段崇珍， 焦明娜， 張夏青， 童 博， 張玉勤， 荀世寧

（陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院第一手術(shù)麻醉科，咸陽 712000）

術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是患者麻醉和術(shù)后最常見的不良反應(yīng)之一，術(shù)后24 h內(nèi)可影響高達30%的普通人群和80%的高?；颊遊1]。這些副作用可影響機體生理平衡，導(dǎo)致液體和電解質(zhì)失衡；食管撕裂和傷口裂開；增加顱內(nèi)壓、住院時間、意外入院和醫(yī)療費用；降低患者對護理的滿意度；影響術(shù)后康復(fù)，因此預(yù)防是治療PONV的金標(biāo)準(zhǔn)[2-3]。目前臨床上也有較多預(yù)防PONV的藥物，但仍有接近20%的患者出現(xiàn)藥物控制不佳的惡心嘔吐[4]，且存在一定的副作用，如頭痛、眩暈等反應(yīng)。穴位貼敷療法是常用的中醫(yī)外治方法之一，本課題組長期從事中醫(yī)藥在圍手術(shù)期應(yīng)用的研究，特別是對PONV的防治。通過前期大量動物實驗和制劑研究，根據(jù)手術(shù)后患者多氣血虧虛、正氣耗散的特點，辨證化裁小半夏湯組方研制出以黨參18 g、半夏9 g、生姜9 g、黃芩6 g、甘草 3 g組成的穴位貼劑（“一貼輕”）用于防治惡心嘔吐，發(fā)現(xiàn)其對于化療、旋轉(zhuǎn)刺激引起的惡心嘔吐均有防治作用，進一步研究發(fā)現(xiàn)其止嘔作用與調(diào)節(jié)胃腸激素、抑制5-HT受體、P物質(zhì)等相關(guān)[5-6]?；谝陨涎芯浚疚挠^察“一貼輕”對于擬行乳腺癌改良根治術(shù)患者的預(yù)防、治療作用及其作用機制，更利于“一貼輕”在臨床的進一步推廣。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年4月在陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤外科住院，擇期擬在全身麻醉下行乳腺癌改良根治術(shù)患者100例，年齡30～70 歲，體質(zhì)量 50～75 kg，身高 150～178 cm，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的心腦血管疾病者；合并急慢性胃腸道疾病或胃腸道手術(shù)者；敷貼部位感染者；不能配合或不愿參加本研究者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，征得患者和家屬知情同意并簽署知情同意書。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和治療組，兩組各50例。

1.2 穴位敷貼法

治療組選取神闕穴和雙側(cè)足三里穴。神闕穴位于腹中部，臍中央；足三里穴位于小腿前外側(cè)，距脛骨前緣一橫指（中指），當(dāng)外膝眼下3寸；暴露腧穴部位，將院內(nèi)制劑“一貼輕”貼于穴位處。術(shù)前3 d，手術(shù)當(dāng)天（術(shù)后3 h），術(shù)后3 d分別在神闕和雙側(cè)足三里穴敷貼“一貼輕”，每天1次，每次4 h。對照組不進行任何處理。

1.3 麻醉方法

兩組患者術(shù)前均不給予任何止吐藥物，入室后常規(guī)開放靜脈通路，心電監(jiān)護，采用BIS進行腦電監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)過程：靜脈依次注入咪達唑侖0.05 mg·kg-1，枸櫞酸舒芬太尼 0.3 μg·kg-1，苯磺酸順阿曲庫銨 0.15 mg·kg-1，丙泊酚 1.5 mg·kg-1，插入氣管導(dǎo)管，連接麻醉機行機械通氣。麻醉維持吸入七氟醚0.5%～1%，靜脈泵注射用鹽酸瑞芬太尼 0.02～0.2 μg·（kg·h）-1，丙泊酚 2～4 mg·（kg·h）-1。術(shù)中 BIS值維持在 40～50，呼氣末 CO2分壓（PETCO2）維持在 35～45 mmHg，血壓維持在基礎(chǔ)血壓±20%。手術(shù)結(jié)束前30 min靜注舒芬太尼0.1 μg·kg-1進行疼痛轉(zhuǎn)換，術(shù)畢停用所有的麻醉藥物，嚴(yán)格按照拔管指征拔管。兩組患者術(shù)后均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛，方法為舒芬太尼1 μg·kg-1加入生理鹽水配置成100 mL，以2 mL·h-1持續(xù)給藥。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者術(shù)中鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼、瑞芬太尼用量；隨訪術(shù)后拔管至出室（T0）、出室至24 h（T1）、24～48 h（T2）、48～72 h（T3）四個時間段惡心程度與PONV發(fā)生率。惡心程度采用視覺模擬評分（nausea visual analog scale，NVAS）：在白紙上畫一長度為10 cm直線（附有刻度），0刻度表示無惡心，10分表示非常惡心，不可忍受。PONV的發(fā)生率按照世界衛(wèi)生組織的分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級為無惡心、嘔吐；Ⅱ級為輕微的惡心，無嘔吐；Ⅲ級為明顯的惡心嘔吐，無內(nèi)容物吐出；Ⅳ級為嚴(yán)重的惡心嘔吐，有胃內(nèi)容物吐出。Ⅱ級（包含Ⅱ級）以上都認(rèn)為發(fā)生了PONV。

