周 蕾, 高占強

(1. 陜西省商洛市中心醫(yī)院 心血管內(nèi)科, 陜西 商洛, 726000;2. 陜西省延安市人民醫(yī)院 120急救站, 陜西 延安, 716000)

流行病學數(shù)據(jù)[1]顯示，歐美國家成年人心力衰竭(簡稱心衰)發(fā)病率為1%～2%, 且伴隨年齡增長呈現(xiàn)升高趨勢, 70歲以上人群的心衰發(fā)病率高達10%。中國成年人心衰發(fā)病率為0.9%, 且心衰呈“事件鏈式、階段性”發(fā)展特點，特別是在當前人口老齡化趨勢下，心血管病及其危險因素的流行必將造成心衰患者數(shù)量的增長[2]。心房顫動(簡稱房顫)為心衰患者的常見心律失常類型，臨床研究[3]證實，心衰和房顫的發(fā)生互為因果，相互促進后形成惡性循壞，導致心衰合并房顫患者病死率升高。因此，分析心衰合并房顫患者的相關(guān)危險因素，對預測慢性心衰患者房顫風險和提高心衰合并房顫診斷準確率具有重要意義[4]。考慮到靜脈血栓在心衰合并房顫患者病情發(fā)展與預后中的重要作用，本研究觀察了心衰合并房顫患者凝血指標、生化指標水平與靜脈血栓發(fā)生情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年8月—2019年10月收治的慢性心衰患者86例作為研究對象，按照是否合并房顫分為對照組(心衰組)和研究組(心衰合并房顫組)，每組43例。對照組男25例，女18例，年齡54～78歲，平均(67.53±4.12)歲，病程2～7年，平均(3.14±0.53)年，合并疾病為冠心病11例、風濕性瓣膜性心臟病16例、高血壓性心臟病26例; 研究組男24例，女19例，年齡57～79歲，平均(67.64±4.16)歲，病程2～6年，平均(3.22±0.56)年，合并疾病為冠心病13例、風濕性瓣膜性心臟病15例、高血壓性心臟病25例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。

納入標準: ① 符合中華醫(yī)學會心血管病分會制定的《中國心力衰竭診斷和治療指南》2014版中的相關(guān)診斷標準者; ② 年齡50～80歲; ③ 有多年慢性心衰病史者; ④ 患者及家屬均知情并同意參與本次研究。排除標準: ① 有遺傳性血栓病史者; ② 合并血小板功能性疾病、全身炎癥反應(yīng)綜合征、免疫缺陷的患者; ③ 肝、腎功能損傷患者; ④ 有6個月內(nèi)外科手術(shù)治療史者[5]。

1.2 方法

① 記錄2組患者性別、年齡、病程、基礎(chǔ)疾病等相關(guān)信息，取患者清晨空腹狀態(tài)下靜脈血5 mL, 離心處理后獲取上清液，采用ELX800全自動酶標分析器及7600-020全自動生物儀進行凝血指標[凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、D-二聚體]和生化指標[血細胞比容(Hct)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、腦鈉肽(BNP)]檢測。② 參照紐約心臟病協(xié)會(NYHA)制定的心功能分級標準評定2組患者的心功能分級: Ⅰ級，為心功能代償期，無明顯癥狀，體力活動不受限制; Ⅱ級，為一度心功能不全，體力活動稍微受限; Ⅲ級，為二度心功能不全，從事輕微體力活動可出現(xiàn)心衰癥狀，休息后可減輕，重度體力活動受限; Ⅳ級，為三度心功能不全，患者靜臥狀態(tài)下亦可發(fā)生心衰癥狀，體力活動完全受限[6]。③ PT、APTT水平采用凝固法檢測, BNP水平采用美國博適公司TriageBNP測試版并以免疫熒光法檢測, CRP采用放射免疫比濁法檢測。

1.3 觀察指標

比較2組患者心功能分級情況和凝血指標(PT、APTT、D-二聚體)、生化指標(Hct、CRP、BNP)水平，統(tǒng)計2組患者靜脈血栓(淺靜脈血栓、髂靜脈股靜脈血栓、下腔靜脈血栓)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 心功能分級情況比較

