梅洪梁，戴毅敏，謝 菡，嚴(yán)思敏，倪環(huán)宇，張海霞**

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院1 藥學(xué)部；2 婦產(chǎn)科，南京210008

隨著國家生育二胎政策的開放，妊娠期婦女?dāng)?shù)量增加，孕期女性的年齡分布有上移趨勢，使之妊娠合并癥的風(fēng)險(xiǎn)隨之增加。孕產(chǎn)婦的合理用藥關(guān)系到妊娠期與哺乳期的用藥安全問題，已成為全社會關(guān)注的焦點(diǎn)[1]。由于產(chǎn)科的?？铺匦裕R床藥師從藥物治療學(xué)角度切入，嚴(yán)格按照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，將藥學(xué)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合，為醫(yī)患解決問題。帕累托法則又稱80/20 法則，指解決20%的主要問題即可覆蓋80%的需求[2]。現(xiàn)基于帕累托法則的原理，分析臨床藥師在產(chǎn)科中的藥學(xué)服務(wù)，以期為后續(xù)工作提供數(shù)據(jù)支撐和參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集2019 年2 月1 日～2020 年2 月1 日臨床藥師在產(chǎn)科住院病區(qū)、妊娠與哺乳用藥咨詢門診，以及來自電話、微信的藥學(xué)咨詢記錄，共363 例，全部納入分析范圍。

1.2 方法

依據(jù) 《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》（2015 年版）、《新編藥物學(xué)》（17 版）、藥品說明書、文獻(xiàn)、指南等，將363 例咨詢記錄按照基本情況、咨詢內(nèi)容、問題分類和藥物種類進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析：①基本情況中分別統(tǒng)計(jì)咨詢者身份、問題來源和涉及藥品數(shù)目，計(jì)算每項(xiàng)構(gòu)成比。②咨詢內(nèi)容分為14 類、問題類型分為12 類、藥物種類分為20 類，用描述性分析法計(jì)算各類的構(gòu)成比，按各類的例數(shù)排序，計(jì)算出構(gòu)成比和累計(jì)構(gòu)成比，進(jìn)而區(qū)分出主要因素、次要因素和一般因素。其中主要因素為累計(jì)構(gòu)成比0～80%，用A 類表示；次要因素為累計(jì)構(gòu)成比80%～90%，用B 類表示；一般因素為累計(jì)構(gòu)成比90%～100%，用C 類表示。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用Excel 軟件匯總咨詢記錄，分析數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 接受咨詢的基本情況

在363 例咨詢記錄中，咨詢者身份以醫(yī)生所占比例最高，達(dá)212 例，占58.40%；其次為患者及其親屬，為34.44%；來自其它?？扑帋?、護(hù)士等身份的咨詢合計(jì)26 例，占7.16%。

在363 例咨詢記錄中，63.09%為臨床藥師在產(chǎn)科住院病區(qū)提供的藥學(xué)服務(wù)，計(jì)229 例；22.31%為妊娠與哺乳用藥咨詢門診解決的問題，計(jì)81 例；還有14.6%的咨詢是通過電話和微信的方式給予解答，計(jì)53 例。

有298 例咨詢涉及1～3 種藥物，占82.09%；49例咨詢不涉及具體的藥品，占13.50%；涉及4 種及以上藥品的咨詢共16 例，占4.41%。

2.2 接受咨詢的內(nèi)容分布及因素類型

在363 例用藥咨詢中，將內(nèi)容分為14 類，其中藥物對妊娠的影響、用法用量、用藥方案制定、配伍聯(lián)用、藥物對哺乳的影響、操作流程等，累計(jì)構(gòu)成比為0～80%，為主要因素（A 類）；藥品信息咨詢、皮試、用藥注意事項(xiàng)及禁忌等，累計(jì)構(gòu)成比為80～90%，為次要因素（B 類）；食物對用藥影響等，為一般因素（C 類）。見表1。

