河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院 焦作市第二人民醫(yī)院（454000）牛曉仙 薛淑恒 劉建

胎兒先天性心臟畸形屬于常見出生缺陷，為導(dǎo)致胎兒、嬰幼兒死亡的重要原因[1]。經(jīng)腹超聲是胎兒先天性心臟畸形診斷的常用方法，孕中期22～28周為檢查最佳時間，聲束經(jīng)胎兒前胸壁進(jìn)入胎體，利于獲得較為清晰的超聲圖像，各切面顯示清晰，但經(jīng)腹超聲在孕早期胎兒先天性心臟畸形診斷中難度較大[2]。近年來經(jīng)陰道超聲技術(shù)發(fā)展快速，探頭頻率高且接近胎兒心臟，利于早期明確診斷胎兒先天性心臟畸形[3]。鑒于此，本研究將分析經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲診斷胎兒先天性心臟畸形的臨床價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月～2018年12月于我院檢查的385例存在胎兒先天性心臟畸形高危因素孕婦，年齡21～42歲，平均年齡（29.85±2.16）歲；孕周11～17周，平均孕周（14.46±1.20）周。獲醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在高危妊娠病史者；②染色體檢查異常者；③胎兒父母存在先天性心臟病病史或家族史；④雙胎妊娠者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①未簽署知情同意書者；②孕期＜11周或＞17周者。

1.3 方法 入選孕婦均接受彩色多普勒超聲診斷儀（IU22型，飛利浦公司提供）檢查，首先實施經(jīng)腹超聲檢查，選取凸陣探頭，頻率3.5～7.0MHz，先系統(tǒng)測量孕婦心血管參數(shù)等，完成常規(guī)產(chǎn)科檢查，隨后對胎兒心臟四腔橫切面及大動脈短軸切面、肺動脈弓切面、主動脈弓切面、心臟三血管切面、心室流出道切面等進(jìn)行檢查，對心內(nèi)血流參數(shù)、瓣膜反流進(jìn)行分析。完成經(jīng)腹超聲檢查后行經(jīng)陰道超聲檢查，選取陰道探頭，頻率5.0～7.5MHz，探頭深度＜8cm，選取胎兒保護(hù)裝置，于胎兒胸部橫切顯示四腔心切面，并對兩側(cè)心室流出道切面、心臟大血管切面進(jìn)行觀察，收集相關(guān)超聲參數(shù)，超聲檢查參數(shù)通過PACS系統(tǒng)進(jìn)行處理。

1.4 評價指標(biāo) 觀察經(jīng)腹、經(jīng)陰道超聲單項及聯(lián)合診斷結(jié)果，以病理及隨訪結(jié)果（動態(tài)追蹤妊娠結(jié)局，記錄引產(chǎn)者相關(guān)尸檢結(jié)果，針對繼續(xù)分娩者，隨訪觀察胎兒分娩后心臟B超檢查結(jié)果）作為金標(biāo)準(zhǔn)，計算經(jīng)腹、經(jīng)陰道超聲單項及聯(lián)合診斷敏感度、特異度及準(zhǔn)確率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

附表 經(jīng)腹、經(jīng)陰道超聲單項及聯(lián)合診斷檢出率[n(%)]

2 結(jié)果

2.1 病理及隨訪結(jié)果 經(jīng)病理及隨訪結(jié)果證實385例存在胎兒先天性心臟畸形高危因素孕婦中胎兒先天性心臟畸形37例，發(fā)生率為9.61%（37/385），其中單心房合并血管畸形、心室間隔缺損、室間隔缺損合并血管畸形、右室雙出口、法洛四聯(lián)癥、左心發(fā)育不良、完全性心內(nèi)膜墊缺損、大動脈轉(zhuǎn)位、大血管畸形分別為9例、7例、4例、3例、2例、3例、2例、3例、4例。

2.2 經(jīng)腹、經(jīng)陰道超聲單項及聯(lián)合診斷檢出率 經(jīng)腹+經(jīng)陰道超聲檢查檢出率高于經(jīng)腹超聲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.554，P=0.013）；經(jīng)腹+經(jīng)陰道超聲、經(jīng)陰道超聲檢查檢出率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.632，P=0.089）。見附表。

2.3 經(jīng)腹、經(jīng)陰道超聲單項及聯(lián)合診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確率 經(jīng)腹+經(jīng)陰道超聲診斷敏感度（97.30%）、準(zhǔn)確率（99.74%）高于經(jīng)腹超聲的78.38%、97.92%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.554、4.047，P=0.013、0.019）；經(jīng)腹+經(jīng)陰道超聲診斷敏感度、準(zhǔn)確率高于經(jīng)陰道超聲的86.49%、98.70%，但兩者對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.632、1.512，P=0.089、0.101）。

