盧大群

(永城市人民醫(yī)院 危重孕產(chǎn)婦救治中心，河南 商丘 476600)

兇險性前置胎盤是剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠為前置胎盤且覆蓋于子宮原切口位置，常合并胎盤植入，易造成晚期出血，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的生活質(zhì)量及母嬰安全[1]。臨床上采取措施避免子宮切除及產(chǎn)后出血具有重要意義。產(chǎn)前腹主動脈球囊阻斷屬于新型術(shù)式，于剖宮產(chǎn)術(shù)前將球囊置于腹主動脈，胎兒娩出后及時釋放，可預(yù)防動脈出血[2]。子宮重塑術(shù)是將胎盤植入部分剝離，并保留子宮壁肌層組織，重新對接縫合，從而避免反復(fù)縫合薄弱部位造成的修復(fù)不良[3]。本研究探討子宮重塑術(shù)輔助產(chǎn)前腹主動脈球囊阻斷治療兇險性前置胎盤伴胎盤植入的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年2月至2019年2月永城市人民醫(yī)院收治的180例兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者為研究對象，按照手術(shù)方法將患者分為對照組與觀察組，各90例。對照組：年齡22～37歲，平均(31.52±2.65)歲；孕周32～40周，平均(36.68±3.32)周；距上次剖宮產(chǎn)時間2～7 a，平均(4.89±0.97)a；孕次2～5次，平均(3.08±0.45)次；產(chǎn)次2～4次，平均(2.95±0.42)次。觀察組：年齡23～38歲，平均(31.85±2.74)歲；孕周33～40周，平均(36.79±3.12)周；距上次剖宮產(chǎn)時間2～7 a，平均(4.75±1.01)a；孕次2～5次，平均(3.12±0.48)次；產(chǎn)次2～4次，平均(2.99±0.44)次。兩組年齡、孕周、距上次剖宮產(chǎn)時間、孕次、產(chǎn)次比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)磁共振及彩超檢查確診為兇險性前置胎盤且病理證實(shí)為胎盤植入。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠高血壓、糖尿??；②惡性腫瘤；③心、肝、腎等重要器官疾??；④手術(shù)禁忌證。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1對照組 采用產(chǎn)前腹主動脈球囊阻斷。使用超聲檢測腹主動脈內(nèi)徑，評估球囊充液量，于右側(cè)股動脈進(jìn)行穿刺，將腹主動脈球囊置于腎動脈下方髂總動脈分叉上方，單次阻斷時間為10～15 min，選擇子宮切口時應(yīng)避開胎盤，下推膀胱于宮頸外口水平以下，充分止血，行常規(guī)剖宮產(chǎn)手術(shù)，縫扎止血。術(shù)后對患者進(jìn)行抗感染治療。

1.3.2觀察組 在對照組基礎(chǔ)上采用子宮重塑術(shù)，剝離未植入胎盤組織，切除無法剝離部位、胎盤組織、子宮壁，切至子宮內(nèi)口上方1 cm處，將宮頸上方殘余組織與切除部位子宮下段肌層縫合，止血后開放腹主動脈球囊，子宮供血充足后密切觀察出血量、出血點(diǎn)，必要時可再次止血并縫合子宮切口。術(shù)后給予患者抗感染治療。

1.4 觀察指標(biāo)(1)圍手術(shù)期指標(biāo)，包括產(chǎn)后出血量、子宮切除風(fēng)險、住院時間。(2)新生兒出生1分鐘Apgar評分、5分鐘Apgar評分。總分0～10分，10分為健康，7～9分為正常，4～6分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。分?jǐn)?shù)越高，新生兒健康狀況越好。(3)并發(fā)癥，包括切口感染、下肢血栓、宮腔粘連。(4)術(shù)后情況，即輸紅細(xì)胞懸液>10 U、抗生素使用時間>3 d等。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)對照組子宮切除率為8.89%(8/90)，觀察組無子宮切除的患者。觀察組產(chǎn)后出血量少于對照組，住院時間短于對照組，子宮切除率低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 Apgar評分觀察組1分鐘Apgar評分、5分鐘Apgar評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組Apgar評分比較分)