表1 咨詢內(nèi)容分布及因素類型

2.3 接受咨詢的問題類型分布及因素類型

在363 例用藥咨詢中，將問題分為12 種類型，妊娠期用藥（200 例，占55.10%）、哺乳期用藥（34例，占9.37%）所占比例最高；受孕期附近用藥或飲酒（24 例，占6.61%）均為主要因素（A 類）。規(guī)章政策、慢性病用藥的共計(jì)42 例，占11.5%，為次要因素（B 類）。產(chǎn)后用藥、男方用藥、孕前用藥、婦科用藥、兒童用藥和新生兒用藥（共37 例，占10.19%）所占比例較小，為一般因素（C 類）。見表2。

2.4 接受咨詢的藥物種類分布及因素類型

在咨詢藥物類別中，以抗微生物藥物所占比例最高（104 例，占23.74%）；其次為電解質(zhì)、維生素及營養(yǎng)類藥物（52 例，占11.87%）、消化系統(tǒng)藥物（40例，占9.13%）、中成藥（32 例，占7.31%）等為主要因素（A 類）。免疫系統(tǒng)和抗過敏藥物、女性生殖系統(tǒng)藥物、非甾體抗炎藥和呼吸系統(tǒng)藥物，為次要因素（B類）。糖皮質(zhì)激素、感冒藥、影響血液和造血系統(tǒng)藥物占比大致均衡；另外生物制品、飲食/飲酒/保健品、化療藥物、外用藥物所占比例較小，為一般因素（C 類）。見表3。

表2 問題類型分布及因素類型

表3 藥物種類分布及因素類型

3 討論

3.1 藥學(xué)咨詢的基本情況分析

在咨詢者中以醫(yī)生最多，因妊娠期、哺乳期為特殊時(shí)期，用藥需權(quán)衡利弊[3]。醫(yī)生關(guān)心最多的是藥物對妊娠期和哺乳期的安全分級、同類藥物間的差異以及如何選擇。比如，常用的鐵劑、解熱鎮(zhèn)痛藥、保肝藥、降壓藥等的具體選用。臨床藥師根據(jù)醫(yī)生需求和患者病情，給出具體建議，并參與患者治療方案的制定。另外，在醫(yī)生不清楚藥品供應(yīng)情況或有其它用藥需求時(shí)，藥師第一時(shí)間作出應(yīng)答，充分保障患者用藥的及時(shí)性。

咨詢者其次為患者或其親屬，處于妊娠期、哺乳期的患者往往情緒較為焦慮，最為關(guān)心的是母體用藥對胎兒、新生兒的影響[4]。臨床藥師從藥學(xué)專業(yè)角度用通俗易懂的語言為患者答疑解惑、做用藥指導(dǎo)。須知，良好的用藥依從性是保障治療效果的重要因素[5]。

3.2 用藥咨詢的內(nèi)容分析

本研究表明，藥物對妊娠的影響在主要因素中所占比例最高，且涉及藥物較為廣泛。這類咨詢需求體現(xiàn)了產(chǎn)科專科特色。藥物對妊娠的影響是指已經(jīng)使用的藥物會不會影響胎兒的繼續(xù)妊娠和生長發(fā)育，包括了孕前用藥、受孕后一段時(shí)間內(nèi)孕婦不知道自己懷孕的用藥和孕婦知道自己懷孕后的用藥，咨詢對象主要是來自門診的孕婦。藥品對于妊娠的安全性是臨床藥師需要掌握的產(chǎn)科基本內(nèi)容。

