劉 華, 馬海健, 龔弘超

(揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 婦科, 江蘇 揚(yáng)州, 225002)

晚期先兆流產(chǎn)是指妊娠12～28周時(shí)，出現(xiàn)少量陰道出血伴有輕微下腹痛和腰酸的一種疾病，此時(shí)孕婦宮口未開(kāi)，胎膜完整，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符合[1]。目前，臨床上治療晚期先兆流產(chǎn)多采取藥物治療方案，其中硫酸鎂是最常用的藥物。硫酸鎂是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑，主要用于妊娠高血壓綜合征、早產(chǎn)、先兆流產(chǎn)等治療，效果顯著。硫酸鎂屬于臨床高危藥品，過(guò)量應(yīng)用可導(dǎo)致急性鎂中毒，引發(fā)呼吸抑制，可很快導(dǎo)致呼吸麻痹，危及孕婦生命安全[2]。揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院婦科自2019年1月起，對(duì)應(yīng)用硫酸鎂治療的晚期先兆流產(chǎn)孕婦實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1—12月?lián)P州大學(xué)附屬醫(yī)院婦科應(yīng)用硫酸鎂治療的晚期先兆流產(chǎn)孕婦22例為觀察組，均接受全程風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理，年齡20～39歲，平均(29.78±4.14) 歲; 孕周12～17周，平均(13.77±2.20)周; 初產(chǎn)婦11例，經(jīng)產(chǎn)婦11例。另選取2019年之前未實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理的25例孕婦為對(duì)照組，年齡22～38歲，平均(29.60±4.85)歲; 孕周12～19周，平均(14.12±2.37)周; 初產(chǎn)婦13例，經(jīng)產(chǎn)婦12例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 孕周12～28周者; ② 孕婦出現(xiàn)明顯的先兆流產(chǎn)臨床表現(xiàn)，如陰道出血和/或下腹痛、腰背痛者; ③ 超聲提示胎兒存活，要求保胎治療者; ④ 醫(yī)囑均為25%硫酸鎂注射液40 mL加入0.9%生理鹽水或5%葡萄糖注射液500 mL緩慢滴注者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 其他類型的流產(chǎn)者; ② 存在精神疾病病史者; ③ 合并其他基礎(chǔ)疾病、妊娠并發(fā)癥者。2組孕婦一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 藥品預(yù)警管理: ① 硫酸鎂應(yīng)放置在高危藥品專屜，屜門上有高危警示標(biāo)識(shí)。② 硫酸鎂與其他高危藥品分隔放置，屜內(nèi)也應(yīng)貼有醒目的標(biāo)識(shí)。③ 硫酸鎂應(yīng)保存在原藥品包裝盒內(nèi)，包裝盒上詳細(xì)記錄藥品名稱、劑量、作用、配伍禁忌、常見(jiàn)不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)等。④ 硫酸鎂外包裝盒右上角應(yīng)貼有高危藥品的警示標(biāo)識(shí)，右下角貼有藥品的有效期說(shuō)明。⑤ 硫酸鎂應(yīng)采取定點(diǎn)、定量、定人的管理方案，進(jìn)行高危藥品交接時(shí)，應(yīng)檢查硫酸鎂的數(shù)量、劑量、有效期、標(biāo)簽是否清晰，高危標(biāo)識(shí)是否醒目等。⑥ 護(hù)士長(zhǎng)每周執(zhí)行1次高危藥品檢查，確保高危藥品的管理安全、有序。

1.2.2 護(hù)理人員預(yù)警管理: 本院婦科病房有14名護(hù)士，均為女性，年齡22～42歲; 大專學(xué)歷2名，本科12名; 護(hù)士3名，護(hù)師5名，主管護(hù)師5名，副主任護(hù)師1名; 護(hù)士層級(jí)劃分包括N01名，N12名，N27名，N34名。硫酸鎂使用知識(shí)培訓(xùn): ① 病區(qū)制定婦科常用藥品使用目錄冊(cè)，其中對(duì)硫酸鎂的使用要求規(guī)范化管理，內(nèi)容包括劑量、濃度、適應(yīng)證、禁忌證、使用方法、配伍禁忌、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)、儲(chǔ)存要求等。使用目錄冊(cè)應(yīng)放置在護(hù)士站吧臺(tái)，方便護(hù)士隨時(shí)翻閱。② 每月組織1次藥品管理知識(shí)培訓(xùn)并進(jìn)行考核。③ 分析病房硫酸鎂使用情況，利用晨會(huì)時(shí)間對(duì)當(dāng)班護(hù)士進(jìn)行硫酸鎂相關(guān)知識(shí)的口頭提問(wèn)，強(qiáng)化護(hù)士對(duì)高危藥品應(yīng)用的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。

