賴湘 張文波 葉敏 梁明禮 劉曉平 張光宇 葉俊華

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)病率為0.2%～7.9%［1］，居腦血管病發(fā)病的前三位，破裂后病殘率和病死率較高，是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因［2-3］。引起顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的病因有多種，包括家族遺傳性、基因多態(tài)性等先天性因素，以及動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、外傷、感染等獲得性因素，好發(fā)于中老年人群［4］。近年來(lái)，隨著顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉技術(shù)日臻成熟和介入栓塞技術(shù)飛速發(fā)展，破裂后病死率明顯下降，但病殘率仍處于較高水平，尤其是術(shù)后并發(fā)急性缺血性卒中是預(yù)后不良的主要原因，發(fā)生率為20%～40%［5］。本研究對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后并發(fā)急性缺血性卒中的危險(xiǎn)因素進(jìn)行回顧分析，以期對(duì)可控性因素采取針對(duì)性預(yù)防措施，改善患者預(yù)后。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

1.納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）頭部CT 顯示為蛛網(wǎng)膜下腔出血，并經(jīng)CTA 和（或）DSA 證實(shí)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂所致。（2）于發(fā)病1 周內(nèi)施行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，同時(shí)輔助腦室外引流術(shù)（腦積水者）或去骨瓣減壓術(shù)（合并顱內(nèi)血腫或明顯腦腫脹者）。（3）術(shù)后CT 和（或）MRI 提示新發(fā)梗死灶。（4）凡存在以下情況者均非本研究觀察對(duì)象：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤合并動(dòng)-靜脈畸形者；行動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)或合并顱內(nèi)血腫需急診行開(kāi)顱手術(shù)者；近1 個(gè)月內(nèi)曾發(fā)生腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血；既往有腦出血、缺血性卒中或顱腦創(chuàng)傷病史。

2.一般資料 選擇2013 年1 月至2018 年1 月在廣東省梅州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血患者共計(jì)267 例，男性103 例，女性164 例；年齡41 ～77 歲，平均（57.69 ±12.16）歲；病程2 ～7 h，平均（4.29±0.84）h。

二、研究方法

1.資料采集 （1）詳細(xì)記錄患者性別、年齡、病程、合并高血壓、吸煙，實(shí)驗(yàn)室測(cè)定血糖（空腹血糖≤6.90 mmol/L、餐后2 h 血糖≤7.80 mmol/L）。（2）Hunt-Hess 分級(jí)：0 級(jí)，未破裂動(dòng)脈瘤；Ⅰ級(jí)，臨床表現(xiàn)有輕微頭痛或無(wú)癥狀；Ⅱ級(jí)，中至重度頭痛，腦神經(jīng)麻痹、腦膜刺激征陽(yáng)性；Ⅲ級(jí)，意識(shí)模糊、嗜睡，伴輕度局灶性神經(jīng)功能缺損體征；Ⅳ級(jí)，昏迷，自主神經(jīng)功能紊亂或早期去大腦強(qiáng)直，中至重度偏癱；Ⅴ級(jí)，瀕死狀態(tài)，深度昏迷，去大腦強(qiáng)直。（3）影像學(xué)檢查：CT 和CTA 明確動(dòng)脈瘤大小、破裂部位，是否發(fā)生腦室出血、急性腦積水或顱內(nèi)血腫等并發(fā)癥。

