劉從會(huì)，王孟君，王仲奇，尹紅

(安康市中心醫(yī)院婦科，陜西 安康 725000)

盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)指多種因素?fù)p傷盆底支持結(jié)構(gòu)和盆腔臟器引起盆底組織血液灌注不足所致的肌肉萎縮。隨著年齡的增長(zhǎng)，盆底神經(jīng)支配減少，盆底肌肉出現(xiàn)失神經(jīng)退行性變[1-2]。PFD發(fā)生的原因眾多，包括盆腔手術(shù)、絕經(jīng)、便秘、肥胖等，此外，多次分娩、胎兒體重超標(biāo)、第二產(chǎn)程時(shí)間過(guò)長(zhǎng)及會(huì)陰裂傷等均可損傷盆底肌肉，誘發(fā)PFD[3-4]。PFD可以分為盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)、壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)、慢性盆腔疼痛和性功能障礙等，中老年女性的發(fā)病率約為50%，嚴(yán)重影響中老年女性的生活質(zhì)量[5]。PFD已逐漸成為全球關(guān)注的社會(huì)衛(wèi)生問(wèn)題，妊娠及分娩是產(chǎn)后PFD發(fā)生的獨(dú)立影響因素，若產(chǎn)后盆底功能未有效恢復(fù)，可導(dǎo)致POP和SUI等不良妊娠結(jié)局，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦恢復(fù)進(jìn)程及身心健康[6]。隨著人們生活水平以及對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，產(chǎn)后盆底康復(fù)訓(xùn)練受到越來(lái)越多女性的重視。研究證實(shí)，康復(fù)訓(xùn)練能夠減輕盆底肌肉群損傷，并可降低不良結(jié)局的發(fā)生率[7]。此外，雌激素水平下降可影響PFD的發(fā)生過(guò)程，導(dǎo)致陰道口塊狀物出現(xiàn)，加重機(jī)體激素代謝異常。雌三醇能夠通過(guò)改善陰道壁彈性及陰道局部抵抗力影響機(jī)體代謝功能[8]。本研究主要分析雌三醇聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)盆底功能障礙性疾病患者的臨床療效及Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維的影響和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年3月至2018年2月安康市中心醫(yī)院婦科收治的97例PFD患者為研究對(duì)象，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《女性盆底功能障礙性疾病診療進(jìn)展》的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[9]，按照治療方法不同將患者分為對(duì)照組(n=48)和研究組(n=49)，對(duì)照組患者年齡21～46歲，平均(27±3)歲；體質(zhì)指數(shù)21～27 kg/m2，平均(24.4±2.1) kg/m2；新生兒體重2 695～4 053 g，平均(3 473±501) g；分娩方式：陰道分娩20例，剖宮產(chǎn)28例。研究組患者年齡21～47歲，平均(27±3)歲；體質(zhì)指數(shù)21～27 kg/m2，平均(24.5±2.1) kg/m2；新生兒體重2 680～4 017 g，平均(3 465±513) g；分娩方式：陰道分娩22例，剖宮產(chǎn)27例。兩組患者各項(xiàng)基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得安康市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦均為初產(chǎn)、足月、頭位、單胎；②年齡21～47歲；③患者臨床資料完整，且臨床依從性高；④經(jīng)患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等重要臟器損傷；②合并糖尿病及肥胖的患者；③合并凝血功能障礙、傳染性疾病、自身免疫性疾病的患者。

1.3治療方法 所有患者入院后進(jìn)行常規(guī)體檢，詳細(xì)記錄患者的臨床癥狀，行常規(guī)陰道鏡檢查。對(duì)照組患者行康復(fù)訓(xùn)練，由專業(yè)的康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的盆底肌功能訓(xùn)練。首先，對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，告知其康復(fù)訓(xùn)練的積極作用，提高患者的依從性；其次，進(jìn)行詳盡的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，分別進(jìn)行肛門收緊和放松訓(xùn)練，患者保證平臥位，兩腿微曲，同時(shí)向兩側(cè)自然分開(kāi)，吸氣時(shí)收緊肛門5～10 s，呼吸過(guò)程中放松肛門，10 s后再進(jìn)行收縮，收緊肛門時(shí)，放松臀部、腹部及腿部肌肉，根據(jù)患者的身體狀況調(diào)整訓(xùn)練頻率及訓(xùn)練強(qiáng)度，合理調(diào)節(jié)盆底肌肉收縮強(qiáng)度及速率，每次肌肉收縮和放松時(shí)間控制在8～10 s，每次訓(xùn)練10 min，間隔5 min再重復(fù)上述康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，每日2次，4周為1個(gè)療程。產(chǎn)后6周，產(chǎn)婦在家自行進(jìn)行盆底肌康復(fù)訓(xùn)練，每日3次，每次 15～30 min。連續(xù)訓(xùn)練兩個(gè)療程。

