解放軍總醫(yī)院京中醫(yī)療區(qū)政工部門診部（100120）鄒慧 呂寧 張麗萍

在臨床上阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）主要是由于人體在睡眠時期呼吸道出現(xiàn)堵塞現(xiàn)象引發(fā)的驟?，F(xiàn)象，在睡眠過程中容易出現(xiàn)鼾聲。經(jīng)常伴隨癥狀主要有：白天患者感覺身體疲憊、乏力、想要睡覺、對人事物的記憶能力減弱等的綜合征[1]。國外數(shù)據(jù)表明，成人OSAHS的患病率為2%～4%，對于許多全身性疾病而言屬于獨立危險因素[2]。老年人上呼吸道組織松弛等原因，OSAHS發(fā)病率高，而心血管疾病在老年人中發(fā)生率也較高，這些疾病常常同時或次序發(fā)生。更多研究[3]表明OSAHS患者相較于沒有此病癥的人群，其心血管疾病擁有更高的發(fā)病率與死亡率，對該類患者生活質(zhì)量以及其存活時間產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入標(biāo)準(zhǔn)為60歲以上，自述有夜間打鼾癥狀的老年患者。截至2008年9月～2017年8月，實驗中調(diào)查了住在解放軍總醫(yī)院西院的67名自述夜間打鼾的老年患者，調(diào)查對象年齡在60～94（73.88±12.32）歲，男性65名，女性2名，實驗對象中排除腫瘤，血液系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)病變以及諸如腦血管病、心房纖顫等嚴(yán)重疾病，要求檢測前十二小時禁飲酒精，茶和咖啡，禁服安眠藥。

1.2 實驗方法 利用診斷睡眠呼吸障礙的多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀對該調(diào)查中的老年患者的睡眠質(zhì)量及狀態(tài)情況進行監(jiān)視檢測，調(diào)查診斷依照2003年阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的相關(guān)診斷及治療指南(草案)。將實驗的對象平均每小時的睡眠中呼吸暫停的次數(shù)和低通氣的次數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）當(dāng)做區(qū)別的范本。AHI的數(shù)值的計算方式為（患者在睡眠形式狀態(tài)下每小時呼吸暫停的次數(shù)+患者在睡眠狀態(tài)形式下處于低通氣狀態(tài)的次數(shù)）/睡眠時間（h）。將對照組以及OSAHS組進行劃分，AHI≤5次/h的對照組25人，AHI≤5～20次/h的輕度OSAHS組24人、AHI≤20～40次每小時的中度OSAHS組有13人、AHI≥40次/h的重度OSAHS組占實驗中的15人。①使用24h動態(tài)血壓檢測儀監(jiān)測動態(tài)血壓(ABP)：患病者上午8:00就要開始將美國Suntech公司生產(chǎn)的血壓計型號為ACCUT RACKERⅡ的動態(tài)血壓監(jiān)測儀佩戴在身上，第二天早晨8:00，將動態(tài)血壓計取下。全天進行血壓檢查測量。日間監(jiān)測頻率（8:00～22:00）1次/20分鐘，夜間監(jiān)測頻率（22:00～8:00）1次/小時。監(jiān)查測量的數(shù)據(jù)結(jié)果有效的次數(shù)≥規(guī)定次數(shù)的80%即為實驗的有效數(shù)據(jù)。②24h動態(tài)心電圖（Holter）監(jiān)測：患者上午8:00開始佩戴德國DELMAR公司型號為LIFECARD-12的動態(tài)心電圖儀，次日8:00取下，共行24小時監(jiān)測。收集的實驗數(shù)據(jù)通過Impresario 3.05.0097分析系統(tǒng)實行人工與機器相對話的方式對數(shù)據(jù)進行剖釋。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方面相關(guān)處理 利用SPSS15.0系統(tǒng)軟件把所有的最開始的實驗結(jié)論數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)方向的剖析。計量實驗數(shù)據(jù)的表示方式可用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來實現(xiàn)，在研究實驗結(jié)果的檢查驗證方面，兩組實驗通過t檢驗，多組的實驗結(jié)果通過方差的方式分析檢驗，方差不齊或者是非正態(tài)分布則通過Kruskal-Wallis法秩和檢驗，通過spearman法進行相關(guān)性分析，統(tǒng)計學(xué)意義則按照P＜0.05為標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況及生化檢驗 研究顯示阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征疾病年齡越大患病程度越為嚴(yán)重，進行對比具有統(tǒng)計學(xué)意義。而身體質(zhì)量的指數(shù)BMI、經(jīng)常用到的生化實驗室檢查指標(biāo)各檢查組中間沒有特別明顯的差別。結(jié)果見附表1。

