彭 慧, 周 成

(1. 南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 康復(fù)科, 江西 南昌, 360000;2. 江西省南昌市洪都中醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 江西 南昌, 360000)

腦梗死是臨床常見的一類腦血管疾病，多發(fā)于40歲以上人群，其中50～70歲人群發(fā)病率最高[1-2]。腦梗死患者大腦血液供應(yīng)障礙，可引起腦組織缺血缺氧性損傷和局部壞死，導(dǎo)致大腦功能障礙，出現(xiàn)一系列神經(jīng)功能異常癥狀，致殘風(fēng)險(xiǎn)較高。失語癥是指與語言功能有關(guān)的腦組織發(fā)生病變，如腦卒中、腦外傷、腦腫瘤和腦部炎癥等造成患者語言表達(dá)和交流功能障礙或功能喪失。言語康復(fù)訓(xùn)練是目前臨床常用的康復(fù)治療手段，對減輕失語癥嚴(yán)重程度和改善語言功能有一定作用，但不同患者康復(fù)效果差異較大，使得該方法臨床應(yīng)用受限。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)是近年來發(fā)展迅猛的新型康復(fù)手段，在精神衛(wèi)生領(lǐng)域備受重視，但目前臨床關(guān)于rTMS治療腦梗死后失語癥效果的報(bào)道仍偏少[3-4]。本研究觀察了重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)聯(lián)合言語康復(fù)訓(xùn)練治療腦梗死后失語癥的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

采用單中心前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)方法選取2016年1月—2019年1月在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)科住院的120例腦梗死后失語癥患者作為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn): ① 經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診左半球腦梗死和單側(cè)病灶，首次發(fā)病，發(fā)病2周內(nèi)，右利手者; ② 腦梗死后伴有失語癥，且腦梗死發(fā)病前語言功能正常者; ③ 精神意識(shí)正常，病情穩(wěn)定，對本研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 有出血傾向或出現(xiàn)精神意識(shí)障礙，無法配合研究者; ② 合并視聽障礙、臟器功能衰竭、嚴(yán)重心肺并發(fā)癥或病情危重者; ③ 既往顱腦大手術(shù)史、嚴(yán)重顱腦外傷、腦腫瘤或精神神經(jīng)性疾病史者; ④ 母語非漢語者; ⑤ 體內(nèi)有金屬植入物(如心臟起搏器、顱內(nèi)金屬植入物等)者。

采用隨機(jī)數(shù)表法將120例患者分成言語訓(xùn)練組、假刺激組和聯(lián)合組，每組40例。言語訓(xùn)練組男24例，女16例; 年齡46～72歲，平均(59.73±5.82)歲; 失語癥病程5～17 d, 平均(10.37±2.80) d; 受教育程度為小學(xué)及以下11例，初中及高中19例，高中以上10例。假刺激組男27例，女13例; 年齡45～74歲，平均(59.80±5.91)歲; 失語癥病程4～16 d, 平均(10.38±2.76) d; 受教育程度為小學(xué)及以下9例，初中及高中20例，高中以上11例。聯(lián)合組男26例，女14例; 年齡47～75歲，平均(59.79±5.85)歲; 失語癥病程4～18 d, 平均(10.39±2.83) d; 受教育程度為小學(xué)及以下10例，初中及高中18例，高中以上12例。3組患者性別、年齡、失語癥病程和受教育程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 可比性佳。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

3組患者均采用腦梗死常規(guī)藥物治療，住院期間接受健康教育、用藥指導(dǎo)、飲食干預(yù)、病情監(jiān)測和心理輔導(dǎo)等基礎(chǔ)護(hù)理。① 言語訓(xùn)練組: 采用常規(guī)舒爾氏(Schuell)刺激法進(jìn)行言語康復(fù)訓(xùn)練。訓(xùn)練內(nèi)容主要包括詞圖匹配、看圖說話、聽語理解、口語表達(dá)、閱讀訓(xùn)練和書寫訓(xùn)練等，同時(shí)進(jìn)行發(fā)聲訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練和頭肩頸放松訓(xùn)練等, 30 min/次, 1次/d, 5次/周。② 假刺激組: 采用言語康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合rTMS假刺激治療。rTMS假刺激的儀器采用武漢依德瑞公司生產(chǎn)的CYY-Ⅰ型經(jīng)顱磁刺激儀，刺激線圈為假刺激線圈，刺激部位為右側(cè)大腦半球Broca區(qū)對應(yīng)的頭皮區(qū)域，頻率1.0 Hz, 刺激強(qiáng)度為健側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)閾值(MT)的80%, 刺激時(shí)間8 s, 間隔時(shí)間2 s, 刺激總時(shí)長20 min, 刺激總個(gè)數(shù)960個(gè), 5次/周，連續(xù)治療4周。③ 聯(lián)合組: 采用言語康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合rTMS治療。rTMS的刺激線圈采用真刺激線圈，儀器、刺激部位及刺激治療方案均與假刺激組相同。