研究組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用雌三醇軟膏(商品名：歐維婷，愛(ài)爾蘭歐加農(nóng)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20160203)進(jìn)行治療，通過(guò)陰道給藥，每次0.5 g，每日1次，連續(xù)用藥2周，隨后用量降為每次0.25 g，每日1次，連續(xù)用藥至治療結(jié)束，連續(xù)治療8周。

1.4觀察指標(biāo) 比較兩組患者的臨床療效；評(píng)估產(chǎn)后6個(gè)月兩組患者的Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力分級(jí)和POP程度；比較產(chǎn)后6周和產(chǎn)后6個(gè)月的陰道動(dòng)態(tài)壓力、盆底靜態(tài)張力及Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌電值、疲勞度；分析兩組患者治療期間用藥的安全性。

1.5評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治愈：盆底肌力5級(jí)，或主觀感覺(jué)無(wú)漏尿，客觀查體無(wú)SUI；好轉(zhuǎn)：盆底肌力提高至少兩級(jí)，或主觀感覺(jué)漏尿好轉(zhuǎn)；無(wú)效：盆底肌力提高≤1級(jí)，或主觀感覺(jué)漏尿無(wú)好轉(zhuǎn)現(xiàn)象[10]。臨床總有效率=(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

采用手法檢測(cè)盆底肌力，并應(yīng)用盆底肌力牛津分級(jí)系統(tǒng)將盆底肌力分為6個(gè)等級(jí)，0級(jí)：手指未感覺(jué)到陰道肌肉收縮；Ⅰ級(jí)：手指感受到陰道肌肉顫動(dòng)；Ⅱ級(jí)：手指感受到陰道肌肉不完全收縮，持續(xù)時(shí)間2 s，且重復(fù)2次；Ⅲ級(jí)：手指感受到陰道肌肉完全收縮，持續(xù)時(shí)間3 s，且重復(fù)3次，輕微對(duì)抗；Ⅳ級(jí)：手指感受到陰道肌肉完全收縮，持續(xù)時(shí)間4 s，且重復(fù)4次；Ⅴ級(jí)；手指感受到陰道肌肉完全收縮，持續(xù)時(shí)間5 s，且重復(fù)5次，持續(xù)對(duì)抗[11]。正常的判斷指標(biāo)為盆底肌力不低于Ⅲ級(jí)。

采用POP定量分度法評(píng)估POP程度，0度：無(wú)POP；Ⅰ度：POP最低點(diǎn)距離處女膜上方≥1 cm；Ⅱ度：POP最低點(diǎn)距離處女膜<1 cm；Ⅲ度：POP最低點(diǎn)距離處女膜下方≥1 cm；Ⅳ度：POP最低點(diǎn)與陰道等長(zhǎng)，或出現(xiàn)生殖器外翻[12]。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 研究組總有效率高于對(duì)照組[91.84%(45/49)比77.08%(37/48)](χ2=4.037，P=0.045)，研究組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(u=2.214，P=0.027)，見(jiàn)表1。

表1 兩組PFD患者臨床療效比較 (例)

2.2兩組產(chǎn)后6個(gè)月盆底肌力分級(jí)和POP程度比較 研究組產(chǎn)后6個(gè)月Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力分級(jí)及POP分度均顯著優(yōu)于對(duì)照組(u=2.571，P=0.010；u=2.780，P=0.005；u=2.643，P=0.008)，見(jiàn)表2。

表2 兩組PFD患者產(chǎn)后6個(gè)月盆底肌力分級(jí)和POP程度比較 (例)

2.3兩組不同時(shí)點(diǎn)間陰道動(dòng)態(tài)壓力及盆底靜態(tài)張力比較 產(chǎn)后6周和產(chǎn)后6個(gè)月陰道動(dòng)態(tài)壓力、盆底靜態(tài)張力的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不考慮測(cè)量時(shí)間，兩組間陰道動(dòng)態(tài)壓力、盆底靜態(tài)張力的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，陰道動(dòng)態(tài)壓力、盆底靜態(tài)張力的時(shí)點(diǎn)間與組間存在交互作用(P<0.05)，兩組陰道動(dòng)態(tài)壓力、盆底靜態(tài)張力的提高幅度不同；與對(duì)照組相比，研究組產(chǎn)后6個(gè)月陰道動(dòng)態(tài)壓力、盆底靜態(tài)張力的提高幅度較大。見(jiàn)表3。

