李玉花 羅 昕 于克文 張廣霞 李 波劉 偉 孫新儒 曹金鳳 何 兵

鈣質(zhì)成分在頸部血管壁的沉積標(biāo)志著動脈硬化的進展，斑塊的破裂則會導(dǎo)致血栓的形成，而這些病理現(xiàn)象的發(fā)生取決于斑塊的成分，鈣化作為粥樣斑塊組成的一部分也一直是研究的熱點[1-2]。頸動脈的鈣化與缺血性腦部血管疾病是否有關(guān)，既往報道頗為多見，以往研究對象臨床表現(xiàn)多以調(diào)查表格的方式由患者及醫(yī)師填寫[3-4]，但尚未見到以全腦CT灌注(CT perfusion， CTP)圖像作為參照的研究。日常工作中常規(guī)CT及MRI對腦梗死易判定，但對一些腦梗死前期病變常出現(xiàn)假陰性的結(jié)果，既往研究中的表格式調(diào)查易導(dǎo)致此類患者的漏診及誤診。CTP可對腦梗死前期病變提供可靠的影像資料，減小了臨床問診及查體的主觀誤差。因此我們設(shè)計了此項研究，依托全腦灌注檢查資料，意圖探討頸動脈鈣化積分與缺血性腦血管疾病是否具有相關(guān)性。

方 法

1.臨床資料

收集2017年10月—2018年12月淄博市中心醫(yī)院擬診為缺血性腦病病例共148例，均行頭頸部血管造影CT（CTA）及全腦CTP一站式檢查且臨床資料齊全病例，排除慢性腎病、嚴重肝臟功能不全、頸動脈支架術(shù)后、鞍區(qū)腦動脈瘤術(shù)后患者，見表1。采集患者檢查同期血液標(biāo)本，在實驗室分別測定患者血糖、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白(LDL)，收集患者性別、年齡、病史、家族史、吸煙史及飲酒史等一般臨床資料數(shù)據(jù)。

2.影像資料

所有患者CTA檢查均應(yīng)用東芝320 掃描機、統(tǒng)一掃描條件。頭頸部CTA掃描參數(shù)設(shè)置如下：電流：AUTOMAS(50～600 mA)，管電壓 100kV，矩陣512×512，選擇自動觸發(fā)程序。檢測區(qū)域放置在降主動脈，局部 對比劑濃度達到120HU，自動觸發(fā)掃描。掃描范圍從主動脈弓達垂體窩上方1cm層面，用以評估頸部血管。對比劑注射方法：對比劑45ml，生理鹽水30ml，注射速度5ml/s。全腦CTP掃描參數(shù)：管電壓 80kV，管電流 100mA，注射7秒后開始掃描，間隔2秒采集一次，采集20次，范圍140mm。注射方法：對比劑40ml，生理鹽水30ml，注射速度5ml/s。

3.圖像后處理及頸動脈鈣化量化

灌注原始數(shù)據(jù)導(dǎo)入東芝工作站進行后處理，得到局部腦組織的灌注參數(shù)腦血流量（cerebral blood flow，CBF)、腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、達峰時間（time to peak，TTP）及平均通過時間（mean transit time，MTT）的偽彩圖，由3位主治醫(yī)師對CT灌注圖像進行測量及評估，有爭議的圖像經(jīng)三者討論后決定結(jié)果。將雙側(cè)額顳頂葉皮質(zhì)及淺層白質(zhì)腦組織灌注改變分為灌注正常組、灌注異常組，灌注異常組包括腦梗死、腦梗死前期Ⅰ期及Ⅱ期病變[4]見圖1～3，正常記為0分，梗死前期Ⅰ期記為1分，梗死前期Ⅱ期記為2分，腦梗死記為3分，混合發(fā)病的部位記錄為血高分期。用東芝工作站鈣化評分軟件對頸總動脈及頸內(nèi)動脈全程鈣化進行量化，取其平均值，鈣化病灶定義為連續(xù)達3個像素，且CT值＞130HU[5-6]，分為無鈣化組(CS=0)和鈣化組(CS＞0) 。

