朱靜

【中圖分類號(hào)】R714.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.10.033

前置胎盤在我國(guó)是一種妊娠晚期嚴(yán)重的并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)多種，主要的危害之一就是可能引起產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后大出血以及子宮的切除，這也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦病情惡化的重要原因之一。近年研究將重點(diǎn)放在前置胎盤的篩查和診斷上，包括針對(duì)前置胎盤的細(xì)胞進(jìn)行分類，方法和途徑檢測(cè)是否與合并所含胎盤的植入，治療措施方面主要包括胎盤在宮腔內(nèi)附著不同區(qū)域和部位的手術(shù)切口選擇、合并胎盤植入的具體特殊處理等，其目標(biāo)都是盡量減少生產(chǎn)和手術(shù)中的出血和子宮切除，降低孕產(chǎn)婦和產(chǎn)兒的死亡率。

妊娠28周后，胎盤繼續(xù)附著于子宮下段，甚至胎盤下緣已經(jīng)達(dá)到或完全覆蓋了宮頸內(nèi)口，其胎盤位置遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于胎先露部，稱為前置胎盤，國(guó)內(nèi)一般報(bào)道的前置胎盤患者發(fā)病率大約為0.24%～1.57%，國(guó)外也有報(bào)道的為0.5%。近年來(lái)，前次剖宮產(chǎn)后又因妊娠而導(dǎo)致的危害性兇險(xiǎn)型前置胎盤的病例在婦女中呈顯著上升的趨勢(shì)，如何進(jìn)一步地對(duì)前置胎盤及其并發(fā)癥情況進(jìn)行準(zhǔn)確的生理學(xué)診斷和研究，以及制定相應(yīng)的生理學(xué)治療措施，就顯得特別重要。

1? ?前置胎盤的診斷

按照胎盤與宮頸內(nèi)口的聯(lián)系可以分為三個(gè)類型：（1）充血性前置胎盤，且其中的胎盤組織可以覆蓋整個(gè)宮頸內(nèi)口。（2）部分性前置胎盤，胎盤的組織可能包括一部分子宮頸的內(nèi)口。（3）子宮頸邊緣性前置胎盤，其中胎盤組織均勻地附著在子宮的最后段，胎盤的邊緣不能超越子宮頸的內(nèi)口。另有一種形式被稱為胎盤低置，即胎盤的底部下緣到達(dá)子宮的下段，距離子宮頸內(nèi)口約7 cm。前置胎盤的種類與確定診斷期間孕周和宮頸出血開(kāi)大程度密切相關(guān)。胎盤邊緣和子宮頸內(nèi)口之間的關(guān)系可能會(huì)因?yàn)樵兄軘?shù)量的增多、子宮底段的延長(zhǎng)、子宮頸管的消失以及子宮頸外口的慢慢擴(kuò)張等原因發(fā)生改變。

1.1超聲篩查檢測(cè)超聲檢查儀器目前具有安全、準(zhǔn)確、不容易造成胎兒損傷等幾大特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于對(duì)胎兒前置血管胎盤的超聲篩查中，它們都已經(jīng)是我們?cè)袐D首選的超聲檢測(cè)方法。超聲波檢查技術(shù)能夠快速進(jìn)行惡性胎盤的準(zhǔn)確定位，動(dòng)態(tài)地觀察到惡性胎盤的異常轉(zhuǎn)化，為其進(jìn)入臨床進(jìn)行診斷及制訂治療方案提供了可靠的診斷指導(dǎo)和治療依據(jù)。超聲篩查檢測(cè)對(duì)于進(jìn)行前置子宮胎盤檢查定位的準(zhǔn)確精度及其正確率一般可以高達(dá)95%以上，約有25%的不孕患者子宮在未經(jīng)過(guò)清洗陰道時(shí)的流血就可能會(huì)被醫(yī)生通過(guò)一種常規(guī)的子宮超聲篩查檢測(cè)方法來(lái)準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)。

應(yīng)用于前置胎盤產(chǎn)前診斷的超聲主要分為三種，包括經(jīng)腹超聲（TAS），經(jīng)會(huì)陰超聲（TPS），經(jīng)陰道超聲（TVS）。經(jīng)陰道超聲檢查是最重要的一種檢查手段，準(zhǔn)確度遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于經(jīng)腹超聲，尤其是對(duì)于檢查后的壁胎盤優(yōu)勢(shì)更加明顯。TAS檢測(cè)假陽(yáng)性比例和偽陰性比例都較低，約2%～25%。TPS聯(lián)合TAS具有安全、準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，并且可以被視為TVS的一個(gè)補(bǔ)充與替代。TPS對(duì)于子宮的下段，特別是在靠近子宮內(nèi)口的地方表現(xiàn)理想，但是對(duì)于宮體的上部表現(xiàn)不足。TAS對(duì)子宮和胎兒的整體效果看來(lái)很好。聯(lián)合兩種診斷方式，能夠相互取長(zhǎng)補(bǔ)短，提升了診斷的精度。胎盤前置狀態(tài)是否適宜于懷孕晚期進(jìn)行復(fù)查的最佳時(shí)間和頻次，目前還存在著諸多爭(zhēng)議。

