王李琴, 方 景

(湖北省黃岡市中心醫(yī)院, 1. 骨外科疼痛門(mén)診, 2. 骨傷科, 湖北 黃岡, 438000)

前交叉韌帶(ACL)損傷原因主要為劇烈運(yùn)動(dòng)及交通事故，可對(duì)患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定狀態(tài)及關(guān)節(jié)生理功能造成明顯影響[1]。關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)是目前臨床治療ACL損傷的主要方法，具有機(jī)體損傷輕、術(shù)后康復(fù)速度快等優(yōu)點(diǎn)，但多數(shù)患者術(shù)后仍主訴癥狀明顯，故實(shí)施早期康復(fù)訓(xùn)練具有重要的臨床意義[2-3]。神經(jīng)肌肉電刺激(NMES)是中樞神經(jīng)及周?chē)窠?jīng)損傷患者常用的康復(fù)治療方法[4-5], 本研究觀察了NMES聯(lián)合早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)后康復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年8月—2019年2月在本院骨科接受關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)治療的64例患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組32例。對(duì)照組男22例，女10例，平均年齡(43.4±11.2)歲，損傷原因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)跌倒7例、交通意外22例、其他3例，損傷類型為單純型24例、合并外側(cè)半月板損傷型8例; 觀察組男24例、女8例，平均年齡(44.1±11.7)歲，損傷原因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)跌倒8例、交通意外20例、其他4例，損傷類型為單純型23例、合并外側(cè)半月板損傷型9例。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 且本研究方案已通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 經(jīng)詢問(wèn)有明顯外傷史者: ② 單側(cè)ACL損傷者; ③ 臨床癥狀體征、影像學(xué)檢查均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 既往有損傷關(guān)節(jié)手術(shù)治療史或骨折史者; ② 合并后交叉韌帶和/或側(cè)副韌帶損傷者; ③ 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者; ④ 無(wú)法配合早期康復(fù)訓(xùn)練或NMES治療者。

1.2 方法

對(duì)照組: 從患者術(shù)后生命體征穩(wěn)定第1天開(kāi)始采用早期康復(fù)訓(xùn)練治療，以促進(jìn)血液循環(huán)、消除腫脹為主?？祻?fù)訓(xùn)練內(nèi)容: 術(shù)后指導(dǎo)患者行股四頭肌、腘繩肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，踝泵練習(xí)等; 根據(jù)患者具體情況逐漸進(jìn)行抗重力踝泵練習(xí)、側(cè)抬腿及后抬腿訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。術(shù)后1周左右，患者開(kāi)始進(jìn)行負(fù)重及平衡練習(xí)，逐漸至患腿單足站立(可使用單拐輔助)，并進(jìn)行主動(dòng)屈伸練習(xí)(在無(wú)痛范圍內(nèi)訓(xùn)練)。術(shù)后2周左右，患者開(kāi)始進(jìn)行俯臥位“勾腿”練習(xí)?；颊吣苊摴招凶吆?，靠墻半蹲練習(xí)下肢肌力，并根據(jù)具體情況加強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌力練習(xí)。每次訓(xùn)練30 min, 每周訓(xùn)練5次，共訓(xùn)練3個(gè)月，可根據(jù)患者具體康復(fù)程度對(duì)訓(xùn)練強(qiáng)度及力量予以調(diào)整。

觀察組: 在對(duì)照組早期康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合采用KT-90A型NMES儀(北京耀洋康達(dá)醫(yī)療儀器有限公司)進(jìn)行康復(fù)治療?；颊呷⊙雠P位為治療體位，頭部擺放至中立位，對(duì)股二頭肌、股薄肌及半腱肌同時(shí)予以NMES治療，將電極片放置在病變肢體上，作用頻率設(shè)置為30 Hz, 作用強(qiáng)度(感覺(jué)閾)設(shè)置為20～30 mA, 以患者能耐受為宜，脈寬為30 μs, 間歇時(shí)間設(shè)置為10～15 s, 每次刺激作用時(shí)間30 min, 每天治療1次，共治療3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

① 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估: 采用Lysholm評(píng)分評(píng)估2組患者術(shù)前和術(shù)后1、2、3個(gè)月的膝關(guān)節(jié)功能，總分為100分，評(píng)分越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好[6]; ② 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢測(cè): 采用關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量尺檢測(cè)2組患者術(shù)前和術(shù)后1、2、3個(gè)月的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，活動(dòng)度越大表示膝關(guān)節(jié)功能越好[7]; ③ 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)舒適度: 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估2組患者術(shù)前和術(shù)后1、2、3個(gè)月的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)舒適度[8], 畫(huà)10 cm的直線，標(biāo)記為0～10不同刻度并分別代表0～10分，囑患者在屈伸膝關(guān)節(jié)時(shí)根據(jù)自身感覺(jué)標(biāo)記出相應(yīng)刻度，評(píng)分越高表示膝關(guān)節(jié)活動(dòng)舒適度越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)前后Lysholm評(píng)分比較

