楊宇航

（河南省欒川縣人民醫(yī)院骨科 欒川471500）

腰椎間盤突出癥（LDH）屬于骨科多發(fā)病，巨大型LDH 約占LDH 的14.2%，以腰痛、脊柱側(cè)彎、下肢放射痛、肌力減退等為臨床表現(xiàn)[1]。對于巨大型LDH 患者而言，保守與微創(chuàng)介入治療往往效果較差，傳統(tǒng)開放手術(shù)則創(chuàng)傷大，患者耐受性較差。而小切口椎板開窗髓核切除術(shù)屬于開放手術(shù)的改良術(shù)式，是既往LDH 治療的經(jīng)典術(shù)式。隨著椎間孔鏡下技術(shù)成熟，椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)以其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢逐漸在臨床廣泛應(yīng)用，但在巨大型LDH 治療中報(bào)道較少[2]。本研究旨在探討椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)在巨大型LDH 患者中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年4 月～2019 年8 月我院85 例巨大型腰椎間盤突出癥患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組42 例和研究組43 例。研究組男27例，女16 例；年齡30～71 歲，平均（50.21±10.03）歲；病程5～23 個(gè)月，平均（13.60±4.21）個(gè)月。對照組男25 例，女17 例；年齡29～70 歲，平均（48.64±9.73）歲；病程6～22 個(gè)月，平均（12.99±3.47）個(gè)月。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT 及MRI 影像顯示椎間盤向后突出超過椎管矢狀徑≥50%，椎間盤突出超過上、下椎體后上、下緣，診斷為巨大型LDH；均為首次發(fā)病、單間隙LDH，或非手術(shù)治療≥3 個(gè)月而效果不佳；意識清楚，可正常溝通，簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：伴腰椎或脊柱不穩(wěn)者；椎間隙感染致巨大型LDH 者；因嚴(yán)重心肺功能障礙等無法耐受手術(shù)者；復(fù)發(fā)性LDH 者；腰椎滑脫者；凝血功能、免疫系統(tǒng)障礙者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予以小切口椎板開窗髓核切除術(shù)治療。全身麻醉，取俯臥位，消毒鋪巾。C 型臂X 線機(jī)定位患者腰椎病變位置，作正中切口（長約5 cm），切開腰背筋膜，剝離椎間板間隙、下緣骶骨棘突?。ㄑ刈导环较蜻M(jìn)行），拉開切口以建立手術(shù)通道。暴露小關(guān)節(jié)突、病灶間隙上下椎板，從椎板間隙起始處使用咬骨鉗咬除關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)與上、下椎板緣1/3，形成一個(gè)圓形骨窗，游離韌帶，暴露硬脊膜、神經(jīng)根，明確突出病變，徹底摘除髓核。關(guān)閉切口，常規(guī)引流。

1.3.2 研究組 予以椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療。俯臥位，U 型軟墊懸空腹部，C 型臂X 線機(jī)透視下確定腰椎前后位情況，用克氏針標(biāo)記目標(biāo)椎間隙水平線、棘突中線等，根據(jù)X 線腰椎側(cè)位透視確認(rèn)安全線。消毒鋪巾，使用1%利卡多因局部麻醉，C 型臂X 線機(jī)透視下采用18G 穿刺針穿刺，達(dá)到術(shù)前目標(biāo)靶點(diǎn)，抽出針芯，置入導(dǎo)絲，然后緩慢拔出穿刺針。穿刺點(diǎn)位置作切口（約0.75 cm），沿導(dǎo)絲置入1 級與2級擴(kuò)張棒，透視下置入工作套管與3 級擴(kuò)張棒，抽出1 級與2 級擴(kuò)張棒，C 型臂X 線機(jī)透視確定位置，連接椎間孔內(nèi)窺鏡，使用18G 長針選擇性麻醉關(guān)節(jié)突、椎間盤外層纖維環(huán)等處，放置1 級與2 級擴(kuò)張棒。C 型臂X 線機(jī)行腰椎正位透視，明確1 級擴(kuò)張棒指向靶點(diǎn)，抽出長針導(dǎo)絲，將1 級擴(kuò)張棒應(yīng)用骨錘置入靶點(diǎn)。置入工作管道到達(dá)靶點(diǎn)后取出靶點(diǎn)處擴(kuò)張棒，置入內(nèi)窺鏡，持續(xù)沖洗，暴露組織結(jié)構(gòu)，用神經(jīng)根探子沿黃韌帶方向撥開組織結(jié)構(gòu)進(jìn)入硬膜外間隙，咬除（薄頭直角椎板咬骨鉗）黃韌帶，顯露神經(jīng)根、硬膜囊，查看壓迫位置與周圍神經(jīng)走向，擴(kuò)大神經(jīng)根管，使用髓核鉗取出巨大髓核，用射頻刀止血。

1.3.3 術(shù)后處理 多臥床休息，術(shù)后第1 天行直腿抬高鍛煉，逐步進(jìn)行腰背肌功能鍛煉、戴腰圍下地活動(dòng)、無腰圍下地活動(dòng)等，堅(jiān)持功能訓(xùn)練，逐步恢復(fù)腰椎功能。

