趙偉華，高 俊，卞胡偉，仇胥斌

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常州醫(yī)院 骨科，江蘇 常州 213001;2.蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院 骨科，江蘇 常州 213003)

頸椎病以脊髓型及神經(jīng)根型最為常見[1]。自20世紀(jì)60年代國(guó)外學(xué)者首次報(bào)道使用頸椎前路椎間盤切除椎間植骨融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion,ACDF)治療頸椎病以來，ACDF一直被公認(rèn)為是頸椎前路手術(shù)的經(jīng)典術(shù)式[2-3]。自體髂骨移植曾被用作椎間支撐與融合的材料，但由于其自身供區(qū)的并發(fā)癥及術(shù)后易松動(dòng)不愈合等，現(xiàn)已很少使用。目前應(yīng)用最多的是椎間融合器聯(lián)合鈦板內(nèi)固定系統(tǒng)。盡管內(nèi)固定系統(tǒng)前方鈦板的支撐能夠維持頸椎的穩(wěn)定性，提高椎間融合率，矯正頸椎生理曲度，但在雙節(jié)段以及多節(jié)段頸椎病當(dāng)中，其弊端也十分明顯，如螺釘松動(dòng)、軟組織剝離過多、壓迫食管以及術(shù)后異物感等。為了減少以上頸椎并發(fā)癥的發(fā)生，目前新型的頸椎前路零切跡椎間融合器(ROI-C)越來越多地應(yīng)用于脊髓型頸椎病中[4-5]。有關(guān)ROI-C治療脊髓型頸椎病的療效分析及其與傳統(tǒng)鈦板聯(lián)合融合器的比較研究目前較少，因此本研究對(duì)相關(guān)臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，旨在探討ROI-C在治療脊髓型頸椎病中的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月～2018年12月在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常州醫(yī)院骨科因脊髓型頸椎病行頸椎前路手術(shù)患者共56例，其中使用ROI-C 27例，男12例，女15例，平均年齡(54.3±8.9)歲；使用傳統(tǒng)鈦板聯(lián)合椎間融合器患者29例，男13例，女16例，平均年齡(55.1±9.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①脊髓型頸椎病癥狀明顯，且正規(guī)保守治療3個(gè)月無明顯緩解；②相關(guān)影像學(xué)檢查資料齊全，頸椎MRI上可見明顯的椎間盤突出壓迫脊髓。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并冠心病、糖尿病等慢性疾病；②既往有頸椎手術(shù)史或合并強(qiáng)直性脊柱炎等。

1.2 手術(shù)過程 ROI-C組：取頸前路右側(cè)橫切口，分離皮膚、軟組織與肌肉層至病變節(jié)段椎間隙，置入定位螺釘后用C臂機(jī)定位，確定手術(shù)節(jié)段。使用Caspar椎體撐開器置入于病變節(jié)段上下椎體。適當(dāng)撐開后，槍鉗與磨鉆交替磨除椎體前后緣的骨贅、椎間盤，打開后縱韌帶，徹底減壓。后用刮匙徹底刮除上下緣軟骨終板，適當(dāng)撐開椎體后緣后，植入合適大小的ROI-C融合器(LDR，法國(guó))。傳統(tǒng)鈦板聯(lián)合融合器組(以下簡(jiǎn)稱鈦板組)：暴露、減壓等步驟同上，椎間隙置入適當(dāng)大小的椎體融合器(強(qiáng)生公司，美國(guó))，頸椎前方用鈦板螺釘固定。

1.3 臨床療效及影像學(xué)評(píng)估 對(duì)所有納入研究患者在術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪進(jìn)行臨床療效評(píng)分及影像學(xué)參數(shù)測(cè)量評(píng)估[6]。采用日本骨科學(xué)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)(Japanese orthopaedic association scores，JOA)評(píng)分、頸椎功能障礙指數(shù)(neck disability index,NDI)評(píng)分及視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)對(duì)患者臨床療效與預(yù)后進(jìn)行評(píng)分。測(cè)量椎間隙高度及頸椎生理曲度(Cobb角)，對(duì)患者術(shù)前術(shù)后的影像學(xué)資料進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)Bazaz等[7]評(píng)估頸椎術(shù)后頸部異物感的指標(biāo)對(duì)兩組患者的術(shù)后異物感發(fā)生率進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 納入本研究的所有患者在末次隨訪時(shí)均獲得骨性融合，且內(nèi)植物均未出現(xiàn)明顯松動(dòng)或斷裂移位。術(shù)后隨訪時(shí)間為12～30個(gè)月，平均(20.1±4.3)月。兩組性別及年齡構(gòu)成差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ROI-C組及鈦板組中手術(shù)節(jié)段分布如下：C3～C5分別為5、4例，C4～C6分別為13、15例，C5～C7分別為9、10例，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ROI-C組手術(shù)時(shí)間(117.2±14.4)min及出血量(50.9±12.5)mL均低于鈦板組的(141.9±19.2)min和(77.6±18.3)mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者的一般情況、手術(shù)時(shí)間及出血量比較