表3 兩組PFD患者不同時(shí)點(diǎn)間陰道動(dòng)態(tài)壓力及盆底靜態(tài)張力比較

2.4兩組不同時(shí)點(diǎn)間Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌電值及疲勞度比較 產(chǎn)后6周和產(chǎn)后6個(gè)月Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌電值及疲勞度的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不考慮測(cè)量時(shí)間，兩組Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌電值及疲勞度的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌電值及疲勞度的組間與時(shí)點(diǎn)間存在交互作用(P<0.05)，兩組產(chǎn)后6個(gè)月Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌電值及疲勞度的變化幅度不同；與產(chǎn)后6周相比，兩組患者產(chǎn)后6個(gè)月Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌電值明顯升高，而疲勞值均顯著下降。見(jiàn)表4。

2.5兩組治療期間安全性分析 研究組患者產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)盆底功能障礙、SUI及性功能障礙的總發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=4.521，P=0.034)，見(jiàn)表5。

3 討 論

妊娠期孕婦體內(nèi)激素水平變化使盆底肌纖維膠原代謝過(guò)程異常，影響盆底支持結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致盆底韌帶松弛和盆腔器官下移，影響產(chǎn)后盆底肌功能。妊娠晚期腹壓不斷升高，人體腹部正常的生理彎曲度改變，腹腔內(nèi)壓力和盆腔臟器重力以及子宮重量不斷增加，持續(xù)壓力作用均可引起盆底肌肉的不斷松弛，容易誘發(fā)孕晚期漏尿及盆腔臟器脫垂。妊娠期子宮體積不斷增大，導(dǎo)致腹直肌分離，若產(chǎn)后腹直肌分離未能及時(shí)恢復(fù)，可導(dǎo)致腹部屈肌收縮力下降，腹部肌肉松弛，從而影響盆腔功能恢復(fù)[2]。SUI和POP嚴(yán)重影響患者的身心健康，造成患者身心及家庭經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)，因此尋找積極有效的PFD的治療方案具有重要臨床意義[13-14]。妊娠及分娩對(duì)盆底組織的損傷作用是可逆的，早期進(jìn)行積極盆底訓(xùn)練可以修復(fù)損傷的神經(jīng)肌肉，改善不良結(jié)局，預(yù)防PFD發(fā)生，提高產(chǎn)婦產(chǎn)后的生活質(zhì)量[15-16]。

雌三醇是一種天然雌激素，機(jī)體內(nèi)雌二醇通過(guò)代謝過(guò)程產(chǎn)生雌三醇，主要存在于尿液中，雌三醇的活性是雌二醇的6倍，其作用較雌二醇弱，選擇性作用于陰道和子宮頸管，并不作用于子宮實(shí)體及子宮內(nèi)膜[17]。雌三醇全身作用相對(duì)較弱，通過(guò)陰道給藥可有效避免肝臟的首過(guò)效應(yīng)，通過(guò)局部發(fā)揮作用，與同等劑量口服給藥相比，陰道給藥的藥物血漿濃度僅為10%，對(duì)子宮及乳腺等組織的增殖過(guò)程無(wú)明顯促進(jìn)作用，安全性高[18]。

盆底肌肉康復(fù)訓(xùn)練主要鍛煉肛提肌，最初由美國(guó)婦科醫(yī)師提出[19]。產(chǎn)后有意識(shí)地對(duì)盆底組織進(jìn)行自主性收縮可以增加盆底肌肉力量，加速盆底張力恢復(fù)，刺激盆底神經(jīng)，從而恢復(fù)和維持盆底器官的功能性和形態(tài)完整性[2]。循證研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，盆底肌肉訓(xùn)練能夠有效防治產(chǎn)后PFD的發(fā)生[20]。馮明月等[18]的研究顯示，與淡出電刺激生物反饋治療相比，雌三醇軟膏陰道局部給藥聯(lián)合電刺激生物反饋治療圍絕經(jīng)期SUI的有效率較高。本研究中，研究組臨床總有效率明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明雌三醇軟膏聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療PFD的臨床療效更顯著。

表4 兩組PFD患者不同時(shí)點(diǎn)間Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌電值及疲勞度的比較