抽取肘正中靜脈或貴要靜脈血3 mL，采用ELISA 法測定 T0、T1、T2、T3四個時間點血清中 5-HT濃度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者的年齡、體質(zhì)量、補液量、手術(shù)時間、麻醉時間的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性，見表 1。

表1 兩組患者一般情況的比較（±s）

表1 兩組患者一般情況的比較（±s）

組別 n 年齡/歲 體質(zhì)量/kg 補液量/mL 麻醉時間/min 手術(shù)時間/min對照組 50 53.58±7.71 57.96±4.90 1331.60±109.50 160.24±9.8 133.90±9.50治療組 50 54.50±7.44 58.70±4.86 1337.80±111.95 162.20±7.24 135.20±8.48 t值 -0.607 -0.759 -0.280 -1.140 -0.722 P值 0.545 0.450 0.780 0.257 0.472

2.2 兩組患者術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物用量比較

兩組患者術(shù)中舒芬太尼和瑞芬太尼用量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物用量比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物用量比較（±s）

組別對照組治療組t值P值n 50 50舒芬太尼/μg 瑞芬太尼/μg 54.16±3.02 587.8±41.86 54.64±3.00 582.8±47.55-0.773 0.558 0.441 0.578

2.3 兩組患者術(shù)后惡心的NVAS評分比較

兩組患者術(shù)后惡心的NVAS評分在T0、T1時間段比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）；在術(shù)后T2、T3時間段，治療組NVAS評分低于對照組（P均＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者術(shù)后惡心的NVAS評分的比較（±s，分）

表3 兩組患者術(shù)后惡心的NVAS評分的比較（±s，分）

組別 n T0 T1 T2 T3對照組 50 4.18±1.47 3.32±1.12 2.27±0.94 1.82±0.91治療組 50 4.16±0.96 3.07±1.02 1.77±0.68 1.33±0.92 t值 0.089 1.171 3.082 2.624 P值 0.930 0.244 0.003 0.010

2.4 兩組患者術(shù)后PONV的發(fā)生率比較

兩組患者術(shù)后PONV的發(fā)生率在T0、T1時間段差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；在 T2、T3時間段，治療組PONV發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后各時間點PONV發(fā)生情況比較［例（%）］

2.5 兩組患者血清5-HT水平比較

兩組患者在術(shù)后T0、T1、T2三個時點血清5-HT水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）；T3時段治療組血清5-HT水平低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者不同時間點血清5-HT水平比較（±s，ng·L-1）

表5 兩組患者不同時間點血清5-HT水平比較（±s，ng·L-1）

組別 n T0 T1 T2 T3對照組 50 572.42±51.76 531.98±30.00 465.50±32.75 425.24±32.28治療組 50 584.7±67.55 527.22±41.38 447.70±54.25 392.16±28.90 t值 1.022 0.659 1.986 5.399 P值 0.309 0.512 0.050 ＜0.001

3 討論

乳腺癌是女性常見的一種惡性腫瘤，且發(fā)病率逐年上升[7]，研究顯示[8]，在沒有預(yù)防性給予止吐藥物的情況下，全麻誘導(dǎo)后的24 h內(nèi)，接受乳房切除術(shù)（伴有腋窩清掃）患者中有60%～80%的患者發(fā)生PONV。PONV易引起胃內(nèi)容物抽吸、創(chuàng)面裂開、心理應(yīng)激、恢復(fù)和出院時間延遲[9]，因此預(yù)防PONV也是備受關(guān)注的熱點。目前大部分治療PONV主要是通過阻斷PONV各種相關(guān)受體，不同階段的催吐途徑通過阻斷不同神經(jīng)受體。預(yù)防性應(yīng)用氟哌啶醇劑量大于2.5 mg時，產(chǎn)生難以消除的副作用，包括嗜睡、煩躁、不安、錐體外系癥狀[10]及延長QT綜合征[11]；雷莫司瓊、阿瑞匹坦價格昂貴，可導(dǎo)致肝酶異常、便秘、食欲不振等不良反應(yīng)；地塞米松則可導(dǎo)致食欲減退、青光眼、腎上腺皮質(zhì)功能亢進綜合征等。經(jīng)皮穴位電刺激內(nèi)關(guān)穴療法作為一種非藥理學(xué)技術(shù)，具有與止吐藥物相同的療效，然而有報道在麻醉誘導(dǎo)前或麻醉誘導(dǎo)后立即在P6穴位針刺20 min并沒有降低PONV的發(fā)生率[12]，這表明目前并沒有一種有效、無副作用的藥物和技術(shù)。