2組心功能Ⅱ級者比率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 研究組心功能Ⅲ級者比率低于對照組，心功能Ⅳ級者比率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組心功能分級情況比較[n(%)]

2.2 凝血指標水平比較

研究組患者PT、APTT、D-二聚體水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組PT、APTT、D-二聚體等凝血指標水平比較

2.3 生化指標水平比較

研究組Hct、CRP、BNP水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組Hct、CRP、BNP生化指標水平比較

2.4 靜脈血栓發(fā)生情況比較

研究組靜脈血栓發(fā)生率為34.88%, 高于對照組的16.28%, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表4。

表4 2組靜脈血栓發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

CRP是機體炎癥反應(yīng)程度的生物學標志物，可提示機體炎癥反應(yīng)嚴重程度，同時參與動脈粥樣硬化形成過程[7]。研究[8]顯示，靜脈血栓的發(fā)生與黏附分子啟動有直接關(guān)聯(lián)，而CRP介導的炎癥反應(yīng)可進一步增加黏附分子的釋放量，并通過激活補體途徑方式加重血管損傷，促進血栓的形成。BNP是心室功能的敏感性指標，廣泛分布于腦、脊髓、心、肺等組織，且在心臟中含量最高，可客觀反映心血管機能狀態(tài)[9]。臨床研究[10]表明, BNP可直接作用于血管內(nèi)游離鈣離子，且其對于血管的舒張作用并不依賴于內(nèi)皮細胞，對不同部位的動脈作用強度具有選擇性。鈣離子通道活性降低及數(shù)目減少后，心肌收縮耦聯(lián)過程障礙，導致心肌血管收縮性及順應(yīng)性進一步降低，是血栓形成的高危因素[11-12]。相關(guān)報道[13-14]稱, Hct是心衰合并房顫患者慢性房顫轉(zhuǎn)變的獨立危險因素，房顫引發(fā)心房內(nèi)容積及心肌細胞心納素分泌增加后，利鈉、利尿作用共同刺激液體向組織間隙轉(zhuǎn)移并使血液濃縮，誘發(fā)血栓形成。本研究結(jié)果顯示，研究組患者凝血指標PT、APTT、D-二聚體水平均顯著高于對照組，證實心衰合并房顫患者凝血指標異常后可引發(fā)血栓形成。

PT是指凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶并導致血漿凝固所需時間，是血漿凝血因子活性的重要監(jiān)測指標。APTT是內(nèi)源性凝血因子綜合活性的反映指標，被廣泛應(yīng)用于出血疾病的初篩及抗凝治療的實驗室監(jiān)測中[15]。臨床研究[16-17]表明，血流動力學異常、心肌損害及神經(jīng)內(nèi)分泌激活等共同構(gòu)成慢性心衰合并房顫的病理生理特點，而器質(zhì)性病變所伴隨的心臟結(jié)構(gòu)變化是心衰患者發(fā)生房顫的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，心衰、房顫單獨存在或合并發(fā)生時，機體凝血功能多處于血栓前狀態(tài)。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白纖溶酶降解后產(chǎn)物，其指標變化情況可反映凝血塊形成及溶解過程，是臨床用于高凝狀態(tài)及纖溶亢進檢測的重要分子標志物[18]。本研究中，研究組患者PT、APTT、D-二聚體水平顯著高于對照組，提示心衰合并房顫患者發(fā)病后機體處于血栓前狀態(tài)且伴有繼發(fā)性纖溶亢進，血流瘀滯風險高，由此導致血液凝固性升高，誘發(fā)靜脈血栓的可能性增大。本研究結(jié)果還顯示，研究組靜脈血栓發(fā)生率顯著高于對照組，從側(cè)面反映凝血指標及生化指標水平異常均是心衰合并房顫患者發(fā)生靜脈血栓的高危因素。

綜上所述，相較于心衰患者，心衰合并房顫患者的凝血指標、生化指標水平更高，靜脈血栓發(fā)生率也更高，臨床診治時應(yīng)充分重視對凝血指標、生化指標水平的監(jiān)測。