2.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù) （1）手術(shù)器械：Yasargil型動(dòng)脈瘤夾購(gòu)自德國(guó)Aesculap 公司，型號(hào)包括微型（724，726）、彎 型（742，744）、槍 型（748）、直 型（740）、跨血管型（644）和薄刃型（682）。（2）手術(shù)方法：患者仰臥位，氣管插管全身麻醉，頭后仰10°～15°、偏向健側(cè)30°，以顴弓為最高點(diǎn)，采用改良翼點(diǎn)入路開(kāi)顱，顯露額骨顴突，顯微鏡下順序切開(kāi)側(cè)裂池、頸內(nèi)動(dòng)脈池和視交叉池，根據(jù)夾閉需要顯露對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和視神經(jīng)，從側(cè)方達(dá)到動(dòng)脈瘤，便于分離和保全動(dòng)脈瘤后面的穿動(dòng)脈，謹(jǐn)慎分離周?chē)ＤX組織和蛛網(wǎng)膜，直視下夾閉后交通動(dòng)脈瘤，進(jìn)一步分離同側(cè)大腦前動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈，直視下夾閉前交通動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。對(duì)于合并腦積水者行腦室外引流術(shù)，于動(dòng)脈瘤夾閉成功后，清除腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫和蛛網(wǎng)膜下腔積血，然后以質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.3%罌粟堿溶液沖洗蛛網(wǎng)膜下腔，留置腦室外引流管，縫合硬腦膜、回納骨瓣，依次縫合皮下各層組織及頭皮。而合并顱內(nèi)血腫或腦腫脹明顯的患者須行去骨瓣減壓術(shù)，自顴弓上耳屏前1 cm 處至前額部發(fā)際下做“T”形切口，顯露顱骨額顳頂區(qū)，根據(jù)CT等影像學(xué)檢查結(jié)果鉆孔5 或6 個(gè)，形成游離骨瓣，骨窗面積約12 cm×15 cm，位置為可充分處理出血來(lái)源；懸吊硬腦膜，清除腦內(nèi)血腫及損傷的失活腦組織后，減張縫合硬腦膜，去除骨瓣后縫合切口，術(shù)后3 個(gè)月，根據(jù)患者需求和恢復(fù)情況再行顱骨修補(bǔ)術(shù)。（3）急性缺血性卒中確診標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)后若出現(xiàn)不同程度神經(jīng)功能缺損癥狀，諸如偏癱、失語(yǔ)、認(rèn)知功能障礙、意識(shí)障礙加重甚至昏迷等，同時(shí)CT、MRI或DSA 證實(shí)存在新發(fā)梗死灶，即可診斷為急性缺血性卒中。

3.統(tǒng)計(jì)分析方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)構(gòu)成比（%）或率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。術(shù)后并發(fā)急性缺血性卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素的篩查采用單因素和多因素后退法Logistic 回歸分析（α入=0.05，α出=0.10）。以P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

根據(jù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后是否并發(fā)急性缺血性卒中將患者分為缺血性卒中組（62 例）和對(duì)照組（205 例），兩組一般資料比較，缺血性卒中組合并高血壓（P=0.023）、入院時(shí)血糖升高（P=0.000）、術(shù)前Hunt-Hess 分級(jí)≥Ⅲ級(jí)（P=0.000）、合并腦室出血（P=0.004）和急性腦積水（P=0.000）比例均高于對(duì)照組，其余各項(xiàng)指標(biāo)組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05，表1）。

單因素Logistic 回歸分析顯示，合并高血壓（P=0.023）、入院時(shí)血糖升高（P=0.000）、術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)≥Ⅲ級(jí)（P=0.000）、合并腦室出血（P=0.004）和急性腦積水（P=0.000）是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后并發(fā)急性缺血性卒中的危險(xiǎn)因素（表2，3）。將上述因素納入多因素Logistic 回歸方程，結(jié)果顯示：合并高血壓（OR=1.695，95%CI：1.247 ～2.631；P=0.006）、入院時(shí)血糖升高（OR=4.206，95%CI：2.771 ～6.284；P= 0.000）、術(shù) 前Hunt-Hess 分 級(jí)≥Ⅲ級(jí)（OR=1.443，95%CI：1.205 ～1.872；P=0.017）、合并腦室出血（OR=1.947，95%CI：1.465 ～2.973；P=0.001）和急性 腦 積 水（OR= 3.221，95%CI：2.218 ～4.960；P=0.000）是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后并發(fā)急性缺血性卒中的危險(xiǎn)因素（表4）。