4.統(tǒng)計分析

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件。利用配對t檢驗，分析各臨床資料數(shù)據(jù)在CS＞0組與CS=0組有無統(tǒng)計學(xué)差異；利用Spearman 相關(guān)系數(shù)分析各臨床資料數(shù)據(jù)、頸動脈鈣化積分與所測腦灌注數(shù)據(jù)相關(guān)性。利用卡方檢驗，分析頸動脈鈣化組與非鈣化組對大腦皮質(zhì)與淺層白質(zhì)腦組織灌注陽性率的顯示有無差異，建立檢驗假設(shè)，H0：陽性率無差異，H1：陽性率有差異，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

1.頸動脈CS＞0組與CS=0組與各臨床資料數(shù)據(jù)t檢驗(表1)

頸 動 脈CS＞0組48例，頸 動 脈CS=0組100例。年齡、高血壓史、糖尿病史、高血脂史及吸煙史在頸動脈CS＞0組與CS=0組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P值均＜0.05。TC、LDL及血糖在頸動脈＞1組與頸動脈=0組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P值均＜0.05。

圖2 腦梗死前期II期。雙側(cè)枕葉DWI(-)，TTP略 延 長；右 側(cè) 枕 葉CBF、CBV略減少、MTT略延長。A.CTP檢查同天DWI；B.CTA原圖；C.TTP；D.CBF；E.CBV；F.MTT。

圖3 腦梗死期。左側(cè)額葉及扣帶回區(qū)DWI(+)，TTP延長，CBF及CBV均減少，MTT延長。A.CTP檢查同天DWI；B.CTA原圖；C.TTP；D.CBF；E.CBV；F.MTT。

表1 頸動脈壁鈣化組與非鈣化組與各臨床資料數(shù)據(jù)t檢驗

2.臨床資料數(shù)據(jù)、頸動脈鈣化積分與腦灌注數(shù)據(jù)Spearman相關(guān)分析(表2)

右側(cè)頸動脈鈣化積分（right carotid artery calcium score，RCACS）與右側(cè)額顳頂葉相關(guān)分析的P值均＜0.05，左側(cè)頸動脈鈣化積分（left carotid artery calcium score，LCACS）與左側(cè)額顳頂葉相關(guān)分析的P值均＜0.05，即頸動脈壁鈣化與相應(yīng)側(cè)別的大腦皮質(zhì)及淺層白質(zhì)的灌注表現(xiàn)具有顯著相關(guān)性。高血壓及吸煙史與各腦組織CTP表現(xiàn)具有一致相關(guān)性，P值均＜0.05。

3.頸動脈CS＞0組與CS=0組對各部腦組織灌注陽性率的比較(卡方檢驗)結(jié)果

將雙側(cè)頸動脈壁鈣化積分（鈣化組與非鈣化組）及相應(yīng)側(cè)別腦組織CTP（陽性組與非陽性組）共148×2例行卡方檢驗，χ2值為99.764，P值為0.000，據(jù)檢驗水準(zhǔn)α=0.05，拒絕H0假設(shè)，接受H1，認為頸動脈CS＞0組與CS=0組間腦葉灌注陽性率有統(tǒng)計學(xué)差異。

討 論

血管鈣化內(nèi)膜的鈣化多見于主動脈、頸動脈及冠狀動脈，血管鈣化導(dǎo)致血管彈性變差，斑塊破裂可導(dǎo)致血栓。X線平片、頸動脈超聲及CT都可以用來檢測頸動脈鈣化，MRI也可顯示血管鈣化。X線平片可在2%～5%普通人群中顯示頸動脈分叉處鈣化[7]。頸動脈超聲是常用的篩查手段，可以區(qū)分內(nèi)膜及中膜的鈣化。MRI的一些特殊序列可以實現(xiàn)鈣化的成像，也被用于頸動脈鈣化的研究。CT因為其簡單快捷，而且對鈣化的顯示明顯優(yōu)于前面3種檢查，因此被廣泛用于頸動脈鈣化的評估中[2-3]。國內(nèi)對冠狀動脈鈣化積分的研究已有頗多報道[8]，國外已經(jīng)報道過的研究證實用于冠狀動脈鈣化定量評估的Agatston score可以用作顱內(nèi)動脈的鈣化量化指標(biāo)[5-6]，本研究的鈣化量化方法即采用該法。

