趙璽靈, 張 留, 唐 星, 宋虎杰, 余 春

(陜西省西安中醫(yī)腦病醫(yī)院 腦病一科, 陜西 西安, 710032)

隨著人口老齡化程度的加劇，近年來腦卒中的發(fā)病率逐漸升高，腦卒中能夠導致腦血管血流動力學變化、血流量異常、血管粥樣硬化、血管破裂或狹窄，對患者的身心健康與生命安全造成嚴重威脅[1]。抑郁癥是腦卒中患者常見的并發(fā)癥，發(fā)病率為20%～80%, 具有進展緩慢、非短暫性的特點[2]。腦卒中后抑郁患者的生存質量通常較差，可在一定程度上影響機體功能恢復，且此類患者情緒消極，增大了醫(yī)療操作難度，具有更高的死亡風險[3]。中醫(yī)理論認為，腦卒中后抑郁屬“郁證”范疇，主要與臟腑陰陽失調、經脈閉阻有關。腦為髓海，中風后痰淤內生，氣機逆亂，以致神失所藏，腦神失養(yǎng)。柴胡龍骨牡蠣湯具有化痰解郁、調和氣血、疏肝利膽、鎮(zhèn)靜安神的功效[4]。本研究將柴胡龍骨牡蠣湯與抗抑郁藥聯合應用于腦卒中后抑郁患者的治療中，取得了良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年4月—2020年3月本院收治的70例腦卒中后抑郁患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組與研究組，每組35例。對照組男21例，女14例; 年齡42～79歲，平均(60.5±4.3)歲; 疾病類型為缺血性腦卒中25例，出血性腦卒中10例; 病灶部位為皮質區(qū)14例，基底節(jié)區(qū)14例，小腦5例，腦干2例; 漢密爾頓抑郁量表(HAMD)分級為輕度20例，中度13例，重度2例。研究組男20例，女15例; 年齡43～78歲，平均(60.4±4.5)歲; 疾病類型為缺血性腦卒中24例，出血性腦卒中11例; 病灶部位為皮質區(qū)15例，基底節(jié)區(qū)13例，小腦5例，腦干2例; HAMD分級為輕度19例，中度14例，重度2例。2組在性別、年齡、病灶部位與HAMD分級方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核批準。

納入標準: ① 參照《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》中的診斷標準確診為腦卒中者; ② 參照《中國精神障礙分類與診斷標準第3版》(CCMD-3)中的診斷標準確診為抑郁癥者; ③ 根據《中藥新藥臨床研究指導原則》辨證為“郁證”，即郁久化火、肝氣郁結，表現為口苦、胸脅苦滿、不思飲食、情緒抑郁、大便秘結、小便不利、身體沉重、舌紅苔薄厚或黃、脈弦有力者; ④ 發(fā)病時間<6個月者; ⑤ 對研究內容知情且自愿參加本研究者。排除標準: ① 腦部器質性病變、腦部腫瘤患者; ② 腦卒中前患有抑郁癥者; ③ 伴有其他精神疾病者; ④ 有溝通障礙、意識障礙者; ⑤ 嚴重臟器功能障礙者; ⑥ 近3個月內采用抗抑郁藥物治療者; ⑦ 過敏體質者。

1.2 方法

2組均接受常規(guī)治療，包括調節(jié)血壓、調節(jié)血糖、調節(jié)血脂、抗感染、抗凝、營養(yǎng)腦神經等。對照組口服鹽酸氟西汀膠囊(蘇州俞氏藥業(yè)有限公司，國藥準字H20093454)治療, 2次/d, 20 mg/次，持續(xù)治療4周。研究組在對照組基礎上聯合應用柴胡龍骨牡蠣湯治療，方藥組成為龍骨30 g, 柴胡12 g, 牡蠣30 g, 半夏12 g, 茯苓12 g, 黃芩12 g, 桂枝9 g, 大黃6 g和甘草6 g。上述方藥以水煎煮，分早晚2次溫服，持續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標

① 根據HAMD評分情況比較2組患者的治療效果。HAMD評分減分率=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%。顯效，指HAMD評分減分率>75%; 有效，指HAMD評分減分率為50%～75%; 改善，指HAMD評分減分率為25%～<50%; 無效，指HAMD評分減分率<25%?？傆行?(顯效+有效+改善)/總例數×100%。② 比較2組治療前后HAMD評分、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分與日常生活能力(ADL)評分。HAMD量表評分范圍為0～24分，包括抑郁情緒、有罪感、自殺、入睡困難、睡眠不深、早醒、工作和興趣、遲緩、激越、精神焦慮、軀體性焦慮、胃腸道癥狀、全身癥狀、性癥狀、疑病、體質量減輕、自知力項目，評分越高表示抑郁癥狀越重。NIHSS量表評分范圍為0～42分，包括意識、凝視、視野、面癱、上下肢運動、共濟失調、感覺、語言、構音障礙、忽視癥項目，評分越高表示神經功能越差。ADL量表評分范圍為0～100分，包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便、如廁、床椅轉移、行走、上下樓梯項目，評分越高表示日常生活活動能力越佳。③ 比較2組治療前后血清炎癥因子水平?；颊呖崭範顟B(tài)下采集靜脈血3 mL, 留取上清液，以酶聯免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-1(IL-1)、白細胞介素-6(IL-6)水平。④ 比較2組不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 治療效果比較