1.3 研究指標(biāo)

① 康復(fù)療效: 根據(jù)治療前和治療4周后的漢語失語成套檢查(ABC)評分情況進(jìn)行判斷, ABC從口語表達(dá)、聽語理解、閱讀和書寫4個(gè)方面評價(jià)語言功能，且所有患者由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的言語治療師評估。療效標(biāo)準(zhǔn): ABC評分提高≥90%或失語癥嚴(yán)重程度改善>2級，為基本治愈; ABC評分提高60%～<90%或失語癥嚴(yán)重程度改善2級，為顯著進(jìn)步; ABC評分提高30%～<60%或失語癥嚴(yán)重程度改善1級，為進(jìn)步; ABC評分提高<30%或失語癥嚴(yán)重程度改善<1級，為無進(jìn)步。總有效率=(基本治愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步)/總例數(shù)×100%。② 失語指數(shù)(AQ)評分: 根據(jù)西方失語癥成套測驗(yàn)(WAB)評分計(jì)算，WAB包括“自發(fā)言語”“理解”“復(fù)述”“命名”4個(gè)項(xiàng)目，其中“自發(fā)言語”總分20分，其他3個(gè)項(xiàng)目總分均為10分，所有患者由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的言語治療師評估。AQ評分正常范圍為98.4～99.6分, 小于93.8分可評為失語癥。③ 功能性磁共振(fMRI)檢查結(jié)果: 治療前和治療14 d后采用美國GE 1.5T Signa超導(dǎo)型磁共振掃描儀對患側(cè)主要語言功能區(qū)進(jìn)行fMRI檢查，觀察大腦皮質(zhì)感覺運(yùn)動(dòng)區(qū)(SM1)、枕葉、顳葉和基底核區(qū)等感興趣區(qū)(ROI)的激活情況。所有患者的fMRI檢查結(jié)果由影像中心同一位具有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師判讀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 3組失語癥康復(fù)療效比較

聯(lián)合組的康復(fù)總有效率高于言語訓(xùn)練組、假刺激組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 言語訓(xùn)練組、假刺激組的康復(fù)總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組失語癥康復(fù)療效比較[n(%)]

2.2 3組AQ評分比較

治療前, 3組AQ評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療后, 3組AQ評分均較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 治療后，聯(lián)合組AQ評分高于言語訓(xùn)練組、假刺激組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 假刺激組、言語訓(xùn)練組的AQ評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組治療前后AQ評分比較 分

2.3 3組患側(cè)fMRI檢查結(jié)果比較

治療前, 3組SM1、枕葉、顳葉和基底核區(qū)的激活率均較低，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療后，聯(lián)合組SM1、枕葉、顳葉和基底核區(qū)的激活率均高于言語訓(xùn)練組、假刺激組，并高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

3 討 論

言語功能是人類特有的生理和社會(huì)功能，是個(gè)體融入社會(huì)、身心健康發(fā)展的必備條件。言語障礙不僅影響患者正常工作、學(xué)習(xí)，而且患者易產(chǎn)生焦慮、抑郁、悲觀、失落、自卑、孤僻、暴躁等負(fù)性心理，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[5]。失語癥是腦梗死后常見的語言障礙類型。既往報(bào)道[6-7]顯示，腦卒中后失語癥發(fā)生率為21%～38%, 其中僅20%左右能完全恢復(fù)，嚴(yán)重影響患者的日常社交和身心健康。制定安全有效的康復(fù)方案對失語癥患者恢復(fù)言語功能具有重要意義。

表3 3組患側(cè)中樞激活腦區(qū)fMRI檢查結(jié)果比較[n(%)]