表2 臨床資料數(shù)據(jù)、頸動脈壁鈣化積分與腦灌注數(shù)據(jù)Spearman相關(guān)分析

缺血性腦病的臨床檢查方法有CT及MRI，MRI對于腦梗死病變的確定比較有優(yōu)勢，但MRI檢查結(jié)果為陰性的患者中尚有一部分可能存在腦梗死前期病變，而這些病變只有在灌注成像中會顯示[4]。既往研究[3]中對患者腦功能障礙資料的獲取一般是通過簡易智能量表或蒙特利爾認知評估表或者是后期的隨訪調(diào)查，資料的主觀性比較大。本研究的圖像資料均來自接受頭頸部CTA及全腦CTP一站式檢查病例，CTP圖像能較客觀地反映腦組織缺血狀況。

當(dāng)前的研究中發(fā)現(xiàn)一些臨床因素，如患者年齡以及患者有無高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙等病史，與頸動脈是否存在鈣化等是有極大相關(guān)性的。有研究發(fā)現(xiàn)，如果觀察對象有高血壓病史，則其頸動脈鈣化的發(fā)生概率也會增大[9-10]，而Tanaka等人[11]的研究認為血壓與頸動脈鈣化沒有相關(guān)性，不同的人種、年齡可能是導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)差異的原因。在本研究中性別在頸動脈鈣化組與非鈣化組之間無統(tǒng)計學(xué)差異，不同的成像方法是導(dǎo)致研究差異的原因。既往有研究[6]發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中與大腦中動脈鈣化的總評分呈極大相關(guān)性，關(guān)于顱外頸動脈的鈣化、動脈的管腔狹窄與腦缺血的關(guān)系已經(jīng)得到一些研究[12]的證實。當(dāng)前的研究中我們對頸總動脈以及頸內(nèi)動脈全程的鈣化進行了量化，其鈣化積分更能體現(xiàn)整個頸動脈系統(tǒng)的鈣化總量。有研究[13]發(fā)現(xiàn)頸動脈分叉處的斑塊是缺血性腦卒中比較重要的危險因素，故而我們認為僅針對顱內(nèi)動脈鈣化的有關(guān)評估是存在局限性的。對于頸動脈的鈣化與腦內(nèi)缺血性疾病是否具有相關(guān)性，各研究結(jié)果也是存在爭議的。部分研究[3，6，14]認為頸動脈鈣化積分可作為卒中的預(yù)測因素，也有研究[15]亦發(fā)現(xiàn)頸動脈鈣化積分與缺血性癥狀并無相關(guān)性。分析這些研究結(jié)果存在差異的可能原因：其一鈣化積分的評估方式不同；其二對腦缺血的評估手段有差異。我們用客觀的全腦CTP作為參照，從而減少了一些來自患者及實驗記錄者的主觀誤差。本研究中發(fā)現(xiàn)頸動脈鈣化組與非鈣化組間相應(yīng)腦灌注陽性率顯示的差異是有統(tǒng)計學(xué)意義的，各腦葉灌注與年齡及性別相關(guān)性不高，但與頸動脈鈣化呈顯著相關(guān)性。本研究未展示回歸分析的結(jié)果，因為就本組病例發(fā)現(xiàn)頸動脈鈣化相對于腦灌注異常的風(fēng)險因子OR值比較小，因此認為雖然頸動脈鈣化與缺血性腦疾病有顯著相關(guān)性，但尚不足以作為獨立預(yù)測因子。

本文僅對以頸內(nèi)動脈系供血為主的額顳頂葉皮質(zhì)及淺層白質(zhì)區(qū)域進行評估，因日常工作中我們發(fā)現(xiàn)對于深部腦白質(zhì)CTP表現(xiàn)的評估存在較大爭議，關(guān)于深部腦白質(zhì)CTP的相關(guān)表現(xiàn)我們將在后續(xù)的研究中進行。本研究所有患者資料為頭頸部CTA及全腦CTP一站式檢查獲得，不需要患者反復(fù)接受檢查，避免給其帶來不必要的經(jīng)濟負擔(dān)和輻射傷害。所有的圖像資料可以反復(fù)測量及評估，可操作性及可重復(fù)性強，研究成本低。

本研究發(fā)現(xiàn)頸動脈鈣化與相應(yīng)供血腦葉的缺血性病變存在相關(guān)性，對于常規(guī)CT檢查發(fā)現(xiàn)頸動脈壁存在鈣化的患者，需結(jié)合臨床癥狀與體征對腦部缺血性病變進行篩查，以期早期預(yù)防、干預(yù)，提高患者生存質(zhì)量。