1.4 觀察指標(biāo) （1）圍術(shù)期指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)兩組出血量、手術(shù)用時(shí)、術(shù)后臥床時(shí)間。（2）疼痛情況，于術(shù)前及術(shù)后1 d、7 d 采用視覺模擬評分法（VAS）評估兩組疼痛情況，0～10 分，疼痛程度隨得分降低而減輕。（3）脊柱穩(wěn)定情況，于術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月做腰椎X 線檢查，測量腰椎曲度、椎間隙高度。（4）腰椎功能，于術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月使用Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）評估患者腰椎功能，ODI 包括提物、疼痛、步行、生活自理等10 個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)0～5 分，總分50分，分值越高，提示腰椎功能越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 研究組出血量少于對照組，術(shù)后臥床時(shí)間短于對照組（P＜0.05）；兩組手術(shù)用時(shí)比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別 n 出血量（ml） 手術(shù)用時(shí)（min） 術(shù)后臥床時(shí)間（d）研究組對照組43 42 tP 41.06±7.05 67.17±10.21 13.747＜0.001 85.27±8.01 84.33±7.25 0.567 0.572 2.15±0.72 5.79±1.20 17.004＜0.001

2.2 兩組疼痛評分比較 術(shù)后1 d、7 d 研究組疼痛評分均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組疼痛評分比較（分，±s）

表2 兩組疼痛評分比較（分，±s）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后7 d研究組對照組43 42 tP 7.01±1.53 6.79±1.64 0.640 0.524 3.11±0.84 3.89±1.01 3.875＜0.001 2.21±0.77 3.01±0.95 4.270＜0.001

2.3 兩組手術(shù)前后脊柱穩(wěn)定情況比較 術(shù)前，兩組腰椎曲度、椎間隙高度比較無顯著性差異（P＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，兩組腰椎曲度、椎間隙高度均優(yōu)于術(shù)前，且研究組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后脊柱穩(wěn)定情況比較（±s）

表3 兩組手術(shù)前后脊柱穩(wěn)定情況比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

椎間隙高度（mm）術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月研究組對照組組別 n 腰椎曲度（cm）術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月43 42 tP 1.27±0.30 1.25±0.31 0.302 0.763 1.91±0.22*1.80±0.20*2.410 0.018 8.10±1.75 8.05±1.53 0.140 0.889 12.89±1.50*12.03±1.33*2.794 0.007

2.4 兩組腰椎功能比較 術(shù)前，研究組ODI 評分為（40.25±3.56）分，對照組為（39.37±4.01）分，組間比較無顯著性差異（t=1.071，P=0.288）；術(shù)后3 個(gè)月，研究組ODI 評分為（20.12±5.33）分，低于對照組的（25.27±6.01）分（t=4.182，P＜0.001）。

3 討論

巨大型LDH 患者往往出現(xiàn)持續(xù)腰痛與下肢麻木等表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。治療巨大型LDH 關(guān)鍵在于徹底減壓神經(jīng)根，并保留腰椎間盤功能[3～4]。常用的小切口椎板開窗髓核切除術(shù)雖可有效減壓，但創(chuàng)傷大，不利于術(shù)后恢復(fù)[5]。隨著臨床微創(chuàng)外科發(fā)展，椎間孔鏡下手術(shù)得到十足發(fā)展，應(yīng)用在巨大型LDH 患者中能清晰定位需切除的組織，降低術(shù)中操作風(fēng)險(xiǎn)，減少創(chuàng)傷，且雙極低溫射頻止血效果確切，能有效降低出血量，同時(shí)避免神經(jīng)根、血管、硬脊膜損傷，維持纖維環(huán)完整，利于術(shù)后恢復(fù)[6～7]。本研究結(jié)果顯示，研究組出血量少于對照組，術(shù)后臥床時(shí)間短于對照組（P＜0.05），說明椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)能有效降低出血量，縮短術(shù)后臥床時(shí)間。另外，巨大型LDH 神經(jīng)纖維環(huán)損壞，新生毛細(xì)血管可進(jìn)入纖維環(huán)缺損區(qū)，導(dǎo)致腰痛，加之術(shù)后創(chuàng)傷，患者疼痛明顯。而椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)可在術(shù)中調(diào)整操作深度、通道角度，分辨髓核染色，解除致痛物質(zhì)，有效減輕術(shù)后疼痛。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d、7 d 研究組疼痛評分低于對照組（P＜0.05），表明椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)可有效減輕患者術(shù)后疼痛。

罹患巨大型LDH 后患者腰椎力學(xué)結(jié)構(gòu)紊亂，脊柱側(cè)彎，而椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)在椎間孔下方三角置入器械，對骨性結(jié)構(gòu)無明顯破壞，可保留脊柱穩(wěn)定性，進(jìn)而促進(jìn)術(shù)后腰椎功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 個(gè)月研究組腰椎曲度、椎間隙高度優(yōu)于對照組，ODI 評分低于對照組（P＜0.05），證實(shí)椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)可改善脊柱穩(wěn)定，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)。但需注意的是，行椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)要確保穿刺定位準(zhǔn)確，且后續(xù)操作在椎管內(nèi)進(jìn)行，要求術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富、內(nèi)鏡操作水平高，以提高手術(shù)效果。綜上所述，椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療巨大型LDH，能減少出血，縮短術(shù)后臥床時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛，提高脊柱穩(wěn)定與腰椎功能，值得臨床應(yīng)用。