劉紀(jì)營(yíng)，靳振偉，趙杰，陳建輝

(項(xiàng)城市中醫(yī)院 介入科，河南 周口 466200)

原發(fā)性肝癌是常見的惡性腫瘤之一，好發(fā)于我國(guó)東南沿海地區(qū)，且多發(fā)于中年男性群體。研究表明，我國(guó)原發(fā)性肝癌的發(fā)病率、病死率均居于惡性腫瘤前3位[1]。目前臨床治療原發(fā)性肝癌的方式以手術(shù)切除為主，但不適用于中晚期肝癌或巨大型肝癌。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(transarterial chemoembolization，TACE)因具有微創(chuàng)、可重復(fù)操作等優(yōu)勢(shì)，逐漸得到臨床的廣泛應(yīng)用，但部分患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)黃疸、肝腫大、腹痛等并發(fā)癥。本研究分析三維適形放療(three dimensional conformal radiation therapy，3D-CRT)聯(lián)合TACE治療原發(fā)性巨大肝癌患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年8月至2019年2月項(xiàng)城市中醫(yī)院收治的70例原發(fā)性巨大肝癌患者。依照治療方案將患者分為對(duì)照組(35例)與觀察組(35例)。對(duì)照組：男21例，女14例；年齡36～67歲，平均(51.36±7.59)歲；肝功能Child-pugh分級(jí)為A級(jí)28例，B級(jí)7例；門脈癌栓13例。觀察組：男22例，女13例；年齡37～70歲，平均(53.76±8.02)歲；肝功能Child-pugh分級(jí)為A級(jí)26例，B級(jí)9例；門脈癌栓14例。兩組性別、年齡、肝功能Child-pugh分級(jí)、門脈癌栓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合我國(guó)《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)》[2]中有關(guān)原發(fā)性巨大肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床穿刺病理學(xué)檢查確診者；②腫瘤直徑≥10 cm；③Karnofsky(KPS)評(píng)分≥70分者；④TACE術(shù)前外周血白細(xì)胞(white blood cell，WBC)≥4.0×109L-1，血紅蛋白(hemoglobin，Hb)≥8.0 g·L-1者；⑤臨床資料完整者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；②糖尿病者；③免疫性疾病史者；④入組前接受相關(guān)治療者；⑤對(duì)本研究藥物過敏者；⑥預(yù)計(jì)生存期<3個(gè)月者；⑦合并其他腫瘤者。

1.3 治療方法

1.3.1對(duì)照組 患者接受TACE治療，方法如下。采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)患者股動(dòng)脈穿刺插管。根據(jù)患者腫瘤位置將導(dǎo)管置入靶動(dòng)脈，注入0.75～1.00 g氟尿嘧啶注射液(黑龍江福和制藥集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H23021711)、40～60 mg順鉑(德州德藥制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20023236)后，再注入混懸液，即10～16 mg注射用絲裂霉素(上海上藥新亞藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020504)+400 g·L-1的罌粟乙碘油注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163348)10～30 mL。觀察患者血流等變化情況，注入明膠海綿條栓塞靶動(dòng)脈。每月1次，連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3.2觀察組 在TACE基礎(chǔ)上接受3D-CRT治療，方法如下。TACE治療1～3次后，2～3周后行3D-CRT治療。指導(dǎo)患者取仰臥位，雙手抱肘置于額前，用水解塑料體模固位，標(biāo)記體表。于平靜呼吸狀態(tài)下行3 mm薄層CT增強(qiáng)掃描，范圍為氣管隆突平面下至肝臟下緣3～5 cm處。根據(jù)掃描結(jié)果、TACE后碘油沉積情況勾畫腫瘤體積，臨床靶區(qū)為腫瘤體積外周5～10 mm，治療靶區(qū)為臨床靶區(qū)三維方向上外周5～10 mm，放射野2～6個(gè)。放射過程中通過劑量體積直方圖計(jì)算患者正常器官照射劑量，并保證95%等劑量充分覆蓋治療靶區(qū)。每次劑量180～200 cGy，每周5次，總劑量為4 000～6 000 cGy。

1.4 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估：疾病進(jìn)展(progressive disease，PD)，即腫瘤最大徑、最大垂直直徑乘積增大>25%，或出現(xiàn)新病灶且直徑總和絕對(duì)值≥5 mm；疾病穩(wěn)定(stable disease，SD)，即腫瘤最大徑、最大垂直直徑乘積增大≤25%或縮小≤50%；部分緩解(partial remission，PR)，即腫瘤最大徑、最大垂直直徑乘積減少>50%，并維持4周以上；完全緩解(complete remission，CR)，即所有病灶全部消失，全部病理淋巴結(jié)短直徑減少至<10 mm，并維持4周以上。總有效率為CR率與PR率之和。