研究組的治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者治療效果比較[n(%)]

2.2 治療前后HAMD、NIHSS、ADL評分比較

治療前, 2組HAMD、NIHSS、ADL評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 治療后，研究組HAMD、NIHSS評分低于對照組, ADL評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

2.3 治療前后血清炎癥因子水平比較

治療前, 2組間TNF-α、IL-1、IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 治療后，研究組TNF-α、IL-1、IL-6水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表3。

表2 2組治療前后HAMD、NIHSS、ADL評分比較 分

表3 2組治療前后血清炎癥因子水平比較 ng/L

2.4 不良反應比較

對照組治療期間出現惡心、嘔吐1例，腹瀉1例，不良反應發(fā)生率為5.7%(2/35); 研究組出現惡心嘔吐2例、皮疹1例，不良反應發(fā)生率為8.6%(3/35)。2組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

腦卒中主要表現為突然發(fā)作的腦血管血液循環(huán)障礙，具有發(fā)病率、致殘率和病死率高的特點[5]。抑郁癥是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病機制尚未明確，臨床普遍認為是腦內神經功能損傷干擾了5-羥色胺能神經元與去甲腎上腺素能神經元，使2種神經遞質水平明顯下降所致，加之社會、家庭、生理等因素使患者心理失調，繼而產生反應性抑郁[6]。目前, 5-羥色胺重吸收抑制劑、單胺類氧化酶抑制劑等抗抑郁藥物治療是腦卒中后抑郁的主要治療方法，但療效不佳，且長期用藥后不良反應較嚴重，部分患者甚至被迫停藥[7]。因此，探尋一種有效且安全的治療方案對于改善腦卒中后抑郁患者的治療效果十分重要。

中醫(yī)理論認為，腦卒中屬“中風”范疇，具有猝然昏仆、半身不遂、言語謇澀等特征。腦卒中后抑郁則屬“郁證”范疇，主要因情志失調、肝氣郁結、郁久化火所致，多屬實證，表現為精神不振、精神抑郁、時常嘆息、胸悶胸痛、不思飲食等[7]?！鹅`樞·本神》提出“愁憂者，氣閉塞而不行”，《素問·舉痛論》曰“正氣留而不行，故氣結也”，均闡述了情志不舒致郁的觀點，故治療對策應以鎮(zhèn)驚安神、疏肝解郁為主[8]。柴胡龍骨牡蠣湯源自《傷寒論》，“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者”，其中不可轉側、一身盡重、譫語、煩驚之證與腦卒中后抑郁的心理與軀體雙重病機特征相符。柴胡龍骨牡蠣湯中，柴胡與桂枝能夠疏肝解郁，使內陷之邪由外而解; 牡蠣、龍骨鎮(zhèn)浮越、通心陽、止煩驚、定心神; 茯苓寧神利小便; 大黃瀉熱和胃。諸藥合用，具有疏肝解郁、和解親熱、鎮(zhèn)驚安神的功效[9]?，F代藥理研究[10]顯示，柴胡龍骨牡蠣湯可以雙向調節(jié)中樞興奮性，對正常自發(fā)活動量無影響，且具有防止動脈粥樣硬化、降血脂、治療長期交感亢進等作用。本研究結果顯示，研究組的治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 且治療后研究組HAMD、NIHSS評分低于對照組, ADL評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。由此可見，在常規(guī)抗抑郁藥物基礎上聯合應用柴胡龍骨牡蠣湯可有效改善患者抑郁癥狀與神經功能，提高日常生活活動能力，保障整體生活質量。

研究[11]發(fā)現，邊緣系統(tǒng)-下丘腦-垂體-腎上腺軸(LHPA軸)的功能與抑郁癥的發(fā)病、進展密切相關，即長期LHPA軸激素水平紊亂可以引起抑郁癥。還有研究[12]發(fā)現，腦卒中后抑郁癥患者存在免疫抑制與免疫激活問題，而TNF-α、IL-1與IL-6等炎癥因子水平也被認為與腦卒中后抑郁癥患者部分行為改變有關。IL-1通過促進下丘腦上調LHPA軸激素，增加生長激素釋放與促腎上腺皮質激素釋放，興奮交感神經，同時還能抑制糖皮質激素對于效應組織的影響，減弱LHPA軸負反饋作用，導致LHPA軸功能亢進[13]。IL-6具有激活LHPA軸作用，能夠降低色氨酸水平，抑制5-羥色胺合成[14-15]。TNF-α由脂肪組織中的脂肪細胞與巨噬細胞分泌，可以敏銳地調節(jié)神經元5-羥色胺轉運體活化，誘發(fā)腦組織功能與結構變化，繼而加重抑郁[16]。本研究結果顯示，治療后研究組TNF-α、IL-1與IL-6水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。由此可見，柴胡龍骨牡蠣湯聯合抗抑郁藥物可促進相關炎癥因子水平下降，保障患者的整體治療效果。此外, 2組治療期間的藥物不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 說明在抗抑郁藥物基礎上應用柴胡龍骨牡蠣湯并未增加藥物不良反應，安全性較高。

綜上所述，柴胡龍骨牡蠣湯與抗抑郁藥聯合應用于腦卒中后抑郁患者的治療中安全有效，可改善抑郁狀態(tài)，提高日常生活能力，降低炎癥因子水平。