蘇天昊，金 龍

閉合性顱面部創(chuàng)傷導致的顱內動脈瘤與血管所受剪切力和扭曲作用有關。 病理結果提示絕大部分動脈瘤無完整的三層血管壁結構，符合假性動脈瘤定義，稱為創(chuàng)傷性顱內假性動脈瘤［1］。創(chuàng)傷性動脈海綿竇瘺常出現(xiàn)在有顱底骨折和硬腦膜撕裂時，因引起相鄰動脈壁破損而與海綿竇間形成交通［2-3］。本中心近期急診收治1 例復合以上兩種情況的病例，因閉合性顱腦外傷引起后交通動脈假性動脈瘤形成，其破裂既導致蛛網膜下腔出血，又經撕裂的硬腦膜向硬腦膜外至海綿竇形成海綿竇瘺。 既往文獻報道過類似病例［4-6］，但多為外傷后遲發(fā)性表現(xiàn)。 本中心該例急性病例初期經血管腔內治療有效，但因外傷并發(fā)癥最終預后不佳。 本文旨在回顧病例，并結合文獻為今后相關病例診斷和治療積累經驗。

1 材料與方法

1.1 研究對象

患者男，60 歲，因車禍頭部和軀體直接受到撞擊，以多發(fā)外傷經急診入院。入院時心率54 次/min，血壓 76/57 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），意識不清，Glasgow 昏迷量表（GCS）評分為 5/15，有突眼、活動性鼻出血，雙側瞳孔縮小、等大等圓；頭部CT 檢查發(fā)現(xiàn)廣泛蛛網膜下腔出血（Fisher 分級Ⅳ級），額部硬膜下血腫，顱面骨多發(fā)骨折；其他還包括左側肋骨多發(fā)骨折，雙肺挫傷，左腕、左手開放骨折，面部及右小腿有軟組織裂傷。

經緊急處理開放傷口后，行雙側額部顱骨切除術，緩解急性顱壓增高；再經頭頸部CTA 檢查顯示蝶骨體骨折，骨折線向垂體窩處延伸，延長線與右側后交通動脈交叉處形成假性動脈瘤，考慮系假性動脈瘤破裂引起蛛網膜下腔出血。 后經放置腦室外引流管緩解并監(jiān)測顱壓。 擬行急癥腦血管造影及頸內動脈球囊閉塞試驗，并根據(jù)結果制定下一步方案。

1.2 Pubmed 文獻檢索分析

通過Pubmed 數(shù)據(jù)庫檢索大腦后交通動脈假性動脈瘤伴海綿竇瘺相關文獻。 對檢索到的文獻中患者一般臨床資料、影像學診斷、治療方法和轉歸進行歸納分析。

2 結果

血管造影顯示右側頸內動脈虹吸段內側一向內下突出的不規(guī)則囊狀結構，之后海綿竇靜脈提前顯影，并經旋轉造影三維成像表明病灶為右側后交通動脈近段發(fā)出的一分葉狀假性動脈瘤，大小約上下徑17 mm×左右徑14 mm×前后徑13 mm，載瘤后交通動脈近段寬約1.3 mm；右側頸內動脈球囊閉塞試驗造影結果提示，經左側頸內動脈有部分血流代償，經右側椎動脈無血流代償，僅見右側大腦后動脈P1 段較纖細和較粗的P2 段及其遠段顯影，假性動脈瘤通過后交通動脈顯影，海綿竇靜脈提前顯影。

經與神經外科討論，認為再次外科手術有加重頭部創(chuàng)傷風險，又考慮到動脈瘤已破裂引起蛛網膜下腔出血和海綿竇瘺，且載瘤后交通動脈較細，此時有血管腔內栓塞治療機會。 于是，將微導管經右側頸內動脈和后交通動脈超選至假性動脈瘤瘤體內，球囊輔助下用可解離彈簧圈填塞部分瘤體及載瘤動脈，再次造影顯示動脈瘤及動脈瘤-海綿竇瘺未見顯影；由于P1 段纖細和動脈迂曲，微導管通過椎基底動脈后嘗試經右側大腦后動脈P1 段進入右側后交通動脈未成功。 介入栓塞術后當日患者情況趨于穩(wěn)定，但第2 日因難以糾正的彌散性血管內凝血和潛在腦挫裂傷引起的腦實質內出血及腦水腫加重，對治療反應不佳。 家屬了解到即使進一步積極治療也可能預后不佳，要求放棄治療。 （病例診療影像見圖1）

通過Pubmed 數(shù)據(jù)庫檢索到大腦后交通動脈假性動脈瘤伴發(fā)海綿竇瘺相關文獻4 篇［4-7］，均為個案報道，屬于少見病例。 與本文報道的急性病例不同，文獻中多為頭部外傷一段時間后的遲發(fā)性病例，有較充分的診斷和準備時間，患者一般狀況相對穩(wěn)定，經過血管腔內治療或外科手術治療，有治愈的病例（表 1）。

