陳躍秦 劉忠國 林建春

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬廈門市第三醫(yī)院骨科，福建廈門 361100

頸椎病在臨床領(lǐng)域中十分常見，是指頸椎椎間盤組織退行性改變、繼發(fā)病理改變累及其周圍組織結(jié)構(gòu)（脊髓、神經(jīng)根、交感神經(jīng)、椎動脈等），出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀、體征[1]。根據(jù)受累結(jié)構(gòu)及組織不同，頸椎病可分為脊髓型頸椎病、神經(jīng)根型頸椎病、交感型頸椎病、椎動脈型頸椎病、食管型頸椎病、頸型頸椎病等，如同時存在兩種以上類型，稱為混合型頸椎病[2]；在頸椎病各種類型中，神經(jīng)根型頸椎病的發(fā)病率最高，達60%～70%。臨床上絕大部分神經(jīng)根型頸椎病可通過頸部制動、休息、牽引、止痛及神經(jīng)營養(yǎng)藥物等保守治療獲得良好效果，部分患者經(jīng)過正規(guī)保守治療3個月以上無效，或臨床癥狀嚴重、出現(xiàn)肌力下降，嚴重影響患者日常生活和工作，應(yīng)盡早手術(shù)治療[3]。對于致壓因素來源于椎管前方的頸椎病患者，經(jīng)前路減壓固定融合手術(shù)治療通過切除退變椎間盤、增生骨贅，增加椎間隙高度，間接增大椎間孔面積，可實現(xiàn)神經(jīng)根管間接減壓。有學(xué)者指出通過鉤椎關(guān)節(jié)切除直接減壓可以獲得較好的臨床效果[4]。本研究選取我院2016年8月～2018年8月確診為神經(jīng)根型頸椎病和伴有神經(jīng)根癥狀的混合型頸椎病患者55例，根據(jù)治療方式的不同分為兩組，對兩組患者的臨床療效進行評估分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年8月～2018年8月我院收治確診為神經(jīng)根型頸椎病和伴有神經(jīng)根癥狀的混合型頸椎病患者55例。根據(jù)治療方式的不同分為兩組，術(shù)中應(yīng)用超聲骨刀切除鉤椎關(guān)節(jié)為A組，術(shù)中應(yīng)用傳統(tǒng)工具行神經(jīng)根管減壓為B組。A組30例患者，其中年齡35～69歲，病程5～29個月，行頸椎體次全切除植骨融合術(shù)（ACCF）10例，行頸椎間盤切除植骨融合術(shù)（ACDF）20例。B組25例患者，其中年齡34～68歲，病程6～33個月，行ACCF手術(shù)12例，ACDF手術(shù)13例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入及排除標準

納入標準：所有患者均有嚴重的神經(jīng)根型癥狀，表現(xiàn)為嚴重的頸項部疼痛、受壓神經(jīng)根支配區(qū)域感覺異常或肌力下降，經(jīng)正規(guī)保守治療3個月以上無效或臨床癥狀嚴重影響日常生活和工作[5]；臂叢牽拉試驗或（和）椎間孔擠壓試驗陽性；影像學(xué)檢查提示相應(yīng)神經(jīng)根受壓，相應(yīng)節(jié)段鉤椎關(guān)節(jié)退變、骨質(zhì)增生。排除標準：頸椎外傷；3節(jié)段及以上椎間盤組織退變并引起相應(yīng)臨床癥狀患者；影像學(xué)檢查提示多節(jié)段脊髓前后受壓患者。

1.3 手術(shù)方式

（1）所有患者術(shù)前常規(guī)行頸椎正側(cè)位片、頸椎動力位片、頸椎三維CT、頸椎MRI檢查，術(shù)前一周開始推拉訓(xùn)練，吸煙患者至少于術(shù)前一周戒煙；術(shù)前一晚予西樂葆400mg口服[6]。

