張慧永, 李 林, 陳曦光

(河南省安陽(yáng)市中醫(yī)院 腦病一科, 河南 安陽(yáng), 455000)

老年腦梗死患者由于長(zhǎng)期臥床，血液呈高凝狀態(tài)，下肢深靜脈血栓(DVT)成為常見(jiàn)并發(fā)癥，因此改善凝血功能成為治療重點(diǎn)[1]。臨床上主要采用低分子量肝素鈉注射液和氣壓式血液循環(huán)驅(qū)動(dòng)泵聯(lián)合治療，可有效促進(jìn)血液流動(dòng)，但長(zhǎng)期使用易增高出血和栓塞脫落的風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)法達(dá)到改善血凝狀態(tài)的預(yù)期效果[2]。中醫(yī)認(rèn)為，DVT屬于淤血、脈痹范疇，治療應(yīng)以益氣活血為主，益氣活血通脈湯中的水蛭、黃芪、川芎、紅花等具有活血化瘀作用，全方共用可發(fā)揮益氣養(yǎng)血功效[3], 與低分子量肝素鈉及氣壓式血液循環(huán)驅(qū)動(dòng)泵聯(lián)合使用，可促進(jìn)凝血功能的改善。本研究探討益氣活血通脈湯輔助治療老年腦梗死合并DVT患者的效果及其對(duì)凝血功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月—2019年10月125例老年腦梗死合并DVT患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組62例和觀察組63例。對(duì)照組男34例，女28例; 年齡61～76歲，平均(65.36±2.37)歲; 病程7～19 d, 平均(12.46±2.15) d; 發(fā)病部位為股靜脈21例，腘靜脈23例，小腿肌間靜脈18例。觀察組男31例，女32例; 年齡62～74歲，平均(66.43±1.82)歲; 病程8～22 d, 平均(13.35±3.12) d; 發(fā)病部位為股靜脈19例，腘靜脈24例，小腿靜脈叢20例。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合《中國(guó)腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南(2017)》[4]中腦梗死及《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第3版)》[5]中DVT的診斷標(biāo)準(zhǔn)者; ② 神經(jīng)功能缺損(NIHSS)評(píng)分為5～42分者; ③ 無(wú)抗凝、溶栓藥物用藥史者; ④ 對(duì)本研究藥物無(wú)用藥禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 血小板計(jì)數(shù)低于正常值者; ② 伴有活動(dòng)性潰瘍者; ③ 下肢已有創(chuàng)傷、感染者; ④ 脫落病例。

1.2 方 法

2組以患肢抬高15～30 °的體位臥床休息，予以溶栓等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組予以低分子量肝素鈉注射液和氣壓式血液循環(huán)驅(qū)動(dòng)泵治療，低分子肝素鈣(齊魯制藥有限公司，批號(hào)H20030429)5000 IU臍周皮下注射, 1次/d。下肢輔以氣壓式血液循環(huán)驅(qū)動(dòng)泵按摩，力量由輕到重，再由重到輕進(jìn)行循環(huán)按摩。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以益氣活血通脈湯治療，組方為水蛭3 g, 黃芪15 g, 郁金10 g, 川芎12 g, 桃仁9 g, 紅花9 g, 丹參12 g, 水煎300 mL, 1劑/d, 早晚各服1次。2組治療時(shí)長(zhǎng)均為2周。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

① 2組均于治療2周末評(píng)價(jià)臨床效果[6]。依據(jù)靜脈功能障礙評(píng)分評(píng)價(jià)下肢靜脈血栓治療療效，其中顯效為腫脹、疼痛等臨床癥狀完全消失，雙側(cè)肢體周徑相差<1 cm; 有效為臨床癥狀較治療前顯著減輕，雙側(cè)肢體周徑差1～2 cm; 無(wú)效為臨床癥狀無(wú)顯著改變，雙側(cè)肢體周徑差>2 cm。② 血管再通率: 2組均于治療2周末行彩色多普勒超聲檢查股靜脈、腘靜脈、小腿靜脈叢再通情況。③ 凝血功能: 2組均于治療前及治療2周末抽取清晨空腹血，使用全自動(dòng)凝血分析儀(型號(hào)為CS-5100, 日本希森美康株式會(huì)社生產(chǎn))檢測(cè)活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原含量(FIB)、D-二聚體(D-D)變化。④ 并發(fā)癥: 記錄出血、感染、下肢慢性潰瘍等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床效果比較

治療后，觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 2組血管再通率比較

治療后，觀察組完全閉塞5例(7.94%), 小部分再通13例(20.63%), 大部分再通25例(39.68%), 完全再通20例(31.75%); 對(duì)照組完全閉塞13例(20.97%), 小部分再通19例(30.65%), 大部分再通21例(33.87%), 完全再通9例(14.51%)。觀察組血管再通率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 2組凝血功能比較

2組治療后APTT、TT、FIB、D-D與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，觀察組APTT水平顯著高于對(duì)照組, TT、FIB、D-D均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后凝血功能比較

2.4 2組并發(fā)癥比較

觀察組出血2例、栓塞脫落1例，總發(fā)生率為4.76%(3/63), 對(duì)照組出血4例、栓塞脫落3例、下肢慢性潰瘍3例，總發(fā)生率為10/62(16.13%), 觀察組總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

