祁全年

（武威市涼州區(qū)謝河鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)科，甘肅武威 733000）

吞咽障礙包括口咽性吞咽障礙以及食管性吞咽障礙，是腦卒中后常見的后遺癥，據(jù)調查顯示，腦卒中后吞咽障礙發(fā)生率約為19%～65%，而卒中急性期清醒患者的吞咽障礙發(fā)生率約為64%～90%，其中22%～42%的患者會出現(xiàn)誤吸[1]。一般認為，腦卒中吞咽障礙主要與以延髓為中心的腦干病變、大腦半球病變有關，其發(fā)生機制較為復雜，包括吞咽皮質損傷、皮質下行投射損傷、延髓吞咽中樞損傷、與吞咽有關的腦神經(jīng)損傷等，對患者身心均會造成嚴重影響。因此，對腦卒中吞咽障礙進行干預非常重要。目前，臨床上主要采取康復訓練、針灸等方法治療，有證據(jù)表明，對患者聯(lián)用中醫(yī)傳統(tǒng)針灸及康復訓練可發(fā)揮突出的作用，改善患者吞咽困難癥狀，減少并發(fā)癥發(fā)生。因此，該文選取2016 年1 月—2019 年12 月在武威市涼州區(qū)謝河鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療的182 例腦卒中吞咽障礙患者，對其聯(lián)合應用針灸及中醫(yī)康復訓練治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院治療的182 例腦卒中吞咽障礙患者。采取隨機數(shù)字表法，將其分為兩組。觀察組91例，男性55例，女性36，年齡47～82歲，平均（64.33±7.27）歲，病程1～4 個月，平均（1.77±0.32）個月，洼田飲水試驗評分2～5分，平均（3.30±0.24）分。對照組 91 例，男性 53 例，女性 38，年齡 48～81 歲，平均（65.40±7.36）歲，病程1～4 個月，平均（1.78±0.29）個月，洼田飲水試驗評分2～5 分，平均（3.29±0.27）分。兩組患者上述資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。該次研究已得到醫(yī)學倫理委員會審批。

納入標準：西醫(yī)診斷符合《各類腦血管病診斷要點》中相關標準，經(jīng)頭MRI、CT 檢查；中醫(yī)診斷符合《中風病診斷和療效評定標準》中相關標準，參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》，可分為肝陽上亢證、風痰阻絡證、氣虛血瘀證、痰熱腑實證、陰虛風動證；患者意識清楚，可配合臨床診療；患者及家屬對該次研究知情同意。排除標準：肝腎功能嚴重障礙患者；合并其他系統(tǒng)危重癥患者；病情不穩(wěn)定患者；意識不清、嚴重精神疾病患者；吸毒及酗酒患者；特殊時期患者，例如妊娠期、哺乳期；對該次研究使用藥物過敏患者等。

1.2 方法

對照組患者采取常規(guī)康復訓練，包括健康知識宣教、維持呼吸通暢、營養(yǎng)供給、心理支持等。在此基礎上，觀察組患者應用針灸及中醫(yī)康復訓練治療，具體方法如下。（1）針灸治療：應用舌針，對舌部心穴進行針刺，停留2 min，直到舌頭抖動；應用電針[經(jīng)穴治療儀，HM6805-Ⅱ型，川食藥監(jiān)械（準）字2009第2270063號]，通暢督脈，選取風府、百會等穴位針刺，隨后連接脈沖電壓，通電30 min；應用體針，選取腎俞、心俞、風池、百勞、金津等穴位針刺，每次15 min，1次/d，1周為1個療程，共治療3個療程。（2）康復訓練：首先進行咽部冷刺激，選擇長柄喉鏡，置于冰水中15 s左右，常規(guī)消毒，分別放置在咽柱前基底部、腭弓、軟腭、舌后部、咽后壁等位置，輕輕拍打，2 次/d；隨后進行面部肌肉訓練，包括扣打唇周、撅嘴、鼓腮、咂唇等；進行唇運動訓練，指導患者閉唇，醫(yī)生使用中指、食指用力掰開患者的雙唇，促進其閉合功能的恢復；進行舌運動訓練，指導患者張口、伸舌，若不能使舌體充分伸展，應由醫(yī)師牽拉舌尖部，向外運動，指導患者努力向后收縮舌體；進行頜運動訓練，指導患者進行張口、閉嘴訓練，醫(yī)生作抵抗運動；指導患者家屬固定患者的咽喉部，輕輕上提；每次20 min，1次/d；進行攝食訓練，進食時，采取仰臥位，保持上身前傾，防止反流堵塞呼吸道；進食后，保持坐位，至少30 min；對不能采取坐位的患者，應保持仰臥位1 h 以上，避免隨意改變體位。1周為1個療程，共治療3個療程。

1.3 評價標準

（1）療效判定：顯效：無吞咽障礙，洼田飲水試驗Ⅰ級；有效：吞咽困難顯著改善，洼田飲水試驗Ⅱ級；無效：吞咽困難無改善，洼田飲水試驗Ⅲ級及以上；總有效率為前兩者合計。（2）參考《中藥新藥臨床研究指導原則》，評價患者治療前后的中醫(yī)癥狀評分，分數(shù)越高，表明癥狀越嚴重，對生活影響越大。（3）對比兩組患者的實驗室相關指標，包括一氧化氮(NO)、超氧化物歧化酶(SOD)等。