（2）麻醉方式選用氣管插管全麻，患者仰臥位，肩部墊枕，于右側(cè)頸椎責(zé)任間隙水平作橫切口，切開皮膚、皮下及頸闊肌。止血后分別向上、下游離頸闊肌皮瓣，分離組織[7]。在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣縱行切開頸前筋膜，找到血管鞘并予以保護，銳性分離結(jié)合鈍性分離至椎前筋膜，牽拉氣管到對側(cè)，在椎間隙插定位針，透視確定手術(shù)椎間隙[8]。安置手術(shù)顯微鏡（Leica M525 OH4 手術(shù)顯微鏡），切除退變責(zé)任椎間盤，切除范圍為兩側(cè)頸長肌之間，再以刮匙切除殘余間盤及軟骨組織，超聲骨刀（水木天蓬XD860A）切除椎體后骨刺，行ACCF手術(shù)者應(yīng)用超聲骨刀切除椎體開窗減壓，后方充分減壓、暴露出后縱韌帶，兩側(cè)達鉤椎關(guān)節(jié)，切除后縱韌帶，硬脊膜膨起。

（3）A組患者手術(shù)措施如下：將一神經(jīng)剝離子垂直放置于鉤椎關(guān)節(jié)外側(cè)、緊貼骨面，以保護椎動脈，超聲骨刀切除增生的鉤椎關(guān)節(jié)，徹底減壓至神經(jīng)根硬脊膜膨起，適度撐開椎間隙，撐開器撐開椎間隙，置入頸椎椎間融合裝置，手術(shù)切口常規(guī)留置引流管。以超聲骨刀切除增生的鉤椎關(guān)節(jié)，徹底減壓至神經(jīng)根硬脊膜膨起。適度撐開椎間隙，置入頸椎椎間融合裝置，手術(shù)切口常規(guī)留置負壓引流裝置[9]。

表1 兩組患者一般情況比較（）

表1 兩組患者一般情況比較（）

組別 n 性別 年齡（歲） 病程（個月） 術(shù)前JOA評分（分）男女A組 30 18 12 50.9±9.8 12.2±6.7 8.7±1.9 B組 25 13 12 51.0±9.6 13.0±8.0 8.9±1.4 χ2/t 0.451 0.168 0.454 0.596 P 0.551 0.970 0.688 0.664

（4）B組患者手術(shù)措施如下：使用槍式椎板咬骨鉗、刮匙去除鉤椎關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)骨贅、行神經(jīng)根管潛行減壓。用帶鉤的神經(jīng)剝離子探查兩側(cè)神經(jīng)根管的狹窄程度，如帶鉤的剝離子不能通過神經(jīng)根管，則用磨鉆及咬骨鉗切除一側(cè)或兩側(cè)部分鉤突，擴大神經(jīng)根管。用神經(jīng)剝離子分離后縱韌帶與硬脊膜，切除后縱韌帶。在切除鉤突的過程中，盡量減少切除范圍，只需切除部分鉤突，解除神經(jīng)根壓迫即可，避免向外盲目切除鉤突導(dǎo)致椎動脈損傷[10]。適度撐開椎間隙，置入頸椎椎間融合裝置，手術(shù)切口常規(guī)留置負壓引流裝置。

兩組患者術(shù)后均予以常規(guī)頸托保護、預(yù)防感染、止痛、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等對癥處理，術(shù)后48h內(nèi)拔除切口引流管，術(shù)后3d行頸椎正側(cè)位片檢查、術(shù)后3個月復(fù)查頸椎動力位片、頸椎MRI及CT[11]。

1.4 觀察指標及評價標準

采用日本骨科協(xié)會評估治療（Japanese orthopedic association，JOA）分數(shù)[12]，對患者術(shù)前、術(shù)后3d、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月及術(shù)后12個月的神經(jīng)功能進行評估，JOA總評分最高為17分，最低0分。分數(shù)越低表明功能障礙越明顯；計算JOA評分改善率：JOA改善率=（術(shù)后JOA評分-術(shù)前JOA評分）/（17-術(shù)前JOA評分）×100%。記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。兩組患者計量資料比較采用t檢驗，多組間比較采用F檢驗，兩組計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

