邵慶敏，何予工，秦合偉

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450002；2.河南省中醫(yī)院 康復(fù)科，河南 鄭州 450002)

腦卒中是一類具有高發(fā)病率、高致殘率、高致死率特征的疾病[1]。失語(yǔ)癥是腦卒中患者常見(jiàn)的功能障礙之一，有1/3的腦卒中患者出現(xiàn)不同類型的失語(yǔ)癥[2]。運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)是失語(yǔ)癥中較常見(jiàn)的類型。目前臨床治療運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)的主要方法是藥物、語(yǔ)言訓(xùn)練、針刺、經(jīng)顱直流電刺激、經(jīng)顱磁刺激[3]。雖然上述治療方式可以改善患者的語(yǔ)言功能，但療效并不理想。對(duì)失語(yǔ)癥患者的工作記憶特征進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，失語(yǔ)癥患者的工作記憶功能出現(xiàn)不同程度的障礙[4]。工作記憶訓(xùn)練是提升工作記憶功能的有效方式[5]。本研究采用計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知系統(tǒng)“六六腦?腦康復(fù)系統(tǒng)”行工作記憶訓(xùn)練治療腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者，觀察其對(duì)患者語(yǔ)言能力的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料選取2017年6月至2019年6月于河南省中醫(yī)院康復(fù)科治療的60例腦卒中患者作為研究對(duì)象。將60例患者按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組(30例)和觀察組(30例)。對(duì)照組：男19例，女11例；年齡42～64歲，平均(57.34±3.82)歲；病程1～6個(gè)月，平均(3.37±1.10)個(gè)月。觀察組：男17例，女13例；年齡41～65歲，平均(56.86±4.13)歲；病程1～6個(gè)月，平均(3.19±1.42)個(gè)月。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)河南省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南》中關(guān)于“腦卒中”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，經(jīng)頭顱CT或 MRI檢查證實(shí)；②首次腦卒中，病程≤6個(gè)月；③年齡40～70歲；④經(jīng)西方失語(yǔ)癥成套測(cè)驗(yàn)(western aphasia battery，WAB)[7]漢化版檢查診斷為運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)的患者；⑤小學(xué)以上水平。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤、外傷、寄生蟲(chóng)病等非腦卒中因素引起的運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)癥；②構(gòu)音障礙或認(rèn)知障礙；③患者依從性較差，無(wú)法配合訓(xùn)練；④有心、肺及其他重要器官功能障礙無(wú)法堅(jiān)持訓(xùn)練等；⑤其他類型的失語(yǔ)癥；⑥視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)障礙。

1.3 治療方法

1.3.1對(duì)照組 采用常規(guī)語(yǔ)言訓(xùn)練，根據(jù)患者病情選用訓(xùn)練方式，包括聽(tīng)理解訓(xùn)練和表達(dá)訓(xùn)練。每次進(jìn)行30 min的語(yǔ)言訓(xùn)練，每周5 d，共訓(xùn)練8周。(1)聽(tīng)理解訓(xùn)練：句圖匹配，即把聽(tīng)到的句子與圖片進(jìn)行匹配。(2)表達(dá)訓(xùn)練，包括復(fù)述訓(xùn)練、命名訓(xùn)練、看圖說(shuō)話、語(yǔ)句完型。①?gòu)?fù)述訓(xùn)練：從單字訓(xùn)練開(kāi)始，循序漸進(jìn)，當(dāng)正確率達(dá)80%以上時(shí)增加為雙字訓(xùn)練，逐漸增加難度。②命名訓(xùn)練：a.名詞訓(xùn)練，即要求患者說(shuō)出圖片中物品的名稱，有動(dòng)物、植物、洗漱用品、餐具等；b.動(dòng)詞訓(xùn)練，即對(duì)動(dòng)作的描述，如吃、喝、站、拿等。③看圖說(shuō)話：向患者出示有簡(jiǎn)單情景的卡片，請(qǐng)患者用簡(jiǎn)單的字或詞說(shuō)出卡片內(nèi)容。④語(yǔ)句完型：給患者前半句話，讓患者接后半句，如治療師說(shuō)“用牙刷--”，讓患者接出“刷牙”等[8]。

1.3.2觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用“六六腦?腦康復(fù)系統(tǒng)”的計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練[9]進(jìn)行工作記憶訓(xùn)練，重點(diǎn)訓(xùn)練患者n-back[10]工作記憶任務(wù)(1-back、2-back)和聽(tīng)覺(jué)數(shù)字、漢語(yǔ)詞、漢語(yǔ)圖廣度(順序與倒序)。根據(jù)患者訓(xùn)練情況自動(dòng)升高或降低難度。每次訓(xùn)練30 min，每周5 d，共訓(xùn)練8周。

1.4 觀察指標(biāo)(1)分別于治療前后采用西方失語(yǔ)癥成套測(cè)驗(yàn)(western aphasia battery，WAB)和失語(yǔ)商(aphasia quotient，AQ)[11]測(cè)定患者的語(yǔ)言能力。WAB包括自發(fā)言語(yǔ)、聽(tīng)理解、復(fù)述和命名共4項(xiàng)，總分分別為20、200、100、100分。檢查后根據(jù)結(jié)果計(jì)算AQ，AQ=(自發(fā)言語(yǔ)評(píng)分+聽(tīng)理解評(píng)分/20+復(fù)述評(píng)分/10+命名評(píng)分/10)×2。AQ滿分為100分，正常值為98.4～99.6分，AQ<93.8分為失語(yǔ)。AQ得分越低失語(yǔ)癥越嚴(yán)重。(2)采用波士頓失語(yǔ)診斷測(cè)驗(yàn)(Boston diagnostic aphasia examination，BDAE)中的失語(yǔ)癥嚴(yán)重程度分級(jí)法測(cè)定失語(yǔ)癥嚴(yán)重程度，BDAE將失語(yǔ)癥分為0到5級(jí)共6個(gè)級(jí)別，0級(jí)失語(yǔ)最重，5級(jí)失語(yǔ)最輕。

