曾葉梅

【摘要】目的：分析影響病案統(tǒng)計(jì)準(zhǔn)確性的危險因素，并提出相應(yīng)的衛(wèi)生管理對策。方法： 選以回顧性分析方式對我院2019年1月--2019年12月在病案統(tǒng)計(jì)時115例出現(xiàn)誤差的病案資料進(jìn)行研究，分析統(tǒng)計(jì)影響準(zhǔn)確性的危險因素，并以此為依據(jù)，提出相應(yīng)的衛(wèi)生管理對策。結(jié)果：臨床醫(yī)生和編碼人員是影響病案統(tǒng)計(jì)準(zhǔn)確性的最主要原因，其中編碼人員因素（53.04%）略高于醫(yī)生因素（46.96%），編碼人員因素中主要包括病例內(nèi)容分析不全面（16.52%）和閱讀病例不仔細(xì)（36.52%），醫(yī)生因素主要是疾病名稱診斷不規(guī)范（12.17%）、解剖部位描述不清（15.65%）、主診斷選擇不正確（11.30%）和臨床表現(xiàn)描述不完整（7.83%）。結(jié)論：臨床醫(yī)生和編碼人員因素是影響病案統(tǒng)計(jì)準(zhǔn)確性的主要因素，通過對兩方面因素進(jìn)行詳細(xì)分析并采用針對性的衛(wèi)生管理對策對提高病案統(tǒng)計(jì)準(zhǔn)確性具有較高的臨床意義。

【關(guān)鍵詞】病案統(tǒng)計(jì);準(zhǔn)確性;影響因素;對策

【中圖分類號】R197 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.12.146

在臨床中，病案資料中涵蓋患者的全面信息，主要內(nèi)容有患者的基本資料、檢查資料、發(fā)病歷史、診斷流程、治療經(jīng)過、護(hù)理方式和預(yù)后，能夠?qū)︶t(yī)療活動安全性、準(zhǔn)確性進(jìn)行保障。因此，患者的病案資料有效、準(zhǔn)確的收集和保存具有很強(qiáng)的必要性。病案管理部門需要收集和管理全院的病案資料，具有較大的工作量，工作內(nèi)容也非常繁重，正是由于這些特征導(dǎo)致在整個病案資料的收集和統(tǒng)計(jì)過程中極易產(chǎn)生誤差，降低了資料準(zhǔn)確性和病案管理質(zhì)量[1-2]。因此，對影響病案管理準(zhǔn)確性的因素進(jìn)行識別并制定針對性的衛(wèi)生管理對策具有較高的臨床意義。本文據(jù)此進(jìn)行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

以回顧性分析方式對我院2019年1月～2019年12月在病案統(tǒng)計(jì)時115例出現(xiàn)誤差的病案資料進(jìn)行研究。

1.2 方法

對病案資料進(jìn)行分析，分析人員為病案科室經(jīng)驗(yàn)豐富的專家人員，分析導(dǎo)致誤差的因素，并統(tǒng)計(jì)、分析相關(guān)因素，針對性的提出衛(wèi)生管理對策。

2 結(jié)果

臨床醫(yī)生和編碼人員是影響病案統(tǒng)計(jì)準(zhǔn)確性的最主要原因，其中編碼人員因素（53.04%）略高于醫(yī)生因素（46.96%），編碼人員因素中主要包括病例內(nèi)容分析不全面（16.52%）和閱讀病例不仔細(xì)（36.52%），醫(yī)生因素主要是由于疾病名稱診斷不規(guī)范（12.17%）、解剖部位描述不清（15.65%）、主診斷選擇不正確（11.30%）和臨床表現(xiàn)描述不完整（7.83%）。數(shù)據(jù)如表1所示。