術(shù)前, 2組Lysholm評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)后1、2、3個(gè)月, 2組Lysholm評(píng)分均高于術(shù)前(隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，評(píng)分逐漸升高)，且觀察組的升高幅度大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

術(shù)前, 2組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)后1、2、3個(gè)月, 2組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均大于術(shù)前(隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度逐漸增大)，且觀察組的增大幅度大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 2組手術(shù)前后Lysholm評(píng)分比較 分

表2 2組手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 °

2.3 手術(shù)前后VAS評(píng)分比較

術(shù)前, 2組患者VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)后1、2、3個(gè)月，2組患者VAS評(píng)分均低于術(shù)前(隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，評(píng)分逐漸降低)，且觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較 分

3 討 論

膝關(guān)節(jié)ACL是確保膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)角度處于正常范圍內(nèi)的人體組織結(jié)構(gòu)，不但可有效避免脛骨及股骨出現(xiàn)前置后移過(guò)度現(xiàn)象，而且可確保膝關(guān)節(jié)和肢體處于平衡穩(wěn)定狀態(tài)[9]。對(duì)ACL損傷患者實(shí)施關(guān)節(jié)鏡下重建術(shù)治療后，其下肢生物力學(xué)結(jié)構(gòu)受到明顯損傷，且患側(cè)肢體的神經(jīng)導(dǎo)入動(dòng)作電位以及傳出動(dòng)作電位幅值出現(xiàn)明顯降低，進(jìn)而對(duì)患者膝關(guān)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)的信號(hào)傳導(dǎo)通路及反饋?zhàn)饔猛吩斐捎绊慬10]。此外，膝關(guān)節(jié)周?chē)∪庖泊嬖诓煌潭鹊膿p傷，使得患者身體無(wú)法有效平衡，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)損傷嚴(yán)重程度加重[11]。

早期康復(fù)訓(xùn)練是外科手術(shù)后的一種延續(xù)性治療手段，具有較好的安全性和有效性，其通過(guò)一系列科學(xué)合理的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容刺激各種通路神經(jīng)元，促進(jìn)條件反射的盡快重建，有效激發(fā)反射的興奮性，避免肢體肌肉出現(xiàn)異常萎縮現(xiàn)象，最終促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能盡快恢復(fù)[12]。需要注意的是，康復(fù)訓(xùn)練期間，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度和力量，囑患者康復(fù)訓(xùn)練前適當(dāng)熱身，提升膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定狀態(tài)以及肢體肌肉力量的訓(xùn)練強(qiáng)度，避免出現(xiàn)過(guò)度勞累情況，減少膝關(guān)節(jié)再次損傷的風(fēng)險(xiǎn)[13]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)Lysholm評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和VAS評(píng)分較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 且隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)改善更為明顯，提示在關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)后實(shí)施早期康復(fù)訓(xùn)練效果顯著。NMES是一種結(jié)合肌電生物反饋技術(shù)與神經(jīng)肌肉電刺激的康復(fù)治療方法，通過(guò)將事先設(shè)置的電刺激程序作用在支配肌肉的神經(jīng)元上，使相應(yīng)肌肉收縮，從而改善患者的運(yùn)動(dòng)功能[14-15]。相關(guān)研究[16]證實(shí), NMES可使肌肉被動(dòng)地節(jié)律性收縮，從而維持肌肉的正常生理功能，延緩失用性萎縮現(xiàn)象的發(fā)生，為神經(jīng)再支配創(chuàng)造有利條件，并促進(jìn)受損神經(jīng)修復(fù)和再生，最終恢復(fù)其正常的傳導(dǎo)功能。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)Lysholm評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和VAS評(píng)分均較術(shù)前及對(duì)照組改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 且隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)改善更為明顯，提示NMES聯(lián)合早期康復(fù)訓(xùn)練的臨床效果優(yōu)于早期康復(fù)訓(xùn)練。分析原因，觀察組將適度的早期康復(fù)訓(xùn)練與機(jī)體神經(jīng)肌肉刺激反射相結(jié)合，有效促進(jìn)了患者運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的形成。早期康復(fù)訓(xùn)練和NMES的反復(fù)結(jié)合減輕了神經(jīng)突觸的阻力，從而在患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)中成功建立運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)通路，可明顯減輕神經(jīng)元麻痹嚴(yán)重程度，最終促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能快速康復(fù)[17]。

綜上所述, NMES聯(lián)合早期康復(fù)訓(xùn)練能明顯改善關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)功能、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減輕其膝關(guān)節(jié)活動(dòng)不適感，可廣泛應(yīng)用于關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)后的康復(fù)中。