A組手術(shù)時間及術(shù)中出血量均小于B組，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較（）

表2 兩組患者手術(shù)情況比較（）

組別 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL）ACDF術(shù) ACCF術(shù) ACDF術(shù) ACCF術(shù)A組 121.2±4.7 135.9±5.6 30.2±8.2 136.9±9.7 B組 125.0±6.0 140.1±5.0 35.2±7.8 142.2±15.2 t 1.932 1.827 1.751 0.986 P 0.063 0.083 0.090 0.336

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后JOA評分比較（，分）

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后JOA評分比較（，分）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后3d 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月 F P A組 30 8.7±1.9 12.9±1.1 14.0±1.3 15.3±0.7 16.1±0.4 9.981 0.000 B組 25 8.9±1.4 11.9±1.4 13.2±1.3 14.7±0.7 15.7±0.7 7.028 0.000 t 0.436 2.857 2.549 3.055 2.377 P 0.664 0.006 0.014 0.004 0.021

表4 兩組患者JOA改善率比較（，%）

表4 兩組患者JOA改善率比較（，%）

組別 n 術(shù)后3d 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月 F P A組 30 48.6±13.8 61.6±18.4 77.7±12.7 87.8±6.3 29.872 0.000 B組 25 36.7±14.0 52.4±12.7 71.6±7.9 83.4±9.2 15.372 0.000 t 3.164 2.112 2.073 2.049 P 0.003 0.039 0.043 0.045

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后JOA評分比較

兩組患者術(shù)后3d、3個月、6個月、12個月的JOA評分均高于術(shù)前，且A組術(shù)后JOA評分均高于B組同期，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.3 兩組患者JOA改善率比較

A組患者術(shù)后 3d、3個月、6個月、12個月的JOA評分改善率均高于B組同期，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）,見表 4。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況

兩組手術(shù)患者均未出現(xiàn)椎動脈損傷、神經(jīng)根及硬脊膜損傷、術(shù)后腦脊液漏情況。A組患者術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難1例，術(shù)后3個月癥狀自行緩解。

3 討論

3.1 手術(shù)顯微鏡在頸前路手術(shù)中應(yīng)用

傳統(tǒng)頸前入路椎間盤減壓固定融合手術(shù)治療，手術(shù)空間狹小，為獲得良好的手術(shù)視野，術(shù)者需佩戴頭戴式手術(shù)放大鏡、低頭并根據(jù)手術(shù)部位調(diào)整頸部姿勢，長時間手術(shù)易造成術(shù)者頸部疲勞，同時手術(shù)助手由于受到手術(shù)視野限制往往無法獲得良好的手術(shù)視野，增加了手術(shù)風(fēng)險[13]。我院使用的手術(shù)顯微鏡（Leica M525 OH4手術(shù)顯微鏡）具有三個手術(shù)目鏡，且自帶光源，能同時為術(shù)者及兩位手術(shù)助手提供同樣清晰、放大的三維手術(shù)視野，有利于提高術(shù)者與手術(shù)助手的配合度，提高手術(shù)的精細程度，更徹底的去除微小致壓物，更好地進行微小出血點的止血，避免了對神經(jīng)組織誤損傷，提高了手術(shù)安全性。對于減少術(shù)后硬脊膜外血腫發(fā)生也有著積極意義。術(shù)中通過手術(shù)顯微鏡調(diào)整手術(shù)視野及方向，手術(shù)中術(shù)者無需為獲得良好的手術(shù)視野改變頸部姿勢、術(shù)者及助手可始終保持頸椎中立位進行手術(shù)操作、減少術(shù)者疲勞。