3 討論

圖1 創(chuàng)傷性后交通動脈假性動脈瘤伴海綿竇瘺患者診療影像

表1 創(chuàng)傷性后交通動脈假性動脈瘤伴海綿竇瘺病例報道匯總

閉合性顱面部創(chuàng)傷可誘發(fā)顱內假性動脈瘤，約占各種顱內動脈瘤3%［8］，常見受累部位為頸內動脈巖段（C2）或海綿竇段（C4）。造影表現(xiàn)為瘤體延遲顯影和排空，且形態(tài)不規(guī)則，瘤頸不明顯。 如果創(chuàng)傷部位與瘤體位置相關，更易診斷。 由于瘤壁脆弱特點，對未破裂動脈瘤是否在急性期進行血管腔內治療尚無定論。 如果在成熟期（創(chuàng)傷后4～6 周），認為瘤壁較穩(wěn)定，對可辨析瘤頸的動脈瘤，血管腔內治療較為安全；再后出現(xiàn)遲發(fā)性出血風險增加，此時出血常見臨床表現(xiàn)為創(chuàng)傷后遲發(fā)性神經障礙，若不積極治療，致死率明顯升高［9-10］。

創(chuàng)傷性顱內動脈海綿竇瘺作為顱底損傷并發(fā)癥之一，在顱面創(chuàng)傷患者中發(fā)生率為0.2%～0.3%［9-10］。常發(fā)生于頸內動脈海綿竇段（C4）附近，由顱底骨折及硬腦膜損傷引起。癥狀包括眼痛、結膜水腫、眼球運動障礙、搏動性突眼、視力下降、難以控制的鼻衄［11］，體征為與脈搏同步的眼部聽診雜音。 在海綿竇與頸動脈間形成的直接瘺管較常見，稱為直接性頸動脈海綿竇瘺。 所謂間接性頸動脈海綿竇瘺，指動脈血流經其他結構如動脈瘤等間接到達海綿竇，相對少見，其瘺管各異。

由于頸內動脈自床突段（C5）以上位于硬腦膜內，不易出現(xiàn)頸內動脈與海綿竇間直接交通。 本病例動脈瘤源自頸內動脈眼段（C6）以上后交通動脈，出現(xiàn)動靜脈瘺更加少見。 考慮其形成原因為后交通動脈假性動脈瘤向顱底延伸，穿過損傷的硬腦膜，在硬腦膜外形成與海綿竇間交通。 充分了解局部解剖關系是診斷和治療顱內假性動脈瘤及其并發(fā)癥的前提。

既往文獻報道的后交通動脈假性動脈瘤伴海綿竇瘺病例中，多以遲發(fā)性動脈海綿竇瘺的眼部癥狀就診（表1）。其病理基礎為，在有硬腦膜損傷情況下，假性動脈瘤周圍急性期形成的血栓逐漸溶解，假性動脈瘤也逐漸增大，向硬膜外延伸并破裂造成動脈與海綿竇間間接交通，形成動脈瘤-海綿竇瘺，而瘺的分流及降壓作用也對動脈瘤有一定的保護作用。 其中僅1 例患者涉及局限性小腦幕下蛛網膜下腔出血情況［7］。

在創(chuàng)傷性動脈瘤和動脈海綿竇瘺并存情況下，治療原則為優(yōu)先處理動脈瘤，首選直接栓塞或夾閉動脈瘤，次選栓塞或夾閉緊鄰動脈瘤的載瘤動脈。如需封堵或夾閉近段頸內動脈，頸內動脈閉塞試驗可幫助了解顱內側支循環(huán)代償情況，這也是對本病例先行球囊閉塞試驗的原因［3］。但也有觀點不認同采用上述破壞頸內動脈的方法治療動脈海綿竇瘺［4，6］。

本病例間接性動脈海綿竇瘺作為伴隨癥狀出現(xiàn)。 因此，針對假性動脈瘤的治療才是重點，而確定動脈瘤瘤頸和動靜脈瘺瘺口部位與形態(tài)有重要指導作用。 術前通過高分辨率成像，可以為診斷提供幫助。 多先應用 CTA［12］，再行 DSA（表 1），可在 CTA整體認識基礎上逐一選擇相關動脈插管造影，確定責任血管及有無血管腔內治療指征。 確定瘤頸和瘺口情況后，本中心選擇經動脈直接栓塞動脈瘤和載瘤后交通動脈，可達到事半功倍目的。 隨后，球囊輔助下用可解離彈簧圈栓塞的結果也證實了判斷。

本急性病例假性動脈瘤除很快形成動脈海綿竇瘺外，還引起廣泛蛛網膜下腔出血，說明患者所受創(chuàng)傷更為嚴重，風險也更大，給治療帶來極大挑戰(zhàn)；而急性期伴發(fā)的凝血異常和潛在腦挫裂傷，也使得患者最終預后不佳。

總之，顱面部創(chuàng)傷可能有潛在復雜的顱內血管損傷，包括腦血管造影在內的針對性檢查可提供更多診斷信息。 對于顱內假性動脈瘤伴海綿竇瘺病例，血管腔內介入栓塞可提供治療機會。