3 討論

病案資料是反應(yīng)患者治療的重要記錄，其中臨床治療的失敗和成功經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過反復(fù)的總結(jié)和實(shí)踐，可以成為醫(yī)院技術(shù)進(jìn)步發(fā)展的重要資源;另外，能夠保存患者的重要治療信息，以便在需要時查用，能夠避免緊張的醫(yī)患關(guān)系;同時，通過對病案資料進(jìn)行發(fā)病率和死亡率的分析，能對疾病的發(fā)生和監(jiān)控提供準(zhǔn)確的預(yù)測信息。然而，雖然病案資料在醫(yī)院中具有舉足輕重的地位，但是由于病案資料繁多，工作任務(wù)繁重的原因?qū)е略诓“附y(tǒng)計(jì)時極易出現(xiàn)誤差。

本文以回顧性分析方式對我院出現(xiàn)誤差的病案資料進(jìn)行研究，分析影響并愛統(tǒng)計(jì)準(zhǔn)確性的危險因素。結(jié)果顯示，臨床醫(yī)生和編碼人員是影響病案統(tǒng)計(jì)準(zhǔn)確性的最主要原因，其中編碼人員因素中包括病例內(nèi)容分析不全面和閱讀病例不仔細(xì)，針對此種問題，首先應(yīng)當(dāng)對編碼人員進(jìn)行繼續(xù)教育，提高其醫(yī)學(xué)知識、責(zé)任心和文化程度。目前病案管理均采用國際化編碼，不同類型的疾病和編碼之間一一對應(yīng)，臨床中有許多疾病癥狀表現(xiàn)相似，例如，肝破裂和肝損傷是兩種不同的疾病，但是疾病表現(xiàn)癥狀存在一定的相似性，編碼人員若不能明確識別，將會降低病案資料的準(zhǔn)確性。因此，編碼人員除了要不斷的豐富醫(yī)學(xué)知識的學(xué)習(xí)，做到正確的識別臨床癥狀，還應(yīng)當(dāng)仔細(xì)全面的分析閱讀病歷，以確保準(zhǔn)確性。醫(yī)生因素主要是疾病名稱診斷不規(guī)范、解剖部位描述不清、主診斷選擇不正確和臨床表現(xiàn)描述不完整。有資料顯示，醫(yī)生不重視病案資料、缺乏責(zé)任心會導(dǎo)致病歷資料的記錄不夠完整，準(zhǔn)確性則相應(yīng)降低。在病案資料中主診斷是由醫(yī)生完成，所以對醫(yī)生進(jìn)行病案資料管理教育必須加強(qiáng)，提高醫(yī)生的病案資料重要性認(rèn)知程度。另外，部分醫(yī)生對疾病的解剖部位描述不夠準(zhǔn)確也是導(dǎo)致病歷準(zhǔn)確性降低的原因，如舌腭弓、舌根、舌緣等部位的定位混淆導(dǎo)致的誤差，因此，解剖部位培訓(xùn)也是重要內(nèi)容。

除了對編碼人員進(jìn)行針對性的教育之外，醫(yī)院也要重視病案管理工作。制定相應(yīng)的獎懲策略，若編碼人員或醫(yī)生出現(xiàn)病例的書寫或分析紕漏則進(jìn)行相應(yīng)的處罰;相反，若未出現(xiàn)錯誤則進(jìn)行相應(yīng)的獎勵。

綜上所述，臨床醫(yī)生和編碼人員因素是影響病案統(tǒng)計(jì)準(zhǔn)確性的主要因素，通過對兩方面因素進(jìn)行詳細(xì)分析并采用針對性的衛(wèi)生管理對策對提高病案統(tǒng)計(jì)準(zhǔn)確性具有較高的臨床意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]李新藝.影響病案統(tǒng)計(jì)資料準(zhǔn)確性的因素及管理對策[J].大家健康旬刊，2014， 09（010）：738-739.

[2]楊華.分析影響醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)信息準(zhǔn)確性的主要因素與改進(jìn)措施[J].現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)信息，2017，10（No.661）：61-61.