方海蘭 符琴 符永燕 洪亞榮

[摘要] 目的 分析GDM患者應(yīng)用胰島素治療起始孕周與妊娠結(jié)局的關(guān)系。 方法 選取122例2018年1月—2019年12月在海南省屯昌縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科治療的GDM患者，按照其使用胰島素的起始孕周將其分為早期組（孕周<32周，64例）和晚期組（孕周≥32周，58例），對兩組患者均行飲食、運(yùn)動等指導(dǎo)，均在三餐前注射短效胰島素諾和靈R，觀察并比較兩組治療前與分娩前的血糖水平及妊娠結(jié)局。結(jié)果 兩組患者治療前，F(xiàn)PG、2 hFPG水平、糖化血紅蛋白水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;分娩前，兩組各指標(biāo)水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），分娩前兩組各指標(biāo)對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;早期組巨大兒、胎兒窘迫、新生兒低血糖等事件的發(fā)生率3.13%、0.00%和0.00%均低于晚期組18.97%、12.07%和13.79%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對于GDM患者，應(yīng)盡早采用胰島素注射治療，不但能夠有效改善患者機(jī)體胰島素分泌水平，還能改善妊娠結(jié)局，效果顯著。

[關(guān)鍵詞] GDM;胰島素;起始孕周;妊娠結(jié)局;胎兒窘迫;新生兒低血糖;巨大兒

[中圖分類號] R714? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1672-4062（2020）08（b）-0098-03

[Abstract] Objective To analyze the relationship between the initial gestational week and pregnancy outcome of GDM patients treated with insulin. Methods 122 GDM patients who were treated in the Obstetrics and Gynecology Department of Tunchang County People's Hospital in Hainan Province from January 2018 to December 2019 were selected and divided into early groups according to their initial gestational weeks （gestational weeks <32 week， 64 cases） and the advanced group （gestational age ≥32 weeks， 58 cases）， the two groups of patients were given diet， exercise and other guidance， were injected with short-acting insulin novoline R before three meals， observed and compared the two groups blood glucose levels and pregnancy outcomes before treatment and before delivery. Results Before treatment， the levels of FPG， 2 hFPG and glycated hemoglobin were not significantly different （P>0.05）; before delivery， the indicators of the two groups were lower than before treatment， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no statistically significant difference between the indicators of the group （P>0.05）; the incidence of 3.13%， 0.00% and 0.00% in the early group of giant children， fetal distress， neonatal hypoglycemia and other events were lower than those in the late group of 18.97%， 12.07% and 13.79%， the difference was statistically significant（P<0.05）， with statistical significance. Conclusion For patients with GDM， insulin injection therapy should be used as soon as possible， which can not only effectively improve the patient's body's insulin secretion level， but also improve the pregnancy outcome， with a significant effect.

[Key words] GDM; Insulin; Initial gestational week; Pregnancy outcome; Fetal distress; Neonatal hypoglycemia; Giant infant

妊娠糖尿病（Gestational Diabetes Mellitus，GDM）在臨床上比較常見，其屬于女性妊娠期合并癥之一。有數(shù)據(jù)顯示，隨著我國高齡產(chǎn)婦的逐年增多以及生活水平的提高，GDM患者也呈現(xiàn)出了逐年增多的趨勢[1]。對于GDM患者，及時(shí)給予有效的治療對改善妊娠結(jié)局起著非常重要的作用。目前，臨床上主要以胰島素治療為主。但是隨著研究不斷深入，大量的研究結(jié)果顯示，不同胰島素治療起始孕周與其妊娠結(jié)局密切相關(guān)[2]。該次研究選取了122例2018年1月—2019年12月在海南省屯昌縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科治療的GDM患者，詳細(xì)分析了GDM患者應(yīng)用胰島素治療起始孕周與妊娠結(jié)局的關(guān)系。報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取122例在海南省屯昌縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科治療的GDM患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中關(guān)于妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查后被證實(shí)為GDM患者;③患者及家屬均對該次研究知情，且自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他妊娠合并癥;②合并血液系統(tǒng)疾病;③合并免疫系統(tǒng)疾病。按照其使用胰島素的起始孕周將其分為早期組（孕周<32周，64例）和晚期組（孕周≥32周，58例），早期組患者年齡20～41歲，平均年齡（30.52±2.21）歲;孕次1～3次，平均（1.5±0.3）次。晚期組患者年齡21～42歲，平均年齡（31.01±2.59）歲;孕次1～4次，平均病程（1.7±0.4）次。該次研究在該院倫理委員會的批準(zhǔn)下進(jìn)行。兩組患者的一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可繼續(xù)比較。