2.3 并發(fā)癥對照組發(fā)生3例切口感染、2例下肢血栓、1例宮腔粘連；觀察組發(fā)生1例切口感染。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率[1.11%(1/90)]與對照組[6.67%(6/90)]比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.378，P=0.123)。

2.4 術(shù)后情況對照組和觀察組輸紅細(xì)胞懸液>10 U的患者分別占1.11%(1/90)、10.00%(9/90)。觀察組輸紅細(xì)胞懸液>10 U的患者占比低于對照組(χ2=6.777，P=0.009)。對照組和觀察組抗生素使用時間>3 d的患者分別占25.56%(23/90)、20.00%(18/90)。兩組抗生素使用時間>3 d的患者占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.790，P=0.374)。

3 討論

兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者的胎盤位于剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處，此處肌層薄弱，收縮性較差，血供豐富，胎盤剝離后血竇大量開放，易發(fā)生產(chǎn)后出血，子宮切除率較高，對有生育要求患者的生理、心理影響均較大，應(yīng)采取有效措施減少出血量，降低子宮切除風(fēng)險，提高手術(shù)安全性[4]。

臨床上常采用產(chǎn)前腹主動脈球囊阻斷兇險性前置胎盤患者與陰道、盆腔、膀胱底部的豐富血供，阻斷面積廣泛，手術(shù)視野清晰，能減少產(chǎn)后出血量，止血徹底，并及時釋放，防止阻斷后器官缺血[5]。胎兒娩出后腹主動脈球囊充盈可達(dá)到止血效果，但過度充盈會導(dǎo)致動脈內(nèi)膜損傷，放置、取出球囊過程應(yīng)盡量輕柔，避免內(nèi)膜損傷形成血栓，阻斷血流時間難以掌握[6]。鄒麗等[7]研究顯示，重塑子宮下段能控制術(shù)中出血，降低子宮切除的風(fēng)險。本研究在產(chǎn)前腹主動脈球囊阻斷的基礎(chǔ)上采用子宮重塑術(shù)，結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)后出血量少于對照組，住院時間短于對照組，子宮切除率低于對照組。子宮重塑術(shù)是治療胎盤植入的新方法，通過剝離未植入胎盤及切除深層植入子宮壁，并保留一定厚度子宮壁肌層組織進(jìn)行縫合重塑，能避免反復(fù)縫合剖宮產(chǎn)瘢痕薄弱部位處，破壞血供，從而減少出血量，降低子宮切除風(fēng)險；切除子宮壁時，能將宮頸內(nèi)口上方正常肌層組織縫合，保證子宮切口正常愈合，促進(jìn)恢復(fù)，縮短住院時間[8]。上述研究結(jié)果說明子宮重塑術(shù)聯(lián)合產(chǎn)前腹主動脈球囊阻斷治療兇險性前置胎盤伴胎盤植入能減少產(chǎn)后出血量，降低子宮切除風(fēng)險，縮短出院時間。本研究結(jié)果還顯示，觀察組1分鐘Apgar評分、5分鐘Apgar評分高于對照組，提示子宮重塑術(shù)聯(lián)合產(chǎn)前腹主動脈球囊阻斷治療兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者，能夠減少術(shù)中出血量，對血供影響較小，有助于胎兒分娩，從而提高新生兒Apgar評分，改善母嬰結(jié)局及新生兒健康狀況。觀察組輸紅細(xì)胞懸液>10 U的患者占比低于對照組。對子宮進(jìn)行重塑，減少了術(shù)中出血量，從而相應(yīng)減少了輸血量。本研究結(jié)果顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率、抗生素使用時間比較無明顯差異，表明子宮重塑術(shù)不會增加術(shù)后感染、下肢血栓、宮腔粘連等并發(fā)癥。術(shù)中應(yīng)注意避免腹主動脈球囊過度充盈。胎盤植入宮頸管患者因?qū)m頸處無法進(jìn)行縫合止血，不適用子宮重塑術(shù)。

綜上所述，子宮重塑術(shù)輔助產(chǎn)前腹主動脈球囊阻斷治療兇險性前置胎盤伴胎盤植入能減少產(chǎn)后出血量，降低子宮切除風(fēng)險，縮短出院時間，提高新生兒Apgar評分，減少術(shù)中輸血量。