老年腦梗死患者由于血容量不足，血液流動(dòng)緩慢且處于高凝狀態(tài)，易導(dǎo)致DVT的發(fā)生，且在治療過(guò)程也易誘發(fā)并發(fā)癥。臨床上常使用低分子量肝素鈉注射液聯(lián)合氣壓式血液循環(huán)驅(qū)動(dòng)泵治療。低分子量肝素鈉為抗凝血酶Ⅲ的肝素類抗凝劑，主要通過(guò)抑制血小板聚集發(fā)揮改善血液高凝狀態(tài)的作用，但其易誘發(fā)血小板減少癥，從而導(dǎo)致出血的發(fā)生。氣壓式血液循環(huán)驅(qū)動(dòng)泵為長(zhǎng)期臥床患者預(yù)防靜脈血栓的輔助治療儀，能夠模仿人體運(yùn)動(dòng)過(guò)程進(jìn)行間歇性的放氣和充氣，對(duì)腿部進(jìn)行機(jī)械擠壓來(lái)改善血液狀態(tài)，若患者凝血狀態(tài)未得到有效改善，易導(dǎo)致栓塞脫落，嚴(yán)重者甚至引發(fā)肺栓塞。因此，臨床研究的重點(diǎn)為改變治療方式、降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

中醫(yī)認(rèn)為, DVT屬于腫脹、“脈痹”范疇，是由氣虛血瘀、淤血內(nèi)阻等原因引起，治療應(yīng)以益氣活血為主。本研究采用益氣活血通脈湯，以水蛭、黃芪為君藥，補(bǔ)真元之氣，促使氣血運(yùn)行; 以紅花、桃仁、丹參為臣藥，活血化瘀，輔助君藥益氣補(bǔ)血; 以川芎為佐藥，活血行氣、祛風(fēng)止痛; 以郁金為使藥，調(diào)和諸藥，全方共用，共奏補(bǔ)氣散瘀通絡(luò)之功效。

本研究結(jié)果表明，觀察組治療后下肢靜脈血栓的療效優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明益氣活血通脈湯輔助治療能夠提高老年腦梗死合并DVT患者的治療效果。益氣活血通脈湯中含水蛭、紅花、川芎等藥物，水蛭含有水蛭素、抗血栓素等物質(zhì)，通過(guò)抑制纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白及凝血因子的活性，發(fā)揮強(qiáng)大的抗凝作用，并可溶解已形成的血栓[7]; 紅花能夠擴(kuò)張外周血管，抑制血小板聚集; 川芎含有川芎素，能透過(guò)血腦屏障發(fā)揮抗血栓的作用[8]。諸藥聯(lián)用，在抗凝的同時(shí)促進(jìn)血栓溶解，從而提高治療效果。治療后，觀察組血管再通率優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明益氣活血通脈湯輔助治療應(yīng)用于老年腦梗死合并DVT患者，能夠提高血管再通率。益氣活血通脈湯中含丹參、郁金等中藥，丹參中含大量的丹參酮，能夠抑制血小板聚集，激活纖溶蛋白，改善血液流變學(xué)指標(biāo)，加快血液流動(dòng)速度，促進(jìn)微循環(huán)，發(fā)揮溶栓作用[9]; 郁金能夠抑制動(dòng)脈內(nèi)膜形成斑塊和脂質(zhì)沉積，從而發(fā)揮抗血栓的功效[10], 與低分子量肝素鈉注射液和氣壓式血液循環(huán)驅(qū)動(dòng)泵聯(lián)合使用，在溶栓的同時(shí)發(fā)揮抗凝作用，促進(jìn)血液循環(huán)，從而提高血管再通率。

APTT、TT、FIB、D-D為反映凝血功能的可靠指標(biāo)。本研究結(jié)果表明，觀察組治療后APTT水平顯著高于對(duì)照組, TT、FIB、D-D均顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明益氣活血通脈湯輔助治療能夠改善老年腦梗死合并DVT患者的凝血功能。益氣活血通脈湯中，黃芪通過(guò)增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能，促進(jìn)蛋白質(zhì)的代謝，擴(kuò)張血管，同時(shí)拮抗氧自由基，減輕應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)血管內(nèi)皮的修復(fù)[11]; 桃仁通過(guò)與去甲腎上腺素的縮血管效應(yīng)進(jìn)行對(duì)抗，抑制ADP的誘導(dǎo)作用，從而抑制血小板聚集，改善凝血功能，發(fā)揮抗血栓形成的作用[12]。

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明益氣活血通脈湯輔助治療老年腦梗死合并DVT患者可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。益氣活血通脈湯全方共用能夠改善微循環(huán)，加快側(cè)支循環(huán)的建立，使之發(fā)揮散瘀止痛及活血通脈之功效。低分子量肝素鈉抗Xa活性強(qiáng)、但抗Ⅱa活性較弱，通過(guò)激發(fā)纖維蛋白溶酶原，血管內(nèi)皮細(xì)胞的抗栓作用增強(qiáng)，2者聯(lián)用可降低出血風(fēng)險(xiǎn)，在提高抗凝效果的同時(shí)，有效發(fā)揮抗血栓作用，并抑制新的血栓形成，降低栓塞脫落的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，輔以氣壓式血液循環(huán)驅(qū)動(dòng)泵從肢體遠(yuǎn)端到近端進(jìn)行勻速按摩，可促進(jìn)血液及淋巴流動(dòng)，有效預(yù)防下肢慢性潰瘍，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，益氣活血通脈湯輔助治療應(yīng)用于老年腦梗死合并DVT患者，能夠改善凝血功能，促進(jìn)血管再通，從而提高治療效果及降低并發(fā)癥發(fā)生率。