2 結(jié)果

2.1 WAB評(píng)分治療前，兩組WAB各項(xiàng)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組自發(fā)言語(yǔ)評(píng)分、聽(tīng)理解評(píng)分、復(fù)述評(píng)分和命名評(píng)分均高于治療前，觀察組自發(fā)言語(yǔ)評(píng)分、聽(tīng)理解評(píng)分、復(fù)述評(píng)分和命名評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后WAB評(píng)分比較分)

2.2 AQ評(píng)分治療前，兩組AQ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組AQ評(píng)分均較治療前升高，觀察組AQ評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 BDAE分級(jí)治療前，兩組BDAE分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組BDAE分級(jí)均優(yōu)于治療前，觀察組BDAE分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組治療前后AQ評(píng)分比較分)

表3 兩組患者治療前后BDAE評(píng)分比較(n)

3 討論

運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)作為腦卒中的常見(jiàn)并發(fā)癥，是由于大腦優(yōu)勢(shì)半球額下回后部Broca區(qū)域病變導(dǎo)致口語(yǔ)表達(dá)障礙突出的非流暢性失語(yǔ)，主要表現(xiàn)為聽(tīng)理解功能部分保留，可聽(tīng)懂簡(jiǎn)單指令，對(duì)復(fù)雜指令和長(zhǎng)句子的聽(tīng)理解差，表達(dá)中常出現(xiàn)講話費(fèi)力、發(fā)音障礙、詞匯量少、詞不達(dá)意等語(yǔ)言表達(dá)障礙。運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者交流困難，難以回歸家庭和社會(huì)，長(zhǎng)期易出現(xiàn)抑郁，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。常規(guī)的治療方法雖然可改善運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者的部分語(yǔ)言功能，但是效果不理想，患者依從性差。

語(yǔ)言功能是人類認(rèn)知功能的外在表達(dá)方式。工作記憶功能是人類信息存儲(chǔ)和加工的記憶系統(tǒng)，是人類認(rèn)知功能的重要組成部分。工作記憶障礙會(huì)影響人類的語(yǔ)言功能。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組自發(fā)言語(yǔ)評(píng)分、聽(tīng)理解評(píng)分、復(fù)述評(píng)分、命名評(píng)分和AQ評(píng)分均高于對(duì)照組，觀察組BDAE分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組。由此可知，工作記憶與語(yǔ)言功能有著密切的聯(lián)系，工作記憶訓(xùn)練可改善運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者的語(yǔ)言功能。周亮等[12]臨床研究顯示，工作記憶訓(xùn)練可改善失語(yǔ)癥患者的工作記憶功能，促進(jìn)患者語(yǔ)言功能的恢復(fù)。本研究使用計(jì)算機(jī)輔助工作記憶訓(xùn)練，以n-back任務(wù)和聽(tīng)覺(jué)廣度任務(wù)為模板，讓運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者在訓(xùn)練中直觀認(rèn)識(shí)到自身的工作記憶障礙，并從工作記憶訓(xùn)練中觀察到自身工作記憶功能的提升和語(yǔ)言功能的改善，給予其回歸家庭和社會(huì)的信心，提高患者訓(xùn)練的積極性和配合度。

神經(jīng)影像學(xué)亦發(fā)現(xiàn)工作記憶功能與語(yǔ)言功能的緊密聯(lián)系。周克貴等[13]研究發(fā)現(xiàn)，大腦支配語(yǔ)言功能的區(qū)域不僅包括經(jīng)典語(yǔ)言區(qū)，還包括大腦多個(gè)活躍的功能區(qū)域，這是一個(gè)復(fù)雜的神經(jīng)功能連接網(wǎng)絡(luò)。腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者左大腦半球的左側(cè)前額葉內(nèi)側(cè)回、左側(cè)額上回內(nèi)側(cè)、左側(cè)中央前回的活躍性均下降[13]。陳正威等[14]研究發(fā)現(xiàn)，工作記憶訓(xùn)練可激活大腦相應(yīng)的左側(cè)前額葉和頂葉皮層，重組大腦功能激活網(wǎng)絡(luò)。由此證明工作記憶訓(xùn)練可活躍運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者前額葉語(yǔ)言區(qū)，重組大腦功能激活網(wǎng)絡(luò)，有助于腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者語(yǔ)言功能的恢復(fù)。但納入本研究的樣本量較少，加上患者語(yǔ)言功能限制及工作記憶評(píng)估方法不統(tǒng)一導(dǎo)致無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估患者工作記憶損傷類型和程度。在以后的工作和研究中，可增加樣本量，進(jìn)一步研究適合運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者工作記憶的評(píng)估方法，準(zhǔn)確評(píng)估患者的工作記憶功能，探討工作記憶與語(yǔ)言功能的聯(lián)系及機(jī)制。

綜上所述，工作記憶訓(xùn)練在腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者中的應(yīng)用效果顯著，可幫助患者改善語(yǔ)言功能，提高交流能力。