表1 缺血性卒中組與對(duì)照組患者一般資料的比較Table 1. Comparison of clinical data between ischemic stroke group and control group

討 論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血為臨床常見(jiàn)的出血性卒中，是神經(jīng)外科急危重癥［6］，動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)是經(jīng)典的治療方法，可及時(shí)止血并預(yù)防再出血［7］。近年來(lái)，隨著顯微外科夾閉技術(shù)和介入栓塞技術(shù)日臻成熟，手術(shù)成功率極高，患者生存率高達(dá)98%［8］，但術(shù)后并發(fā)急性缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)亦較高，是導(dǎo)致患者病殘和病死的主要原因之一［9-10］。本研究納入的267 例顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者均接受動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，其中62 例術(shù)后并發(fā)急性缺血性卒中，發(fā)生率約為23.22%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符［11］。筆者檢索近年文獻(xiàn)，鮮有針對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后并發(fā)急性缺血性卒中危險(xiǎn)因素的相關(guān)研究，鑒于此，我們對(duì)267 例顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，并篩查術(shù)后并發(fā)急性缺血性卒中的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后并發(fā)急性缺血性卒中主要與患者自身因素和術(shù)中處理因素有關(guān)。夾閉術(shù)操作的關(guān)鍵技術(shù)是在夾閉動(dòng)脈瘤頸的同時(shí)保持載瘤動(dòng)脈通暢，如果手術(shù)操作干擾了腦血流動(dòng)力學(xué)或載瘤動(dòng)脈夾閉不當(dāng)，甚至術(shù)中或術(shù)后彈簧圈脫落等均可造成術(shù)后腦血管痙攣，誘發(fā)急性缺血性卒中，梗死灶主要位于載瘤動(dòng)脈供血區(qū)［12］，因此，術(shù)中和術(shù)后預(yù)防腦血管痙攣的發(fā)生至關(guān)重要［13-16］。我們的臨床經(jīng)驗(yàn)是，術(shù)中盡量清除腦池和蛛網(wǎng)膜下腔積血，釋放血性腦脊液，并以3%罌粟堿溶液反復(fù)沖洗腦池、蛛網(wǎng)膜下腔和手術(shù)區(qū)域，再以罌粟堿棉片濕敷載瘤動(dòng)脈，減輕和預(yù)防腦血管痙攣；術(shù)后采用尼莫地平持續(xù)靜脈滴注常規(guī)降壓，同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，防止電解質(zhì)紊亂，降低醫(yī)原性缺血性卒中的發(fā)生率。在本研究中，缺血性卒中組患者術(shù)前Hunt-Hess 分級(jí)≥Ⅲ級(jí)比例高于對(duì)照組；經(jīng)Logistic 回歸分析，術(shù)前Hunt-Hess 分級(jí)≥Ⅲ級(jí)是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后并發(fā)急性缺血性卒中的危險(xiǎn)因素（OR=1.443，95%CI：1.205 ～1.872；P=0.017）。夾閉術(shù)后并發(fā)急性缺血性卒中與蛛網(wǎng)膜下腔出血量有關(guān)，術(shù)前腦出血越嚴(yán)重、Hunt-Hess 分級(jí)越高、對(duì)腦缺血代償能力越差，越易發(fā)生腦血管痙攣，導(dǎo)致遲發(fā)性缺血性卒中；同時(shí)，腦出血分解釋放的代謝產(chǎn)物亦可對(duì)腦血管造成刺激，增高顱內(nèi)壓，加重腦水腫、腦腫脹和腦血管痙攣，導(dǎo)致缺血性 卒 中［17-18］。Frch 等［19］認(rèn)為，入 院時(shí)Hunt-Hess 分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)的患者，術(shù)后并發(fā)急性缺血性卒中的概率明顯高于Ⅰ～Ⅲ級(jí)者，建議Hunt-Hess分級(jí)Ⅴ級(jí)者以血管內(nèi)治療為宜。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者術(shù)后易并發(fā)急性腦積水，本研究有59 例患者術(shù)后并發(fā)急性腦積水，發(fā)生率約為22.10%，其中缺血性卒中組所占比例高于對(duì)照組［43.55%（27/62）對(duì)15.61%（32/205）］；Logistic 回歸分析顯示，合并急性腦積水是夾閉術(shù)后并發(fā)急性缺血性卒中的危險(xiǎn)因素（OR= 3.221，95%CI：2.218 ～4.960；P=0.000）。急性腦積水可使顱內(nèi)壓急劇增高，導(dǎo)致腦灌注減少，van Asch 等［20］發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后并發(fā)的急性腦積水可使腦室周?chē)踪|(zhì)和深部灰質(zhì)血流量減少，并延長(zhǎng)平均通過(guò)時(shí)間（MTT）和達(dá)峰時(shí)間（TTP）。因此，術(shù)后早期行腦室外引流或腰椎穿刺治療以清除蛛網(wǎng)膜下腔出血，有助于改善腦積水帶來(lái)的不良預(yù)后；而合并腦室出血引起局部腦血流減少，腦組織灌注降低，使腦組織發(fā)生不可逆性損害，由于組織細(xì)胞失代償，炎癥反應(yīng)則成為顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后并發(fā)急性缺血性卒中的主要原因。