3.2 頸椎手術(shù)中使用超聲骨刀的安全性

在傳統(tǒng)手術(shù)中，使用槍式椎板咬骨鉗或刮匙進行潛行減壓，需將槍式椎板咬骨鉗或刮匙置入脊髓或神經(jīng)根與致壓物間，存在一定脊髓及神經(jīng)根損傷的風(fēng)險。應(yīng)用高速磨鉆切骨時一旦損傷神經(jīng)根、硬脊膜時，因高速磨鉆的卷刮易造成硬脊膜撕裂及神經(jīng)根嚴重損傷。且應(yīng)用傳統(tǒng)工具行頸椎前路手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線較長，對術(shù)者手術(shù)技巧要求較高[14]。超聲骨刀作為一種新型切骨工具，其工作原理為將電能轉(zhuǎn)換為機械能，其工作頻率為22.5～40kHz。在超聲刀聲強作用下，骨組織產(chǎn)生機械振動并超過其彈性極限，從而達到切割效果。因超聲刀作用于軟組織產(chǎn)生的機械振動低于其彈性極限，軟組織可通過彈性振動來吸收碰觸超聲刀頭時產(chǎn)生的振動能量，從而避免損傷[15]。超聲骨刀配備有不同類型的刀頭，我院在臨床實踐中所采用的方法是使用超聲骨刀切除頸椎后緣骨贅時以片狀刀頭直接沿椎體長軸自終板斜形并逐層切割至椎體后緣，進一步切除椎體后緣骨贅；或用匙狀刀頭由淺入深刮除骨贅。在治療過程中不必追求一次性全切骨贅，而是盡量避免突破骨性組織后刀頭對軟組織的慣性物理作用，降低術(shù)中脊髓及硬脊膜損傷風(fēng)險[16]。

3.3 鉤椎關(guān)節(jié)切除的安全性

鉤椎關(guān)節(jié)退變其形成的骨贅可以影響到椎間孔孔徑、頸椎管管徑及椎動脈橫突孔孔徑，造成臨床上各種類型頸椎病癥狀。臨床上通過手術(shù)切除退變的鉤椎關(guān)節(jié)，可以擴大椎間孔前后徑、去除神經(jīng)根及脊髓前方的致壓物，從而達到直接減壓的效果。手術(shù)的難點在于切除鉤椎關(guān)節(jié)時前外方有椎動脈，后外方有頸脊神經(jīng)根，后內(nèi)側(cè)為脊髓，稍許失手即可造成嚴重后果。在本組30例切除鉤椎關(guān)節(jié)患者手術(shù)過程中，未出現(xiàn)椎動脈損傷、脊神經(jīng)根、脊髓損傷等并發(fā)癥。結(jié)合以往臨床經(jīng)驗，本研究提示在切除鉤椎關(guān)節(jié)時將一神經(jīng)剝離子垂直放置于鉤椎關(guān)節(jié)外側(cè)、緊貼骨面，可以更好地保護椎動脈，再以超聲骨刀片狀刀水平方向由前向后切除鉤椎關(guān)節(jié)，如遇減壓不充分時可改用超聲骨刀勺狀刀頭由后向前、由淺入深刮除增生鉤椎關(guān)節(jié)直至徹底減壓、神經(jīng)根硬脊膜膨起（圖1）。實施此類手術(shù)時我院一般于雜交手術(shù)室進行，手術(shù)室配備的西門子造影機具有快速三維CT成像功能，該檢查具有掃描時間短、成像清晰、多平面重建等優(yōu)點，術(shù)中可實時確認神經(jīng)根管擴大及減壓情況（圖2），保證手術(shù)效果。

綜上所述，顯微鏡輔助下應(yīng)用超聲骨刀行鉤椎關(guān)節(jié)切除減壓鉤椎關(guān)節(jié)切除減壓在神經(jīng)根型頸椎病及伴有神經(jīng)根癥狀的混合型頸椎病手術(shù)治療中是有效、安全的方法。但本研究僅納入55例患者，樣本數(shù)量較少，末次隨訪時間較短，僅為12個月，結(jié)果驗證有待于更大量樣本、多中心、更長隨訪時間及前瞻性的研究。

圖1 術(shù)中神經(jīng)根徹底減壓、硬脊膜膨起

圖2 術(shù)中影像學(xué)檢查確認神經(jīng)根及脊髓減壓范圍充分