1.4 統(tǒng)計方法

采取SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料、計量資料分別使用[n(%)]、（）表示，采用χ2檢驗、t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 臨床療效對比

觀察組患者的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效對比[n(%)]

2.2 中醫(yī)癥狀評分對比

治療后，觀察組患者的聲嘶語謇、食物殘留評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者口角流涎、舌強評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 兩組患者的NO、SOD水平對比

治療后，觀察組患者的NO 水平明顯低于對照組，SOD 水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討 論

近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，腦梗死病死率明顯下降，但在康復治療方面，目前尚未取得顯著進展，若錯失早期康復治療時機，則可能因假性球麻痹導致吞咽困難，影響患者的生活質量。有報道顯示，與一般患者相比，合并吞咽障礙的腦卒中患者肺炎風險是其3倍[2]。因此，改善患者的腦卒中后吞咽困難障礙是改善患者預后、預防相關并發(fā)癥發(fā)生的關鍵。針灸、康復訓練是目前治療腦卒中后吞咽困難障礙的主要手段，可修復受損神經(jīng)，促進患者吞咽功能的恢復。

表2 兩組患者中醫(yī)癥狀評分對比[()，分]

表2 兩組患者中醫(yī)癥狀評分對比[()，分]

注：與對照組對比，aP＜0.05

組別觀察組（n=91）對照組（n=91）舌強2.88±0.14 2.16±0.13 2.89±0.15 2.17±0.22時間治療前治療后治療前治療后聲嘶語謇2.96±0.10（1.42±0.12）a 2.95±0.11 2.09±0.13口角流涎2.95±0.17 2.02±0.08 2.96±0.20 2.05±0.11食物殘留2.90±0.09（1.41±0.13）a 2.91±0.11 2.11±0.09

表3 兩組患者的NO、SOD水平對比()

表3 兩組患者的NO、SOD水平對比()

注：與對照組對比，bP＜0.05

SOD（Nu/ml）63.33±5.49（87.87±6.61）b 64.02±5.57 74.75±6.55組別觀察組（n=91）對照組（n=91）時間治療前治療后治療前治療后NO（μmol/L）62.23±5.56（41.92±4.34）b 61.79±5.97 52.14±6.05

中醫(yī)認為，腦卒中后吞咽障礙雖然病癥在咽喉，但病根在腦，屬痰濁瘀阻竅閉。常規(guī)康復訓練雖然能夠改善患者的吞咽困難癥狀，但存在諸多問題，恢復效果較差，且需要時間較長，患者身心負擔較重。因此，在康復訓練的基礎上，對患者進行針灸治療，可有效拮抗神經(jīng)細胞的抑制作用，恢復可逆性神經(jīng)細胞活性，改善腦組織缺氧、缺血狀況[3]。同時，對患者進行針刺后，可調節(jié)大腦皮層區(qū)功能，調動“閑置”的神經(jīng)細胞，建立代償機制[4]。在具體選穴上，該次主要選取了風府、百會、腎俞、心俞、風池、百勞、金津等穴位，現(xiàn)代醫(yī)學認為，在治療吞咽障礙時深刺風池穴可改善患者腦血流，促進腦血管機能恢復；點刺金津穴可刺激神經(jīng)末梢，協(xié)調肌肉活動?；A康復訓練、攝食訓練、飲食改進、姿勢改進等是現(xiàn)代康復治療的基本原則，可利用中樞神經(jīng)的可塑性，刺激中樞神經(jīng)，從而建立新的運動投射區(qū)，改善吞咽肌功能[5]。兩者聯(lián)合應用可相互促進，取長補短，更加顯著地促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復，修復受損神經(jīng)，改善患者吞咽能力。在該次研究中，觀察組患者的總有效率為80.22%，對照組為52.74%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后，觀察組患者的聲嘶語謇、食物殘留評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），充分顯示了針灸+中醫(yī)康復訓練治療的有效性。

NO、SOD在腦卒中后神經(jīng)修復過程中發(fā)揮了重要作用。腦卒中發(fā)生后，體內iNOS、nNOS 反應，形成NO，并與超氧陰離子反應，形成ONOO-，可產(chǎn)生神經(jīng)毒性，造成不可逆的線粒體酶、DNA損傷，誘發(fā)腦水腫[6]。同時，腦組織在缺血、缺氧狀態(tài)下，氧化應激反應加重，也會產(chǎn)生神經(jīng)毒性。SOD 是一種抗氧化劑，可通過作用于金屬蛋白酶達到清除自由基、超氧自由基的效果，平衡自由基的產(chǎn)生及清除，保護血腦屏障[7]。在該次研究中，治療后，觀察組患者的NO 水平明顯低于對照組，SOD 水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），也證實了針灸+中醫(yī)康復訓練改善患者病情及預后的機制。

綜上所述，對腦卒中吞咽障礙患者采取針灸+中醫(yī)康復訓練治療可提高臨床有效率，改善患者臨床癥狀，更具應用價值。