美國FDA 根據(jù)妊娠期應(yīng)用的危險(xiǎn)性將藥物分為5 類：A 類對胎兒影響甚微；B 類未被證實(shí)對胎兒有不良影響；C 類需要權(quán)衡利弊方可使用；D 類危險(xiǎn)性更高，在病情嚴(yán)重或危及母體生命時(shí)才能使用；X類則是妊娠期絕對禁忌的藥物?！叭驘o” 現(xiàn)象是指在受孕后2 周內(nèi)服藥，若無任何流產(chǎn)征象，一般表示藥物未對胚胎造成影響，可以繼續(xù)妊娠。自然致畸率是指在沒有損傷因素時(shí)，胎兒仍有一定的畸形率[6]。臨床藥師應(yīng)不斷強(qiáng)化自身知識儲備，關(guān)注國內(nèi)外產(chǎn)科研究新進(jìn)展，保證藥學(xué)服務(wù)的科學(xué)性和安全性。

藥物用法用量占據(jù)了咨詢內(nèi)容的第二位，可見用法用量問題是醫(yī)、護(hù)、患共同關(guān)注的熱點(diǎn)問題之一。原因?yàn)椋孩倥R床藥師在治療團(tuán)隊(duì)中的價(jià)值得到了充分認(rèn)可，醫(yī)生開具處方時(shí)習(xí)慣性地與臨床藥師確認(rèn)用法用量；②患者的衛(wèi)生保健意識日益提高，關(guān)注用藥的安全性和效果；③藥品說明書對于妊娠期、哺乳期用藥的闡述不夠全面，治療團(tuán)隊(duì)制定用藥方案時(shí)需要臨床藥師加以補(bǔ)充。

不良反應(yīng)方面的咨詢是指按正常用法用量給藥后發(fā)生與治療目的無關(guān)的有害反應(yīng)。比如，患者服用鐵劑后出現(xiàn)便秘、應(yīng)用阿奇霉素后出現(xiàn)皮疹等不良反應(yīng)，醫(yī)患會向臨床藥師咨詢這類反應(yīng)是否與藥物相關(guān)以及如何處理。臨床藥師運(yùn)用自己的專業(yè)知識，協(xié)助臨床科室和醫(yī)生對藥物不良反應(yīng)作出判斷和處理，并對患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

3.3 咨詢問題的類型分析

在12 類咨詢問題中，在妊娠期和哺乳期用藥的相關(guān)咨詢所占比例最高（共64.47%），體現(xiàn)了臨床藥師為產(chǎn)科提供藥學(xué)服務(wù)的必要性。受孕期附近用藥或飲酒的咨詢也為主要因素。咨詢者發(fā)現(xiàn)有孕后回想起之前的用藥史，擔(dān)憂藥物是否會影響胎兒的生長發(fā)育[7]。在次要因素中，政策規(guī)章方面的咨詢主要包括醫(yī)囑的開具、醫(yī)保政策、特殊藥品的申請、藥品不良反應(yīng)的上報(bào)以及血藥濃度監(jiān)測，臨床藥師起到了及時(shí)信息反饋和保障流程規(guī)范性的作用。

3.4 咨詢藥物的類別分析

本研究顯示，臨床藥師接受的咨詢涉及藥物較為廣泛，并不局限于產(chǎn)科用藥，且妊娠合并癥的治療涉及到各?？频挠盟帲R床藥師除了掌握本專業(yè)的知識點(diǎn)外，還要對其它?？扑幬镌谌焉锲?、哺乳期的應(yīng)用也應(yīng)熟悉。

3.4.1 抗微生物藥物 在本研究中，納入抗微生物類別的包括抗菌藥物和抗病毒藥物，以抗菌藥物為主要類型。產(chǎn)科作為較特殊的科室，若妊娠合并感染性疾病，將危及母兒安全，合理應(yīng)用抗菌藥物可有效改善妊娠結(jié)局。產(chǎn)后乳腺炎、宮腔感染等疾病的發(fā)生也需要進(jìn)行抗感染治療，藥物在哺乳期應(yīng)用的安全性值得關(guān)注。抗菌藥物種類較多，臨床治療應(yīng)堅(jiān)持避免濫用的原則。臨床藥師在治療團(tuán)隊(duì)中根據(jù)抗菌藥物相關(guān)規(guī)定參與制定用藥方案，不僅考慮藥物對母兒的效果和安全性，還要兼顧不良反應(yīng)、醫(yī)療費(fèi)用等方面，保證抗菌藥物應(yīng)用的安全性、規(guī)范性[8]甚至經(jīng)濟(jì)性。