1.2核磁共振。核磁共振（MRI）是治療和判斷前置胎盤類型的重要技術(shù)和輔助方法，結(jié)果客觀、準(zhǔn)確。與超聲波相比，MRI顯示的軟組織更加清晰，范圍也更加開(kāi)闊。MRI在臨床對(duì)于診斷疤痕性子宮，非前置胎盤和可疑胎盤之間的粘連更加具有價(jià)值。超聲波檢查出現(xiàn)高度懷疑或無(wú)法診斷的情況時(shí)，MRI即可以用來(lái)做進(jìn)一步檢查。

1.3手術(shù)室檢查。陰道的檢查為前置胎盤治療提供了最直觀的證實(shí)。適用于下列情形：已經(jīng)成功進(jìn)入活躍階段;超聲功能未得到確診;少量的陰道流血但其生命體征均比較平穩(wěn);懷疑胎盤處于低置或邊緣前置胎盤。以下幾種情況不宜做檢查：大量的活動(dòng)性內(nèi)出血會(huì)危及其生命;胎位異常、頭盆不稱，陰道分娩困難者;胎心音異常;超聲提示前置胎盤的部分或全身。檢查步驟：首先用窺陰儀檢查宮內(nèi)有無(wú)陰道壁靜脈曲張破裂，宮頸靜脈是否已經(jīng)損傷和消失。然后使用手指輕柔地觸碰到陰道圓錐形穹隆處，手指和胎先露間均具有較厚的細(xì)小軟組織，應(yīng)認(rèn)定為前置胎盤。

2? ?前置胎盤的治療

有明確的宮內(nèi)出血或者有活動(dòng)性的宮內(nèi)出血者，不管其懷孕周數(shù)和年齡大小，都只需要及時(shí)做一次急診切除手術(shù)以終止此次妊娠。有特殊婦科疾病治療條件的老年人，若在三級(jí)以上婦科醫(yī)院連續(xù)接受常規(guī)住院治療的女性患者，孕周<32周，出血次數(shù)<200 mL者，可在嚴(yán)密的住院觀察下耐心等待其他治療方法進(jìn)行治療。無(wú)任何臨床癥狀而又通常病情平靜的老年人，其自然分娩最佳時(shí)機(jī)大約多在36～37周。切口的最佳選擇立體子宮切口開(kāi)腹后解剖手術(shù)的第一步也就是為了為您選擇一個(gè)合適的立體子宮開(kāi)腹切口，目的之一就是有效避免在一個(gè)嬰幼兒進(jìn)行剖腹產(chǎn)之前因?yàn)樽訉m大出血而流產(chǎn)，使得剖宮手術(shù)這一步驟過(guò)程無(wú)法穩(wěn)步地正常進(jìn)行，及對(duì)母胎健康造成嚴(yán)重?fù)p壞。

傳統(tǒng)的橫或（和）縱切口：第20～23版威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)這樣描述前置胎盤的手術(shù)切口：“可以取一個(gè)低位的橫切口，有時(shí)也可以取一個(gè)縱切口”。前一個(gè)切口被稱為WARDS技術(shù)。也曾有一些個(gè)案報(bào)告，遠(yuǎn)離胎盤在較低位的子宮體做切口，或者“J”型的切口，在保證胎盤完全地附著于子宮前壁時(shí)，有時(shí)也甚至?xí)谧訉m體的上部或子宮底“開(kāi)窗”處做切口，從而避開(kāi)胎盤。在我們確認(rèn)未經(jīng)過(guò)胎盤的植入后，要盡量不讓臍帶來(lái)治療避免胎兒大量出血的現(xiàn)象發(fā)生時(shí)，在下段做一個(gè)通過(guò)胎盤植入的手術(shù)切口也是我們可以優(yōu)先考慮的。

“J”型的切口：國(guó)內(nèi)還有一些學(xué)者曾經(jīng)提出要把子宮上的切口作為“J”型的切口。即是將切口放置于子宮前壁非胎盤的附著點(diǎn)處先切開(kāi)一個(gè)細(xì)胞小口，然后沿著子宮底部的右上方或左上方擴(kuò)展為切口，從而導(dǎo)致切口形成了一個(gè)“J”型。

總之，多年來(lái)產(chǎn)后的大量出血一直是我國(guó)許多孕產(chǎn)婦死亡的第一個(gè)重要影響因素，而由于前置胎盤引起的大量出血也是最常見(jiàn)的病害之一，對(duì)其在產(chǎn)前做好準(zhǔn)確的臨床診斷、歸類，手術(shù)時(shí)正確選擇合適的手術(shù)切口，并且采取合適止血技術(shù)方法，能夠有效降低產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后的大出血，降低孕產(chǎn)婦死亡的概率，非常重要的價(jià)值是很高的同道們的共性探索與研究。