黃家瑤 徐子軍 沈嘉程 仲 鵬 李天宇 何詩(shī)卉 薄韻青

正常頸椎生理曲度是維持有效運(yùn)動(dòng)功能的重要因素，生理曲度異常是早期頸椎病癥狀之一[1]。影像診斷及測(cè)量作為頸椎生理曲度評(píng)估的主要依據(jù)，對(duì)于頸椎生理康復(fù)方法制定、評(píng)估具有重要指導(dǎo)意義。影像測(cè)量數(shù)據(jù)客觀，依據(jù)圖像測(cè)量方法多樣，然而，對(duì)于頸椎拍攝體位及攝片技師技術(shù)差異導(dǎo)致的頸椎生理曲度差異，相關(guān)研究報(bào)道較少，在我們前期預(yù)實(shí)驗(yàn)中也得到證實(shí)。患者自然位站姿時(shí)，人體各關(guān)節(jié)肌肉處于最佳姿勢(shì)[2]，所攝X線(xiàn)片最能準(zhǔn)確反映患者真實(shí)的頸椎生理曲度，治療及康復(fù)前后若均能按自然位站姿攝X線(xiàn)片，則可去除技師人為攝影技術(shù)的干擾，評(píng)估快速且價(jià)格低廉。本研究旨在研究自然位X線(xiàn)片及常規(guī)X線(xiàn)片對(duì)頸椎牽引及保健操康復(fù)治療后生理曲度評(píng)估的準(zhǔn)確性，確認(rèn)頸椎保守治療后生理曲度評(píng)估優(yōu)化方案。

方 法

1.臨床資料

選擇我院2017年3月到2019年4月間，經(jīng)臨床醫(yī)生確診為頸椎生理曲度異常，且均參與牽引和保健操康復(fù)治療的135例志愿者列為研究對(duì)象，其中男66例，女69例，平均41.5±10.1歲，治療前、后均行頸椎自然位和常規(guī)體位X線(xiàn)正側(cè)位檢查，頸椎外傷、疼痛劇烈不能配合牽引及做頸椎保健操者不納為本次研究對(duì)象。常規(guī)體位列為A組，自然體位列為B組。受檢者依據(jù)年齡分成三組，每組45例：青年組（年齡25～35歲），中青年組（35～45歲），中年組（45～55歲）。

2. 方法

2.1 常規(guī)側(cè)位攝影體位及方法：受檢者站立于攝影架前，右側(cè)靠近攝影架，雙肩盡量下垂，身體正中矢狀面平行于攝影架面板，頭稍后仰，頸部置于照射野中線(xiàn)，聽(tīng)鼻線(xiàn)平行于攝影面板，中心線(xiàn)經(jīng)甲狀軟骨側(cè)面垂直攝入攝影架，攝影距離110cm，設(shè)備型號(hào)為三星XGEO GC80。

2.2 頸椎自然位側(cè)位片攝影體位及方法（圖1）：受檢者站立于攝影架前，右側(cè)靠近攝影架，后背靠近拍攝輔助豎直板，要求患者的頭后部、背部、臀部、小腿、雙腳后跟均緊貼直立豎直板面，使受照者處于自然站立的中立體位，頸部置于照射野中線(xiàn)，中心線(xiàn)經(jīng)甲狀軟骨側(cè)面垂直攝入攝影架，攝影距離110cm，設(shè)備型號(hào)為三星XGEO GC80。

2.3 自然位康復(fù)及攝片輔助裝置：應(yīng)用一種頸椎自然位生理曲度恢復(fù)裝置進(jìn)行牽引康復(fù)，該裝置由上海萱林科技有限公司依據(jù)病人身高、體重，頸椎弦弧距等參數(shù)制作，材料為碳-聚酯纖維，密度50；牽引康復(fù)要求15分鐘/次，每天2次，并堅(jiān)持打卡做頸椎保健操，療程12個(gè)月以上；頸椎自然體位攝片輔助設(shè)備為一塊帶有刻度的倒“T”字厚豎值板，豎直部分參數(shù)為200cm（高）×100cm（寬）×15cm(厚)，前 后 部 分 為100cm(左 右 距)×80cm（前后距）×30cm（厚）?？祻?fù)裝置及自然位拍攝輔助設(shè)備已申請(qǐng)發(fā)明專(zhuān)利（申請(qǐng)專(zhuān)利號(hào)：ZL 201920952467.4）。