穴位敷貼是以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)的一種外治療法，在患者適當(dāng)?shù)碾蜓ㄉ线x擇合適的藥物或制劑進行敷貼，以達到治療和減輕痛苦、治療疾病的目的。穴位貼敷療法在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中稱經(jīng)皮給藥系統(tǒng)，研究發(fā)現(xiàn)對腧穴敷貼適當(dāng)?shù)乃幬锉绕渌课环筚N具有一定的放大效應(yīng)，并能增強機體對藥物的敏感性。因此，穴位敷貼能迅速在相應(yīng)部位產(chǎn)生較強的藥理效應(yīng)。神闕穴出自《外臺秘要》，在臍中部，穴下為角質(zhì)層薄，滲透性強，已有研究證實神闕敷貼對治療化療后惡心嘔吐具有確切療效[13]。足三里具有調(diào)理胃腸、健脾、降逆止嘔的作用，因此本試驗選擇雙側(cè)足三里穴和神闕穴作為敷貼點。

本課題采取中藥穴位貼敷法治療圍術(shù)期惡心嘔吐，使用的“一貼輕”是以張仲景《金匱要略》中經(jīng)方小半夏湯為基礎(chǔ)進行加減化裁研制而成，由黨參、半夏、生姜、黃芩、甘草按 6∶3∶3∶2∶1 的比例制成。方中半夏、生姜同為君藥，生姜、半夏兩者相使為用，增強止嘔之力。黨參為臣藥，起補益脾氣以復(fù)生降之職。黃芩為佐藥，泄熱開痞，與半夏相使為用，起辛開苦降、散結(jié)消痞的作用。

前期的研究結(jié)果顯示，“一貼輕”穴位貼敷對順鉑所致的大鼠惡心嘔吐具有防治作用，其機制為“一貼輕”能夠抑制回腸及延髓中P物質(zhì)及5-HT含量的表達[5-6]。在本研究中兩組患者術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物用量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明穴位敷貼不同的部位、不同藥膏對減輕患者疼痛方面作用還需進一步研究[14]。本研究結(jié)果顯示，治療組惡心程度NVAS評分在術(shù)后T2、T3時間段低于對照組；在T2、T3時間段，治療組PONV發(fā)生率低于對照組，說明術(shù)后24 h、48 h穴位敷貼“一貼輕”的治療組可降低PONV的發(fā)生率；可見通過術(shù)前連續(xù)3 d的預(yù)防及術(shù)后持續(xù)敷貼“一貼輕”，可以有效減輕乳腺癌患者術(shù)后惡心程度，并降低患者術(shù)后PONV的發(fā)生率。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)5-HT的含量極少，大部分存在于胃腸道的嗜鉻細胞、胃壁細胞、黏膜上皮細胞上。導(dǎo)致惡心嘔吐的因素（病人因素、手術(shù)因素、麻醉因素等）可刺激胃腸道5-HT分泌增多，與5-HT3受體結(jié)合，刺激迷走、內(nèi)臟等傳入神經(jīng)，產(chǎn)生信號傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)和化學(xué)感受區(qū)，導(dǎo)致嘔吐產(chǎn)生。本研究中術(shù)后第3天治療組血清5-HT水平低于對照組，表明連續(xù)敷貼“一貼輕”可有效降低患者手術(shù)2 d后血清5-HT的濃度。

綜上，術(shù)前預(yù)防性敷貼“一貼輕”與術(shù)后治療性敷貼“一貼輕”，可有效降低乳腺癌改良根治術(shù)患者術(shù)后惡心程度與PONV的發(fā)生率，這與血清5-HT有密切的關(guān)系。由于“一貼輕”價格便宜、使用方便等優(yōu)點有益于臨床推廣。