1.2? 方法

根據(jù)不同起始孕周，對兩組患者均行飲食、運(yùn)動等指導(dǎo)，均在三餐前注射短效胰島素諾和靈R（國藥準(zhǔn)字J20100117;規(guī)格：3 mL×300單位/支），將首次劑量控制在4～6 U，之后根據(jù)患者血糖水平的控制情況對使用劑量進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，一直到分娩。

1.3? 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組治療前及分娩前血糖水平及妊娠結(jié)局。血糖正常標(biāo)準(zhǔn)為：FPG 3.5～5.3 mmol/L、2 hFPG 4.4～6.7 mmol/L。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 治療前與分娩前血糖水平的變化情況

兩組患者治療前，F(xiàn)PG、2 hFPG、糖化血紅蛋白等水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;分娩前，兩組均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 妊娠結(jié)局

早期組巨大兒、胎兒窘迫、新生兒低血糖等事件的發(fā)生率3.13%、0.00%和0.00%均低于晚期組18.97%、12.07%和13.79%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3? 討論

目前，關(guān)于GDM的發(fā)病機(jī)制臨床上還沒有一個(gè)明確的說明，只是有學(xué)者認(rèn)為，GDM的發(fā)生與胰島素β細(xì)胞功能障礙、胰島素抵抗、家族遺傳病史、孕產(chǎn)史、懷孕史等因素有關(guān)。孕婦機(jī)體內(nèi)的血漿葡萄糖水平隨著妊娠時(shí)間的延長而降低，尤其是空腹時(shí)的血糖基本降低10%左右， 這是由于胎兒從母體中所獲得的葡萄糖成分有明顯增加所致。但是在孕期，母體腎血漿流量、腎小球?yàn)V過率均有明顯增加，而腎小管對糖的再吸收率卻基本不變，導(dǎo)致孕婦排糖量增多，并且雌激素和孕激素均在一定程度上增加了母體對葡萄糖的利用，所以，孕婦在空腹的狀態(tài)下，其機(jī)體清除葡萄糖的能力明顯強(qiáng)于非孕期[3]。

一般情況下，孕婦在空腹時(shí)的血糖水平低于非孕婦，而到妊娠中期和晚期，孕婦體內(nèi)抗胰島素物質(zhì)的逐漸增加，其對胰島素的敏感性也就隨著下降，此時(shí)，為了維持其機(jī)體正常的代謝水平，就需要相應(yīng)的增加對胰島素的需求量，而對于胰島素分泌受限的孕婦來說，其在妊娠期不能代償這一變化導(dǎo)致血糖水平明顯升高，促使了GDM的出現(xiàn)[4]。