2.2 動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果 對照組與不同程度OSAHS組在24h平均舒張壓(24hMDP)、日間平均舒張壓(dMDP)、夜間平均舒張壓（nMDP）、日間平均動脈壓（dMAP）等方面差別均無統(tǒng)計學(xué)意義。重度OSAHS患者實驗組與其他組相比較有顯著升高（P＜0.05）的數(shù)值有24h患者平均血壓中收縮壓（24hMSP）、24h患者平均收縮壓和舒張壓之間的差（24hPP）、患者日平均收縮壓（dMSP）、日間平均收縮壓和舒張壓的差值（dPP）、患者夜晚平均的動脈血壓（nMSP）以及患者夜間平均脈壓的差值（nPP）。和對照組做比較，無論患者病情呈輕度、中度還是重度狀態(tài)，OSAHS組非杓形血管內(nèi)壁壓力患者的患病數(shù)量都呈顯著上升趨勢（P＜0.05）。結(jié)果見附表2，附表3。

附表1 一般情況及生化指標(biāo)比較

附表2 動態(tài)血壓各參數(shù)比較(mmHg)

附表3 24小時血壓節(jié)律改變（例）

附表4 不同心律失常和異常ST-T的發(fā)生（例）

2.3 24小時平均收縮壓與AHI做相關(guān)性分析 研究顯示患者24小時內(nèi)的平均血壓值出現(xiàn)升高趨勢，導(dǎo)致呼吸紊亂現(xiàn)象嚴(yán)重，r值為0.5653，差別具統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見附圖。控制年齡因素后r＝0.474，P＝0.000。

2.4 24小時動態(tài)心電圖結(jié)果 與實驗對照組相比，心電圖ST-T發(fā)生改變和出現(xiàn)各種類型心律失常在各OSAHS組均顯著升高。見附表4。

3 討論

血液在一個相對封閉的系統(tǒng)中循環(huán)，血液的循環(huán)運行需要血壓的存在，人體各臟器的正常生理功能也需要血壓來維持。24小時動態(tài)血壓監(jiān)測可連續(xù)、多次、自動測血壓，不需要特殊操作，也避免人為干擾，不僅能獲得24小時、白天、晚上的血壓值，還可自動計算出血壓均值，比率和血壓變異情況等多項數(shù)據(jù)，給臨床和科研都帶來很大便利，是目前比較準(zhǔn)確的檢查手段。多項用流行病學(xué)的方法進行調(diào)查研究顯示OSAHS與高血壓病有明顯的關(guān)系[4]，研究顯示阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者存在高血壓綜合征現(xiàn)象。一項名字叫做威斯康辛睡眠研究的具有前瞻性的研究，參與這項研究的人進行了第一次睡眠監(jiān)測后，研究團隊在實驗中進行了最少4年的追蹤評估，實驗調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，呼吸暫停低通氣指數(shù)≥15的患者新發(fā)高血壓風(fēng)險提高了3倍。這種聯(lián)系是獨立于年齡、性別、體重指數(shù)和抗高血壓藥物治療的[5]。