表2 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后并發(fā)急性缺血性卒中危險(xiǎn)因素的變量賦值表Table 2. Variable assignment of risk factors for acute ischemic stroke after intracranial aneurysm clipping

表3 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后并發(fā)急性缺血性卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素的單因素Logistic 回歸分析Table 3. Univariate Logistic regression analysis of acute ischemic stroke after intracranial aneurysm clipping

表4 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后并發(fā)急性缺血性卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素的多因素后退法Logistic 回歸分析Table 4.Multivariate backward Logistic regression analysis of ischemic stroke after intracranial aneurysm clipping

本研究結(jié)果還顯示，缺血性卒中組合并高血壓和入院時(shí)血糖升高比例亦高于對(duì)照組；進(jìn)一步Logistic 回歸分析，合并高血壓（OR=1.695，95%CI：1.247 ～2.631；P= 0.006）和入院時(shí)血糖升高（OR=4.206，95%CI：2.771 ～6.284；P=0.000）均是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后并發(fā)急性缺血性卒中的危險(xiǎn)因素。但其作用機(jī)制目前尚未闡明，推測(cè)可能與以下原因有關(guān)：（1）高血壓患者腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)（AC）能力或側(cè)支代償能力不良。（2）高血壓患者大多存在動(dòng)脈粥樣硬化性血管病變，對(duì)缺血耐受程度較差。（3）入院時(shí)血糖升高的患者無(wú)氧酵解產(chǎn)物高于正常水平，大量乳酸堆積所導(dǎo)致的乳酸中毒可使患者發(fā)生腦低灌注的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者入院時(shí)應(yīng)快速完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，然后積極采取對(duì)癥性降壓、降糖治療，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，從而降低術(shù)后并發(fā)急性缺血性卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，合并高血壓、入院時(shí)血糖升高、術(shù)前Hunt-Hess 分級(jí)≥Ⅲ級(jí)、合并腦室出血和急性腦積水的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者，夾閉術(shù)后極易并發(fā)急性缺血性卒中，應(yīng)針對(duì)性加以預(yù)防。由于本研究為一項(xiàng)回顧性臨床試驗(yàn)，所采集的臨床數(shù)據(jù)難以達(dá)到同質(zhì)性和完整性，加之試驗(yàn)設(shè)計(jì)不盡完善，導(dǎo)致結(jié)果存在一定偏倚，有待研究設(shè)計(jì)更為合理、樣本量更大的前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)加以驗(yàn)證。