1.2.3 安全輸液預(yù)警管理: ① 用藥前由責(zé)任護(hù)士檢查孕婦血壓、呼吸以及膝反射情況，確認(rèn)呼吸頻率不低于16次/min, 膝反射存在。② 配藥時(shí)，由責(zé)任護(hù)士和治療班護(hù)士進(jìn)行雙人核查，核查內(nèi)容包括藥品名稱、劑量、用法、給藥時(shí)間與途徑。核查無(wú)誤后進(jìn)行PDA電子掃碼核對(duì)，符合后方可進(jìn)行配置。③ 靜脈輸液時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度, PDA電子掃碼核對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后進(jìn)行靜脈穿刺。穿刺時(shí)選擇前臂靜脈[3]，具體選擇腕關(guān)節(jié)3 cm以上、肘關(guān)節(jié)2 cm以下的粗直、充盈良好、有彈性且不易滑動(dòng)、有完整皮膚支持的血管，注意避開(kāi)關(guān)節(jié)。④選擇24G密閉式輸液留置針，連接5 mL預(yù)充式導(dǎo)管，排氣。穿刺成功后，透明敷貼妥善固定，配置好的硫酸鎂使用輸液泵輸注，輸液速度為1～2 g/h, 連接留置針，觀察硫酸鎂泵運(yùn)行情況。⑤ 輸液時(shí)，輸液瓶旁懸掛控制輸液滴速的紅色警示標(biāo)識(shí)。⑥ 責(zé)任護(hù)士每0.5～1.0 h主動(dòng)巡視患者，密切觀察輸液情況、儀器運(yùn)轉(zhuǎn)情況，保證輸液通暢。若發(fā)生靜脈回血，不能加快泵入速度來(lái)處理回血，避免硫酸鎂短時(shí)間內(nèi)大量進(jìn)入體內(nèi)造成不良后果。

1.2.4 孕婦預(yù)警管理: ① 密切觀察孕婦尿量、呼吸頻率、膝反射情況，詢問(wèn)孕婦主訴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)硫酸鎂中毒的臨床表現(xiàn)。② 病區(qū)備有10%葡萄糖酸鈣，若孕婦出現(xiàn)膝反射減弱或消失、呼吸頻率<16次/min等鎂中毒臨床表現(xiàn)，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生，暫停硫酸鎂泵入，遵醫(yī)囑靜脈緩慢滴注10%葡萄糖酸10 mL。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

① 比較負(fù)責(zé)2組孕婦的婦科護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理相關(guān)指標(biāo)(藥物知識(shí)掌握評(píng)分、硫酸鎂及輸液泵規(guī)范操作評(píng)分、高危藥品管理質(zhì)控檢查評(píng)分)掌握情況，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表明護(hù)理人員知識(shí)掌握越全面，規(guī)范操作執(zhí)行率越高，風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)及能力越強(qiáng)。② 比較2組孕婦滿意度，分為滿意、不滿意。③ 采用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)估2組孕婦心理狀態(tài)，評(píng)分越高表示孕婦焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重。④ 比較2組孕婦護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

觀察組護(hù)士的藥物知識(shí)掌握評(píng)分、硫酸鎂及輸液泵規(guī)范操作評(píng)分、高危藥品管理質(zhì)控檢查評(píng)分均高于對(duì)照組護(hù)士，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表1。觀察組孕婦滿意度90.91%(20/22), 高于對(duì)照組的64.00%(16/25), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組孕婦SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組孕婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。觀察組孕婦護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率低于對(duì)照組孕婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表1 2組護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理相關(guān)指標(biāo)比較 分