2.4 頸椎生理曲度改變測(cè)量指標(biāo)及方法

（1）測(cè)量方法1：采用Borden測(cè)量法即自樞椎齒突后上緣到C，椎體后下緣畫(huà)一直線(xiàn)為A線(xiàn)，沿頸椎各椎體后緣畫(huà)一連線(xiàn)為B線(xiàn)，在A、B線(xiàn)間最寬處的垂直橫交線(xiàn)為C線(xiàn)，C線(xiàn)的長(zhǎng)度為D值。通過(guò)觀測(cè)D值可以評(píng)價(jià)頸曲改變情況，D值正常范圍為(12±5)mm，D值＞17 mm則為頸曲變大；D值＜7 mm為曲度減小，D值若為負(fù)值則表明頸椎發(fā)生反曲。

（2）測(cè)量方法2：C2 ～C7Cobb角(四線(xiàn)法)。

3. 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

兩種測(cè)量頸椎生理曲度方法顯示牽引前后均有所改善的評(píng)價(jià)結(jié)果列為有效，分析比較A組及B組的有效率，采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用±s表示，比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；相關(guān)性檢驗(yàn)采用Pearson相關(guān)分析法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

治療前，常規(guī)體位及自然位X線(xiàn)側(cè)位片，C2 ～C7 Cobb角分別為-15.2°～49.8°（19.91°±12.9°）、-16.1°～38.3°（10.98°±6.6°），兩者比較P＜0.01；兩種體位C2 ～C7 角差值為0.9°～11.5°（8.93°±6.3°），兩種體位，C2 ～7 Cobb角度值呈正相關(guān)（r＝0.881，P＜0.01）。治療后，規(guī)體位及自然位X線(xiàn)側(cè)位片，C2 ～C7 Cobb角分別為-12.4°～46.4°（21.88°±13.6°）、-13.1 °～40.3 °（12.87 °±6.5 °），兩 者 比較P＜0.01；兩種體位，C2～C7 Cobb角差值為0.7°～6.1°（9.01°±6.1°），兩種體位，C2 ～C7 Cobb角度值呈正相關(guān)（r＝0.871，P＜0.01）。治療前，常規(guī)體位組測(cè)量的弦弧距為6.49 ± 3.81（表1），自然位組為6.26 ±3.13，治療后為7.39 ± 3.93和9.78 ± 3.56；自然位組對(duì)于頸椎生理曲度評(píng)估有效率為54.8%（表2），常規(guī)組為41.5%。青年組（年齡25～35歲）、中青年組（35～45歲）、中年組（45～55歲）牽引及保健操保守治療的有效性遞減，自然位組評(píng)價(jià)有效性更為確切（表3，表4，圖2）。

圖1 頸椎自然位側(cè)位，受檢者站立于攝影架前，右側(cè)靠近攝影架，后背靠近直立豎直板，要求患者的頭后部、背部、臀部、小腿、雙腳后跟均緊貼直立豎直板面，使受照者處于自然站立的中立體位，頸部置于照射野中線(xiàn)，中心線(xiàn)經(jīng)甲狀軟骨平面垂直攝入攝影架，攝影距離及設(shè)備同常規(guī)體位。圖2 女，37歲，頭暈，頸部肌肉酸痛。A.頸椎常規(guī)體位生理曲度反弓；B.常規(guī)體位，C2 ～C7 Cobb角為-11.5°；C.牽引及保健操保守治療12個(gè)月后，弦弧距為0.5，較之前的負(fù)值改善明顯。