3 討論

胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常是胎兒常見先天畸形類型。胎兒心臟畸形治療困難，預(yù)后較差，故及早發(fā)現(xiàn)并準(zhǔn)確診斷，利于降低畸形胎兒出生率及圍產(chǎn)期胎兒死亡率，對保障優(yōu)生優(yōu)育、提升出生人口質(zhì)量具有重要意義[4]。

產(chǎn)前超聲檢查具有無創(chuàng)、安全等特點，已成為胎兒先天性心臟畸形診斷中重要手段，可良好分辨人體軟組織，觀察妊娠早期胎心血流動力學(xué)改變，可通過直接或間接聲像圖表現(xiàn)，為胎兒先天性心臟畸形診斷提供依據(jù)[5]。產(chǎn)前超聲檢查主要包括經(jīng)腹及經(jīng)陰道兩種方式，其中經(jīng)腹超聲檢查受孕周影響較大，孕周18～24周胎兒心臟結(jié)構(gòu)基本形成，逐漸浮出盆腔，同時骨骼尚未充分形成，檢查中不受胸廓遮擋，可獲取理想切面，診斷特異度、敏感度較高，適用于孕中晚期檢查[6]。臨床認(rèn)為妊娠11周后即可實施超聲檢查，11～17孕周時胎兒已基本定植于孕婦盆腔中，心臟4個心腔、2條大血管基本形成，采用超聲檢查已能對胎兒心臟結(jié)構(gòu)明確分辨，故可將11～17孕周作為胎兒心臟畸形診斷最佳時期，同時向陰道后穹隆處置入探頭實施經(jīng)陰道超聲檢查，距離目標(biāo)臟器較近，可獲得心臟四腔切面及血管、心室信息，為判定胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常與否提供依據(jù)。

張展[7]等研究中指出，經(jīng)腹、經(jīng)陰道超聲聯(lián)合檢查診斷敏感度、符合率高達(dá)97.44%、99.74%，高于經(jīng)陰道超聲（91.03%、99.10%）、經(jīng)腹部超聲（78.21%、97.82%），經(jīng)陰道、經(jīng)腹部超聲聯(lián)合診斷有助于提升胎兒先天性心臟畸形診斷敏感度，為降低先天性心臟畸形胎兒出生率提供診斷依據(jù)。本研究結(jié)果得出，經(jīng)病理及隨訪結(jié)果證實385例存在胎兒先天性心臟畸形高危因素孕婦中胎兒先天性心臟畸形37例，發(fā)生率為9.61%，經(jīng)腹+經(jīng)陰道超聲診斷敏感度、準(zhǔn)確率高于經(jīng)腹超聲，經(jīng)腹+經(jīng)陰道超聲診斷敏感度、準(zhǔn)確率略高于經(jīng)陰道超聲，與上述研究結(jié)果較為相似。提示經(jīng)腹、經(jīng)陰道超聲聯(lián)合診斷有助于提升胎兒先天性心臟畸形診斷準(zhǔn)確率，避免經(jīng)腹、經(jīng)陰道超聲單獨檢查的不足，為臨床擬定進(jìn)一步檢查或處理方案提供參考，降低嚴(yán)重致死性畸形胎兒出生率。但經(jīng)臨床實踐發(fā)現(xiàn)，孕早期胎兒心臟結(jié)構(gòu)形成仍未完全，采用經(jīng)腹超聲檢查可受到子宮壁及腹部遮擋，降低檢查清晰度，而采取經(jīng)陰道超聲檢查可獲得較為清晰的圖像，若檢查中少數(shù)孕婦無法獲得合適圖像時，可指導(dǎo)孕婦下床活動或輕輕推動胎兒，以獲取清晰超聲圖像，但經(jīng)陰道超聲檢查時可受到胎兒體位及掃描角度影響，孕早期檢查時往往無法顯示胎兒心臟右心室流出道切面，同時孕15周胎兒較大時，將對經(jīng)陰道超聲檢查掃描深度造成影響，且對存在先兆流產(chǎn)伴陰道出血者不宜使用經(jīng)陰道超聲檢查，故采用經(jīng)腹、經(jīng)陰道超聲聯(lián)合診斷有助于發(fā)揮互補(bǔ)作用，早期檢出高危孕婦胎兒心臟畸形。

綜上所述，經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲診斷胎兒先天性心臟畸形準(zhǔn)確率較高，利于提升胎兒先天性心臟畸形檢出率，改善妊娠結(jié)局。