附圖 24小時平均收縮壓與AHl做相關(guān)性分析

本項調(diào)查研究結(jié)果明確了重度OSAHS患者血管內(nèi)壁壓力的平均收縮壓、平均收縮壓和舒張壓的差值，無論是24小時或者是白天的和夜晚的都呈現(xiàn)較中度、輕度和對照實驗組有明顯的升高，而中度和輕度OSAHS實驗組和對照實驗組比升高比較也呈現(xiàn)出統(tǒng)計學(xué)的意義。Haas等在一項橫斷面研究睡眠心臟健康研究（SHHS）中調(diào)查了6120名參與者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在年輕OSAHS患者中舒張壓的升高較明顯，而老年人則收縮壓的升高更顯著[6]。這一結(jié)論和我們在本次實驗研究中所得出的結(jié)論是相同的。本文研究對象為60歲以上夜間打鼾的老年患者，他們由于血管壁結(jié)構(gòu)改變、僵硬度增加，血管的順應(yīng)性和彈性貯器的功能下降，血管內(nèi)皮功能紊亂，頸動脈竇和主動脈弓壓力感受器敏感性降低使得血管調(diào)節(jié)功能下降等因素的影響。而OSAHS的病理生理改變恰恰又進一步加劇了這種改變，例如反復(fù)覺醒引起的交感神經(jīng)持續(xù)興奮，間歇性缺氧引起的氧飽和度下降和高二氧化碳血癥影響血管內(nèi)皮功能，睡眠結(jié)構(gòu)破壞引起的非特異性精神緊張機械作用以及化學(xué)感受器促進交感神經(jīng)活動，提高人體血管活性物質(zhì)的釋放，引發(fā)外周血管出現(xiàn)收縮等。這些原因也致使筆者在實驗研究中找出各個OSAHS組患者血管內(nèi)壁壓力的運動規(guī)律發(fā)生了變化。人體血壓存在大致的規(guī)律性改變，稱為血壓的正常節(jié)律，有“雙峰一谷”的現(xiàn)象，即上午8～10點和下午4～6點為血壓的2個高峰，夜間睡眠時血壓會下降10%～20%，為1個低谷，形成一個杓狀曲線。然而晚上血液對血管的壓力和白天比較會下降并且幅度不足10%稱為非杓形血壓。在研究結(jié)果中顯示OSAHS組非杓形血管內(nèi)壁壓力的發(fā)生的數(shù)量明顯比對照組高。非杓形血壓的出現(xiàn)是高血壓靶器官損傷和心血管事件發(fā)生的一個重要的危險因素，并易發(fā)生缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作。

而本研究中更是發(fā)現(xiàn)OSAHS影響老年人群的收縮壓和脈壓升高比舒張壓的要大，以及持續(xù)交感興奮和間歇性缺氧導(dǎo)致正常杓形曲線消失。在臨床上高血壓是多發(fā)的心血管疾病，導(dǎo)致患者的血管內(nèi)壁的壓力升高，對此疾病應(yīng)該進行及時有效的控制，避免對身體造成嚴(yán)重的損傷。嚴(yán)重的情況下會誘發(fā)腦卒中、冠心病、心功能衰竭等疾病，這些疾病會給患者和家屬帶來心理上的痛苦以及經(jīng)濟上的損失。了解OSAHS引起難治性高血壓并通過治療OSAHS可以更好地平穩(wěn)降壓，維持血壓晝夜節(jié)律，預(yù)防心血管意外的發(fā)生。

動態(tài)心電圖作為便捷可攜帶的24小時小型血壓儀器，用于檢查監(jiān)測患者24小時內(nèi)或者是大于24小時的不間斷的心電表現(xiàn)，是目前醫(yī)院臨床上經(jīng)常使用的能夠發(fā)現(xiàn)各種類型的心律失常和心肌缺血的對患者無機體傷害的檢查測量方法。本次實驗研究利用動態(tài)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)和對照實驗組做比較，患者心電圖ST-T發(fā)生變化和出現(xiàn)各種不同類型心律失常在各OSAHS組均呈顯著升高的趨勢。研究顯示老年阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者在夜間神經(jīng)系統(tǒng)會出現(xiàn)失衡現(xiàn)象，導(dǎo)致人體出現(xiàn)缺氧癥狀，患有心肌疾病的患者疾病的嚴(yán)重程度會加重，這主要受到胸腔內(nèi)壓力變化、氧化應(yīng)激反應(yīng)等因素的影響。Alonso Fernandez[7]等的研究顯示OSAHS患者發(fā)生心律失常和ST-T改變頻率高于打鼾和對照組，且ST-T改變與交感神經(jīng)張力和睡眠碎片有關(guān)，而OSAHS患者的大多數(shù)節(jié)律紊亂、睡眠碎片、夜間低氧血癥和交感神經(jīng)張力有關(guān)改變。同樣，王永生[8]等觀察發(fā)現(xiàn)在OSAS患者中緩慢型心律失常比快速型心律失常在臨床上更多見，并且實驗過程中探索發(fā)現(xiàn)的緩慢型心律失常大多是呼吸暫停低通氣指數(shù)較高和（或）夜晚平均血氧飽和度更低的患者。這些實驗數(shù)據(jù)都印證了應(yīng)該多重視OSAHS患者心律失常的檢驗和治療，避免發(fā)生心血管意外。