表1 常規(guī)組（A）和自然位組（B）治療前后頸椎弧弦距測(cè)量比較

表2 常規(guī)組（A）和自然位組（B）治療前后檢出生理曲度療效有效率比較

表3 自然位組（B）對(duì)不同年齡段療效評(píng)價(jià)有效率比較

表4 常規(guī)組（A）對(duì)不同年齡段療效評(píng)價(jià)敏感度與特異度的比較

討 論

頸椎牽引聯(lián)合保健操，作為頸椎病保守治療常用方法，規(guī)范化的保守治療對(duì)于緩解頸椎疾病的癥狀療效確切，生理曲度的改變常作為療效評(píng)估的重要要素。脊柱生理彎曲是適應(yīng)人體直立行走的姿勢(shì)在長(zhǎng)期進(jìn)化過(guò)程中逐漸形成的[3]，頸曲異常是頸椎病早期診斷的一個(gè)重要指標(biāo)，頸椎病的有效治療要重視恢復(fù)頸椎正常生理曲度。趙文奎等[4]測(cè)量了中國(guó)正常成人頸椎，C2 ～C7 Cobb角度為22.4°±8.5°。Gore等[5]測(cè)量，C2 ～C7 Cobb角度為21.2°±14.6°存在差異。造成差異的原因除了人種、地域等因素外，投照體位的不一致亦是可能的原因之一。檢查技師的攝影技術(shù)水平及患者攝影體位均對(duì)于生理曲度值均為干擾因素。頸椎側(cè)位X線(xiàn)片常作為測(cè)量頸椎曲度的基本方法，也是臨床上評(píng)價(jià)頸椎功能和確定治療方案和評(píng)價(jià)療效的參考指數(shù)。過(guò)去，為了避免下頜骨支部與上部頸椎重疊，拍攝頸椎側(cè)位片時(shí)傳統(tǒng)的的方法是將下頜輕度前伸[6]，常常出現(xiàn)上半段頸椎（C2、C3、C4）成后仰狀態(tài)，下半段頸椎則不聯(lián)動(dòng)，影響了頸椎整體生理曲度的測(cè)量。另外，前伸下頜時(shí)，使部分K線(xiàn)（C2與C7椎管中點(diǎn)的直線(xiàn)連線(xiàn)）陰性（后縱韌帶骨化的范圍超過(guò)K 線(xiàn)）誤判為K線(xiàn)陽(yáng)性（后縱韌帶骨化的范圍未超過(guò)K線(xiàn)）[7]，導(dǎo)致本不適合進(jìn)行單純后路減壓椎管擴(kuò)大成形手術(shù)的患者選擇了此術(shù)式，可能造成減壓效果不佳。因此，在本實(shí)驗(yàn)中，為了增加測(cè)量和評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性，對(duì)于頸椎生理曲度的測(cè)定，除了應(yīng)用弦弧距測(cè)量外，另增加了，C2～C7Cobb角的測(cè)定。為去除攝影技師人為技術(shù)的干擾，均采用統(tǒng)一的自然體位，要求患者站立于攝影架前，右側(cè)靠近攝影架，后背靠近直立豎直板，要求患者的頭后部、背部、臀部、小腿、雙腳后跟均緊貼直立豎直板面，使外耳孔與鼻翼連線(xiàn)垂直于后背靠板，去除了攝影技師指導(dǎo)抬下頜的環(huán)節(jié)，去除了人為干擾因素。同時(shí)，自然位要求全脊柱聯(lián)動(dòng)靠緊豎直板，使頸椎整體的生理曲度更加真實(shí)。本研究結(jié)果顯示，與自然體位相比，常規(guī)體位組X線(xiàn)片測(cè)量的，C2～C7Cobb角治療后增加了3.29°± 3.62°，自然體位組增加了1.13± 4.05，雖然常規(guī)組較自然位組測(cè)量角度有增加，但是自然位組評(píng)價(jià)的有效率為54.8%，遠(yuǎn)大于常規(guī)組的41.5%，提示常規(guī)抬下頜體位可能造成頸椎曲度比實(shí)際增大，可能影響術(shù)式選擇、治療效果評(píng)價(jià)甚至并發(fā)癥的發(fā)生。青少年頸曲異常的影響因素主要是長(zhǎng)期姿勢(shì)異?；蚣毙該p傷引起的頸部肌肉力量失衡，破壞椎體穩(wěn)定性的動(dòng)力平衡[8]，因此主要表現(xiàn)為單純性頸椎曲度異常，可不伴有骨質(zhì)增生、椎間隙變窄、鈣化、椎間孔變形等改變，且頸曲的改善與癥狀、體征的消失呈明顯正相關(guān)[9]。中老年頸椎病的頸曲異常僅為其表現(xiàn)形式之一，頸曲異常加速頸椎退行性改變，可表現(xiàn)為椎體骨贅形成、相應(yīng)椎間隙變窄及鉤椎關(guān)節(jié)增生的新的頸椎生物力學(xué)平衡所取代[10]。本實(shí)驗(yàn)中研究發(fā)現(xiàn)，青年組（年齡25～35歲），中青年組（35～45歲），伴隨骨質(zhì)增生等綜合癥狀少，與劉文東等[11]等研究結(jié)果相吻合，牽引及保健操保守治療的有效性遞減也佐證了上述觀點(diǎn)，對(duì)于年輕頸椎病患者的生理曲度療效評(píng)估方法，準(zhǔn)確性很重要。

綜上所述，頸椎疾病患者拍攝頸椎側(cè)位X線(xiàn)片時(shí)應(yīng)選擇自然體位，測(cè)量及評(píng)估結(jié)果更加客觀準(zhǔn)確。本實(shí)驗(yàn)的不足：考慮本次研究?jī)H以體位的改變?yōu)榛A(chǔ)，因此并未加入多組類(lèi)型攝影設(shè)備的攝影數(shù)據(jù)，其次，對(duì)于生理曲度以外的療效評(píng)估并未展開(kāi)，自然體位對(duì)于頸椎椎間盤(pán)的評(píng)估研究有待進(jìn)一步深入。