表2 2組孕婦SAS、SDS評(píng)分比較 分

表3 2組孕婦護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

高危藥品是指藥效迅猛且使用不當(dāng)易對(duì)人體產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p傷的藥品，會(huì)因錯(cuò)誤的用藥劑量或給藥途徑而威脅孕婦生命，雖然其臨床發(fā)生率較低，但危害嚴(yán)重，需要嚴(yán)格實(shí)施高危藥品管理措施[4-5]。硫酸鎂對(duì)于早產(chǎn)本身而言并沒(méi)有明顯的療效，如2014 年一項(xiàng)Cochrane分析[6]就證實(shí)了硫酸鎂既不能延長(zhǎng)孕周，也不能降低早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。但動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，鎂離子可以通過(guò)胎盤和血腦屏障發(fā)揮胎兒神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)作用，這就促使更多學(xué)者研究硫酸鎂在治療先兆流產(chǎn)孕婦中的效果，如2009年DOYLE LW等[7]對(duì)包含5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果提示宮內(nèi)硫酸鎂暴露可以使早產(chǎn)兒腦癱相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低 32%, 而且對(duì)新生兒Apgar評(píng)分、早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血(IVH)及新生兒抽搐等無(wú)不良影響，進(jìn)一步促成國(guó)內(nèi)外專家、學(xué)術(shù)組織推薦胎齡32周之前短期(<48 h)應(yīng)用硫酸鎂保護(hù)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)以預(yù)防腦癱。硫酸鎂中毒濃度與治療濃度十分接近，用藥不當(dāng)可導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)出汗、口干、惡心、嘔吐、心慌、頭暈等情況，極個(gè)別孕婦還會(huì)有眼球震顫感覺(jué)。若使用硫酸鎂過(guò)量，還會(huì)導(dǎo)致孕婦中毒，危及生命安全[8]。因此，對(duì)于諸如硫酸鎂這樣的高危藥品，從藥品的擺放管理、護(hù)理人員相關(guān)藥理知識(shí)的掌握以及使用等各個(gè)環(huán)節(jié)都應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督與培訓(xùn)，保障孕婦生命安全。

風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員在整個(gè)護(hù)理過(guò)程中對(duì)不良事件和潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行科學(xué)、合理的預(yù)測(cè)，通過(guò)強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員行為，對(duì)護(hù)理對(duì)象風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級(jí)管理，可有效保障護(hù)理質(zhì)量[9]。本科將風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理運(yùn)用于臨床，著重從藥品、護(hù)理人員、安全輸液以及孕婦安全這4個(gè)方面開(kāi)展工作。① 首先，要規(guī)范硫酸鎂標(biāo)識(shí)、擺放、每班清點(diǎn)檢查，保證藥品在有效期內(nèi)，避免護(hù)理人員因拿錯(cuò)、放錯(cuò)藥物而導(dǎo)致不良事件。② 培訓(xùn)全科室的護(hù)理人員，保證能夠全部掌握硫酸鎂使用方法、觀察要點(diǎn)、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及處理措施等，提高護(hù)理人員應(yīng)急處理能力。③ 堅(jiān)持硫酸鎂靜脈輸液的標(biāo)準(zhǔn)化、制度化操作，采取雙人核對(duì)配藥，嚴(yán)格執(zhí)行PDA電子掃碼流程; 選擇合適的靜脈以提高一次穿刺成功率，降低輸液外滲的風(fēng)險(xiǎn)[1]; 輸液時(shí)，先建立通暢的靜脈通路，再連接藥液，杜絕因通路不暢及操作失誤導(dǎo)致短時(shí)間內(nèi)大量硫酸鎂進(jìn)入孕婦體內(nèi)的情況，減少孕婦藥物不良反應(yīng)。④ 使用輸液泵輸液前，指導(dǎo)孕婦采取合適的體位，以便能夠持續(xù)、安全地輸注藥物，同時(shí)也方便護(hù)士計(jì)算輸液量。當(dāng)輸液泵工作異常而發(fā)生輸液不暢、局部腫脹、空氣栓塞或液體走空時(shí)，也方便醫(yī)護(hù)人員及時(shí)處理。簡(jiǎn)單易懂的藥物警示標(biāo)識(shí)有助于增強(qiáng)患者及家屬的安全感，也方便患者與醫(yī)護(hù)人員溝通，有助于健康知識(shí)和注意事項(xiàng)的宣教[10]。

本研究結(jié)果顯示，接受風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理培訓(xùn)的觀察組護(hù)士的藥物知識(shí)掌握評(píng)分、硫酸鎂及輸液泵規(guī)范操作評(píng)分、高危藥品管理質(zhì)控檢查評(píng)分均高于對(duì)照組護(hù)士，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 表明風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理培訓(xùn)可提高護(hù)士對(duì)高危藥品的管理水平，規(guī)范日常輸液操作流程。觀察組孕婦滿意度、SAS及SDS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組孕婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理有助于增強(qiáng)孕婦的安全感。觀察組孕婦更低的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率也提示風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理可優(yōu)化各個(gè)流程，提高高危藥品應(yīng)用的安全性。

綜上所述，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理能有效降低護(hù)理不良事件的發(fā)生率，增強(qiáng)護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和防范能力，提高孕婦的滿意度，保障孕婦的生命安全。