孕婦在妊娠期間，一旦發(fā)生GDM，則會表現(xiàn)為明顯的血糖水平持續(xù)性增高，且會通過胎盤被胎兒吸收至體內(nèi)，對胎兒的胰島β細(xì)胞造成了刺激，促使胎兒的胰島β細(xì)胞出現(xiàn)了肥大、增生等變化，導(dǎo)致胎兒分泌了過多的胰島素，進(jìn)而引發(fā)了高胰島素血癥的出現(xiàn)，這也在一定程度上加快了胎兒宮內(nèi)缺氧、生長過快、骨髓外造血功能亢進(jìn)等不良事件的發(fā)生[5]。另外，如女性在妊娠期間發(fā)生GDM，還會引發(fā)妊娠高血壓、巨大兒、新生兒窒息等不良事件，對孕婦本身來說，GDM的發(fā)生還會降低其對疾病的抵抗能力，從而極易發(fā)生感染?？傊?，GDM對孕婦本身及胎兒均有著極其重要的影響，有研究[6]顯示，GDM還是導(dǎo)致流產(chǎn)、畸形兒等的高危因素。因此，嚴(yán)格控制孕婦的血糖水平，對改善妊娠結(jié)局，減少不良事件等均有著極其重要的作用，及時(shí)給予患者有效的藥物干預(yù)是非常重要的[7]。

該院在對GDM進(jìn)行飲食運(yùn)動指導(dǎo)時(shí)，主要是通過控制飲食保證了孕婦和胎兒營養(yǎng)的吸收，有效地避免了高血糖和饑餓性酮體等不良事件的發(fā)生[8]。指導(dǎo)孕婦在餐后適當(dāng)?shù)纳⒉?，?dāng)飲食控制和運(yùn)動指導(dǎo)也不能較好地控制血糖時(shí)，就需要使用胰島素進(jìn)行治療。但是，在實(shí)際用藥時(shí)，有大部分孕婦都對胰島素的使用比較擔(dān)心，擔(dān)心胰島素會對胎兒的正常發(fā)育造成影響。而實(shí)際上目前已經(jīng)有大量的研究結(jié)果證實(shí)了胰島素并不會經(jīng)胎盤對子宮內(nèi)胎兒的發(fā)育造成影響，且有著較高的安全性[9]。雖然胰島素在治療GDM患者的臨床效果已經(jīng)得到了肯定，但是在應(yīng)用時(shí)機(jī)上依舊存在著爭議。實(shí)際上，胰島素的用量一般在孕32～33周時(shí)達(dá)到高峰，這是由于此時(shí)期孕婦處于抗胰島素樣物質(zhì)分泌最為旺盛時(shí)期，也是胎兒發(fā)育最為旺盛的時(shí)期[10]。因此，該次研究以32周作為了分組界線。

該次研究結(jié)果顯示，兩組患者治療前，F(xiàn)PG、2 hFPG水平、糖化血紅蛋白等水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），分娩前，兩組均低于治療前（P<0.05），劉桂萍等人[11]在研究中發(fā)現(xiàn)，給GDM患者實(shí)施胰島素注射治療后，患者的FPG、2 hFPG水平、糖化血紅蛋白等水平均低于治療前（P<0.05），該次與其研究結(jié)果是一致的。進(jìn)一步提示，GDM患者接受胰島素注射治療，能夠有效降低其血糖水平。該次研究結(jié)果還顯示，早期組巨大兒、胎兒窘迫、新生兒低血糖等事件的發(fā)生率3.13%、0.00%和0.00%均低于晚期組18.97%、12.07%和13.79%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。張敏[12]在研究中發(fā)現(xiàn)，早期GDM患者發(fā)生巨大兒、胎兒窘迫、新生兒低血糖等事件的發(fā)生率分別為4.00%、0.00%和0.00%，均低于晚期GDM患者18.75%、12.50%和12.50%（P<0.05），該次研究結(jié)果與其一致。進(jìn)一步提示，對于GDM患者，給其早期應(yīng)用胰島素治療，能夠有效降低不良妊娠結(jié)局事件的發(fā)生，療效確切。

綜上所述，對于GDM患者，應(yīng)盡早采用胰島素注射治療，不但能夠有效改善患者機(jī)體胰島素分泌水平，還能改善妊娠結(jié)局，效果顯著。

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（收稿日期：2020-05-20）