2.2 臨床療效分析 兩組患者與術(shù)前相比均有明顯改善。末次隨訪時(shí)，兩組JOA評(píng)分相比術(shù)前均有提高，ROI-C組由術(shù)前的10.1±1.9提高至末次隨訪的14.7±1.7(P<0.05)，鈦板組由10.3±2.0提高至14.6±1.8(P<0.05)。兩組末次隨訪NDI評(píng)分與術(shù)前相比均有下降，ROI-C組由35.1±2.9降低至13.5±2.5(P<0.05)，鈦板組由34.9±2.8降低至13.7±2.6(P<0.05)。VAS評(píng)分兩組較術(shù)前均有改善，ROI-C組由4.3±0.5降低至1.8±0.4(P<0.05)，鈦板組由4.4±0.6降低至1.8±0.2(P<0.05)。兩組在術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)間點(diǎn)的JOA評(píng)分、NDI評(píng)分及VAS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后各相關(guān)指標(biāo)比較(JOA、NDI、VAS評(píng)分以及椎間高度、生理曲度)

2.3 影像學(xué)評(píng)估 ROI-C組及鈦板組術(shù)后椎間隙高度及頸椎生理曲度與術(shù)前相比均有改善。ROI-C組椎間隙高度由術(shù)前的(31.4±6.5)mm提高至末次隨訪的(37.9±6.8)mm(P<0.05)；鈦板組由(31.8±7.1)mm提高至(38.2±7.2)mm(P<0.05)。ROI-C組頸椎生理曲度由(11.3±4.8)°提高至(18.1±5.9)°(P<0.05)；鈦板組由(11.6±5.3)°提高至(17.8±5.7)°(P<0.05)。兩組在術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)間點(diǎn)的椎間高度及生理曲度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

2.4 術(shù)后異物感比較 4例患者在行ROI-C固定融合術(shù)術(shù)后1個(gè)月主訴頸部異物感，經(jīng)過脫水消腫等對(duì)癥處理后術(shù)后3個(gè)月時(shí)僅有1例患者仍有異物感，末次隨訪時(shí)無異物感。鈦板組中術(shù)后1個(gè)月有13例患者主訴頸部異物感，經(jīng)過對(duì)癥處理后術(shù)后3個(gè)月有8人次存在異物感，末次隨訪時(shí)仍有3人異物感無明顯緩解。兩組術(shù)后異物感發(fā)生率存在差異，ROI-C組較鈦板組術(shù)后頸部異物感的發(fā)生率減少。詳見表3。

表3 兩組患者術(shù)后頸部異物感發(fā)生情況[n(%)]

3 討論

目前治療頸椎病最常見的術(shù)式仍然是ACDF?；颊叩呐R床預(yù)后取決于對(duì)脊髓以及神經(jīng)根的充分徹底減壓，融合節(jié)段的穩(wěn)定性以及術(shù)后并發(fā)癥的防治[8-9]。目前常使用的是前方鈦板聯(lián)合椎間融合器內(nèi)固定系統(tǒng)，然而由于前方鈦板的植入刺激前方的食管，因此造成許多患者術(shù)后新發(fā)頸部異物感。同時(shí)由于鈦板內(nèi)固定系統(tǒng)操作步驟相對(duì)較多，因此術(shù)后并發(fā)癥難以避免[7]。近年來，針對(duì)傳統(tǒng)的鈦板內(nèi)固定劣勢(shì)，一種新型的頸椎前路零切跡椎間融合器ROI-C正越來越多地在頸椎病中得到應(yīng)用[10]。在本研究當(dāng)中，我們發(fā)現(xiàn):與傳統(tǒng)鈦板聯(lián)合融合器相比,ROI-C在雙節(jié)段脊髓型頸椎病治療中可取得滿意的預(yù)后效果的同時(shí)減少了手術(shù)時(shí)間、出血量及頸部異物感等并發(fā)癥的發(fā)生。

既往研究表明，ACDF術(shù)后頸部異物感的發(fā)生率為2%～67%[7,11]。絕大多數(shù)患者異物感發(fā)生于術(shù)后3個(gè)月之內(nèi)，其中大多能夠通過對(duì)癥治療緩解。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，仍有12.5%～35.1%的患者在術(shù)后3個(gè)月后癥狀仍然無緩解[12]。Lee等[11]的研究顯示：越短越薄的鈦板能夠減少頸椎前路手術(shù)異物感的發(fā)生率。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為外植入物鈦板壓迫刺激前方的食管導(dǎo)致頸椎術(shù)后異物感。ROI-C內(nèi)固定系統(tǒng)將內(nèi)固定完全植入椎間隙與上下椎體中，避免了前方鈦板的植入與軟組織肌肉過多剝離，因此能減少術(shù)后異物感的發(fā)生率。

本研究發(fā)現(xiàn)，ROI-C與傳統(tǒng)鈦板聯(lián)合融合器在改善脊髓型頸椎病患者術(shù)后臨床預(yù)后評(píng)分及影像學(xué)指標(biāo)上差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與傳統(tǒng)鈦板聯(lián)合融合器相比，ROI-C能夠降低手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量。同時(shí)，ROI-C能夠避免前方鈦板的植入，減少頸椎前方軟組織的剝離，從而減少了術(shù)后頸部異物感的發(fā)生。ROI-C手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，組織剝離少，并發(fā)癥發(fā)生率低，有望替代傳統(tǒng)鈦板聯(lián)合融合器內(nèi)固定系統(tǒng)。