1.5 觀察指標(biāo)(1)療效。(2)并發(fā)癥，包括胃腸道反應(yīng)、肝功能損傷、白細(xì)胞減少、放射性肝病等。(3)治療后6個(gè)月隨訪，記錄患者生存與否。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。療效、并發(fā)癥發(fā)生率、生存率組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效治療后，對(duì)照組達(dá)到PD 9例，SD 12例，PR 14例；治療后，觀察組達(dá)到PD 4例，SD 8例，PR 23例。觀察組總有效率[65.71%(23/35)]較對(duì)照組[40.00%(14/35)]高(χ2=4.644，P=0.031)。

2.2 并發(fā)癥兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

2.3 生存率治療后6個(gè)月，觀察組生存率[82.86%(29/35)]較對(duì)照組[57.14%(20/35)]高(χ2=5.510，P=0.019)。

3 討論

我國(guó)為消化系統(tǒng)腫瘤多發(fā)國(guó)家，原發(fā)性肝癌在消化系統(tǒng)腫瘤中位居第三位。當(dāng)腫瘤直徑≥10 cm時(shí)，臨床稱之為原發(fā)性巨大肝癌。原發(fā)性巨大肝癌患者早期無典型臨床癥狀，早期診斷率較低，多數(shù)患者確診時(shí)已處于晚期，錯(cuò)過了最佳治療時(shí)機(jī)。對(duì)于該類疾病患者，臨床以往常采用傳統(tǒng)放射治療，但其定位精準(zhǔn)性較差，在消滅腫瘤組織時(shí)也可導(dǎo)致周圍正常組織受損，引起諸多不良反應(yīng)[3-4]。

TACE術(shù)是治療原發(fā)性肝癌的經(jīng)典術(shù)式。通過在腫瘤內(nèi)注入抗癌藥物、栓塞劑，能阻塞腫瘤供血?jiǎng)用}，減少肝癌血供，抑制肝癌細(xì)胞繁殖；瞬時(shí)提高肝癌組織內(nèi)化療藥物的濃度，延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間，從而抑制腫瘤細(xì)胞分裂，縮小腫瘤體積；避免化療藥物與血漿蛋白結(jié)合，緩解骨髓抑制。但TACE術(shù)治療后，在腫瘤組織內(nèi)，無碘油或少碘油沉積區(qū)域腫瘤殘留活性成分較多，易導(dǎo)致復(fù)發(fā)，且對(duì)經(jīng)門脈癌栓導(dǎo)致的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移抑制效果差，甚至?xí)龠M(jìn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移[5]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率較對(duì)照組高，說明3D-CRT聯(lián)合TACE術(shù)治療原發(fā)性巨大肝癌的效果顯著。與單純采用TACE術(shù)比較，3D-CRT聯(lián)合TACE術(shù)治療原發(fā)性巨大肝癌具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)兩者聯(lián)用具有協(xié)同作用，即TACE術(shù)能促使G0期細(xì)胞發(fā)育，提高3D-CRT放療效果，而放療也能改變細(xì)胞周期，促使滯留于腫瘤內(nèi)的化療藥物發(fā)揮作用；(2)3D-CRT放療能彌補(bǔ)TACE術(shù)難以控制肝內(nèi)殘留病灶、大塊腫瘤周邊微小病灶的缺陷，提高治療效果；(3)TACE術(shù)后碘油的沉積有助于3D-CRT治療準(zhǔn)確定位腫瘤位置；(4)TACE術(shù)后腫瘤內(nèi)滯留的化療藥物能提高3D-CRT放療敏感性；(5)TACE術(shù)能縮小腫瘤體積，從而縮小3D-CRT放療靶區(qū)面積，有助于減少正常肝組織受量，保護(hù)正常肝組織[6-8]。

研究報(bào)道，肝臟為放射敏感器官，放射性肝損傷是放療患者經(jīng)常出現(xiàn)的并發(fā)癥之一，且放射性肝損傷發(fā)生率與患者年齡、肝功能分級(jí)、照射劑量等有關(guān)[5]。本研究結(jié)果還顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，觀察組僅出現(xiàn)1例放射性肝病。觀察組治療后6個(gè)月生存率高于對(duì)照組，可見3D-CRT聯(lián)合TACE術(shù)治療原發(fā)性巨大肝癌，能延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。行3D-CRT聯(lián)合TACE術(shù)時(shí)應(yīng)注意：(1)盡量排除高齡、KPS評(píng)分低、肝硬化等患者，以提高治療效果及安全性；(2)嚴(yán)格控制放療劑量、照射范圍，避免損傷肝組織。

綜上所述，3D-CRT聯(lián)合TACE術(shù)治療原發(fā)性巨大肝癌的效果顯著，能延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。