表5 兩組PFD患者治療期間的安全性分析[例(%)]

盆底肌肉不僅能夠支持、承托多個(gè)盆腔器官穩(wěn)定在正常解剖位置，還參與維持陰道緊縮度、控制大小便及增加性快感等多種生理活動(dòng)。盆底肌肉分為Ⅰ類慢性收縮肌纖維和Ⅱ類快收縮肌纖維，Ⅰ類慢性收縮肌纖維為盆腹腔支持系統(tǒng)，關(guān)系臟器支持作用，收縮時(shí)間長(zhǎng)，不容易疲勞；Ⅱ類快收縮肌纖維為盆腹腔運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，在腹壓增加時(shí)尿道關(guān)閉過(guò)程中發(fā)揮作用，收縮時(shí)間短，容易疲勞[13,21-22]。黃潤(rùn)強(qiáng)等[23]研究顯示，盆底康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合電刺激生物反饋組總肌電值、Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維肌電值、Ⅱ類肌纖維疲勞度均優(yōu)于單純盆底康復(fù)訓(xùn)練組(P<0.05)。本研究中，研究組產(chǎn)后6個(gè)月Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力分級(jí)及POP分度均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，兩組產(chǎn)后6個(gè)月Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌電值和疲勞度均明顯高于產(chǎn)后6周(P<0.05)，研究組產(chǎn)后6個(gè)月Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌電值和疲勞度改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，提示兩種治療方案均可有效恢復(fù)PFD患者盆底肌力和盆底肌功能，減輕盆腔負(fù)重和盆腔壓力，降低盆底肌疲勞值，但聯(lián)合治療的療效更明顯。腹腔壓力和盆腔臟器對(duì)盆底的壓力與陰道動(dòng)態(tài)壓力處于一種動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，當(dāng)妊娠、分娩、盆底肌功能減退、陰道壁組織生物力學(xué)性質(zhì)下降時(shí)，盆底肌收縮力減弱，導(dǎo)致陰道動(dòng)態(tài)壓力下降，繼而引起盆底功能障礙。本研究中，兩組產(chǎn)后6個(gè)月陰道動(dòng)態(tài)壓力及盆底靜態(tài)張力均明顯高于產(chǎn)后6周，且研究組產(chǎn)后6個(gè)月陰道動(dòng)態(tài)壓力及盆底靜態(tài)張力均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明聯(lián)合治療方案和康復(fù)訓(xùn)練能夠提高患者尿失禁的控制力，其中聯(lián)合治療方案效果明顯。

盆底康復(fù)訓(xùn)練主要以收緊和放松肛門為主，堅(jiān)持訓(xùn)練能夠有效刺激和恢復(fù)盆底肌肉群，減輕盆底肌肉群的損傷，避免多種不良結(jié)局的發(fā)生，盆底肌肉康復(fù)訓(xùn)練能夠增加PFD患者Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維電壓，改善盆底肌肉張力[13,24]。雌三醇的作用主要有：①改變陰道分泌物pH值，使其呈酸性，改善陰道微生態(tài)環(huán)境平衡，從而影響結(jié)締組織的代謝及功能，提高陰道黏膜厚度、陰道壁彈性以及陰道局部抵抗力[25]；②上調(diào)陰道成熟細(xì)胞指數(shù)，加快陰道細(xì)胞合成及分泌糖原的速度，促進(jìn)泌尿生殖道上皮增生及表層角化，提高黏膜下靜脈叢血液供應(yīng)，促進(jìn)血管新生，加速損傷陰道上皮組織的愈合[26]；③降低血管的通透性和脆性，提高血管的黏附性，縮短出血時(shí)間[5]；④雌激素與相應(yīng)受體結(jié)合有助于結(jié)締組織中膠原蛋白的合成，穩(wěn)定成纖維細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)，促進(jìn)細(xì)胞的正常增殖和分裂過(guò)程[27]。沈建軍和謝可[11]的研究顯示，盆底功能康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合低頻脈沖反饋電刺激組的盆底功能障礙、性功能障礙、尿失禁等發(fā)生率明顯低于盆底功能康復(fù)訓(xùn)練組，但具體原因尚未明確，需要進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，雌三醇聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能夠有效改善PFD患者Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維電生理指標(biāo)，恢復(fù)患者的盆底功能，提高尿失禁的控制力，對(duì)預(yù)防產(chǎn)后盆底功能障礙、SUI及性功能障礙具有重要作用。