn)問題的主要原因：開具中成藥未寫中醫(yī)診斷，目前該社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科醫(yī)師教育經(jīng)歷絕大多數(shù)為西醫(yī)學背景，開具中成藥時仍以現(xiàn)代西醫(yī)學理論為施治原則，不乏有脫離中醫(yī)藥理論而唯說明書用藥的情況，尤其是西醫(yī)師缺乏對藥物組方、功能主治等方面的系統(tǒng)了解。西醫(yī)學背景醫(yī)師對中成藥的認識僅僅局限在說明書上相關的功效主治上，缺少對中藥配伍或聯(lián)合使用的相關注意事項，多以臨床經(jīng)驗和個人習慣開具中成藥[6]，導致不合理用藥現(xiàn)象較為突出。用藥與診斷不符，分析原因主要是中醫(yī)治療多講究理法方藥、辨證論治、病證結合，先辨病再運用辨證思維確立癥候，最后依據(jù)癥候證型確定治法和處方用藥，在臨床治療過程中，醫(yī)師開具中成藥處方多脫離陰陽虛實而僅以功能主治模糊用藥。依據(jù)中成藥處方點評指導原則重復用藥屬于用藥不適宜范疇，多與醫(yī)師固有相須、相使配伍的思維方式有關。

中成藥與化學藥物相比[7-9]，具有毒副作用小、藥效緩及療效確切等優(yōu)點，隨著社會對中成藥療效認可度的提升，中成藥在臨床中應用范圍越來越廣，濫用、誤用不僅影響療效，還會產(chǎn)生不良反應，為保證用藥的安全和有效，必須要保證中成藥處方的安全性和可靠性?；鶎有l(wèi)生機構同樣應建立健全合理的用藥制度，加強對全科醫(yī)師的中醫(yī)藥理論及技術的專項培訓，提高開具處方水平。基于目前基層醫(yī)療機構藥學專業(yè)技術人員特別是中藥臨床藥師缺乏，窗口藥師應加快轉型，多元化藥學服務轉型，人員培養(yǎng)過程中應側重在處方點評與用藥干預中提升，同時加強對社區(qū)居民關于健康用藥知識教育，特別是針對老年病、慢性病用藥知識，進而提高群眾對中成藥知識的認識及重視程度[10]，嘗試設立用藥咨詢窗口，指導大眾合理性用藥。