目前國內(nèi)臨床多主張?jiān)诜e極藥物治療的同時(shí)給予言語康復(fù)訓(xùn)練，這也是國際公認(rèn)的失語癥康復(fù)治療策略。但KOYUNCU E等[8]報(bào)道指出，較多失語癥患者受言語交流障礙、明顯不良情緒等的影響，與康復(fù)治療人員無法有效溝通，對言語康復(fù)訓(xùn)練持冷漠、陌生、懷疑甚至抵觸態(tài)度，導(dǎo)致無法積極配合治療，難以長時(shí)間規(guī)范接受訓(xùn)練，依從性較差，進(jìn)而影響了病情康復(fù)進(jìn)程，加重了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。rTMS是一種利用時(shí)變磁場作用于大腦皮層，產(chǎn)生感應(yīng)電流改變皮層神經(jīng)細(xì)胞的動(dòng)作電位，進(jìn)而影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電活動(dòng)的生物刺激技術(shù)，對抑郁癥、狂躁癥等精神異常有良好的治療作用[9]。經(jīng)多年發(fā)展，目前rTMS的設(shè)備性能和安全性均得到較大提升，現(xiàn)有rTMS技術(shù)具有頻率更高、刺激時(shí)間更長、輸出功率更大、聚焦性更好和適應(yīng)范圍更廣等優(yōu)點(diǎn)[10-11]。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)和腦功能網(wǎng)絡(luò)理論的迅猛發(fā)展，近年來rTMS被逐漸應(yīng)用于卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙的康復(fù)治療中，并取得了良好的臨床效果[12-13]。

正常生理狀態(tài)下，雙側(cè)大腦處于相互抑制的平衡狀態(tài)，即“經(jīng)胼胝體相互抑制”，當(dāng)這種平衡狀態(tài)被打破時(shí)，比如左側(cè)半球Broca區(qū)受損，對右側(cè)大腦半球皮質(zhì)的抑制作用減弱，將引起右側(cè)大腦半球被激活、右側(cè)半球?qū)ψ髠?cè)半球皮質(zhì)的抑制作用相對增強(qiáng)、雙側(cè)大腦半球平衡狀態(tài)被打破，最終導(dǎo)致言語功能障礙難以恢復(fù)。因此，恢復(fù)失語癥患者雙側(cè)大腦半球相互抑制的平衡狀態(tài)，對促進(jìn)言語功能恢復(fù)至關(guān)重要[14-15]。報(bào)道[16]指出, rTMS利用腦神經(jīng)結(jié)構(gòu)-功能網(wǎng)絡(luò)的關(guān)聯(lián)性，能有效改善失語癥雙側(cè)大腦的失衡狀態(tài)。低頻rTMS(1.0 Hz)刺激右側(cè)(非病灶側(cè))Broca區(qū)能抑制局部皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞活動(dòng)，削弱右側(cè)皮質(zhì)功能的相對增強(qiáng)，進(jìn)而減輕右側(cè)對左側(cè)的抑制，有利于左側(cè)皮質(zhì)功能恢復(fù)，促進(jìn)雙側(cè)大腦半球間抑制失衡狀態(tài)的恢復(fù)，進(jìn)而改善患者的言語功能。

本研究觀察了言語康復(fù)組(常規(guī)言語康復(fù)訓(xùn)練)、假刺激組(言語康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合rTMS假刺激)、聯(lián)合組(言語康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合低頻rTMS康復(fù)治療)的失語癥康復(fù)療效，并借助fMRI檢查觀察3組治療前后患側(cè)大腦語言功能區(qū)的激活情況。結(jié)果顯示，治療4周后，聯(lián)合組的康復(fù)總有效率和AQ評分均高于言語訓(xùn)練組、假刺激組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 表明常規(guī)言語康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合rTMS治療可改善失語癥康復(fù)療效并減輕失語癥嚴(yán)重程度。既往報(bào)道[17-18]指出，低頻rTMS刺激右半球，能減少右半球激活的潛在不良反應(yīng)，促進(jìn)言語功能改善，提高治療安全性。本研究fMRI檢查結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療后患側(cè)語言功能區(qū)的SM1、枕葉、顳葉和基底核區(qū)激活率較治療前提高，且高于言語訓(xùn)練組、假刺激組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析原因, rTMS具有特異性激活大腦皮質(zhì)特定功能區(qū)域、調(diào)節(jié)大腦神經(jīng)活動(dòng)和修復(fù)腦功能網(wǎng)絡(luò)的顯著優(yōu)勢，能調(diào)節(jié)雙側(cè)半球語言功能的抑制失衡狀態(tài)，改善語言功能重組激活模式，恢復(fù)語言功能的完整性，進(jìn)而降低失語癥嚴(yán)重程度[19]。

綜上所述，言語康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合rTMS治療能明顯減輕腦梗死后失語癥的嚴(yán)重程度，促進(jìn)言語功能恢復(fù)，康復(fù)效果和安全性均較好，且rTMS具有無創(chuàng)傷、能重復(fù)刺激和操作簡單等優(yōu)點(diǎn)，便于在臨床推廣使用[20]。本研究存在樣本量偏少、觀察時(shí)間偏短等不足，后續(xù)還需擴(kuò)大樣本量開展多中心的長期療效觀察研究，以進(jìn)一步探討rTMS在失語癥治療中的臨床優(yōu)勢。