案例：某發(fā)熱產(chǎn)婦有青霉素、頭孢類過敏，胎膜細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏結(jié)果提示大腸埃希菌感染、ESBL 檢測陽性，咨詢該如何選擇藥物？

臨床藥師回復(fù)： 在藥敏結(jié)果敏感的藥物中，需排除青霉素類和頭孢類。因ESBL 檢測陽性，需排除氨曲南。余下的敏感藥物里面建議選擇碳青霉烯類，如厄他培南、亞胺培南，亦可選用與亞胺培南抗菌譜相同的美羅培南。亞胺培南和美羅培南的哺乳期用藥風(fēng)險(xiǎn)為L3，都屬于中風(fēng)險(xiǎn)級別，其中美羅培南的乳汁分泌量較低，RID 值為0.17%～0.23%，亞胺培南的乳汁分泌量缺乏循證依據(jù)，如果該患者有哺乳需求，建議選擇美羅培南[9]。少量分泌進(jìn)入乳汁的美羅培南可能引起新生兒腸道菌群失調(diào)，需關(guān)注新生兒是否出現(xiàn)腹瀉癥狀。

3.4.2 電解質(zhì)、維生素及營養(yǎng)類藥物 電解質(zhì)、維生素及營養(yǎng)類藥物在咨詢中所占比例僅次于抗微生物藥物，屬于主要因素（A 類）。其中最常見葉酸、鐵劑、鈣劑、復(fù)合維生素、DHA 等，是孕期長期服用的藥物。葉酸需依靠外源性攝入，是機(jī)體發(fā)育不可缺少的物質(zhì)。女性正確服用葉酸，可把神經(jīng)管缺陷的風(fēng)險(xiǎn)降低50%～70%。中國營養(yǎng)學(xué)會推薦，一般成人每天能從均衡的膳食中攝入足夠的葉酸，不需要特別補(bǔ)充；但是備孕和孕期婦女除了獲取食物中的葉酸外，還需要額外服用0.4 mg 的葉酸。如果有神經(jīng)管缺陷胎兒的生育史，或正在服用抗癲癇藥的孕婦，每天需要服用4 mg 葉酸。葉酸應(yīng)從計(jì)劃懷孕（最遲孕前3 個月）開始補(bǔ)充，至少到懷孕后3 個月[10]。隨著胎兒的生長發(fā)育，孕婦對鈣、鐵的需求量也應(yīng)逐漸增加，僅依靠膳食補(bǔ)充難以滿足需要，并且藥物的補(bǔ)充劑量需根據(jù)孕周、檢查結(jié)果作出調(diào)整。臨床藥師在這方面及時(shí)給出建議，保障孕婦的營養(yǎng)元素得到充分補(bǔ)充。惡心、便秘等不適癥狀是鈣劑、鐵劑常見的不良反應(yīng)，并且孕期特殊的生理狀態(tài)使該類不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增大[11]。臨床藥師對該類孕婦密切監(jiān)護(hù)，指導(dǎo)其餐后服藥、補(bǔ)充膳食纖維等。

案例：咨詢孕期同時(shí)服用復(fù)合維生素片和鈣爾奇D3 咀嚼片，會不會補(bǔ)鈣過多？

臨床藥師回復(fù)：建議根據(jù)癥狀、血、電解質(zhì)檢查結(jié)果和醫(yī)生建議服用鈣劑，不宜盲目補(bǔ)鈣。復(fù)合維生素片中含有鈣元素，而鈣爾奇D3 咀嚼片中的鈣元素含量較高。若存在抽筋等缺鈣癥狀，可檢查血鈣水平，從而判斷鈣劑的補(bǔ)充劑量。對于妊娠期和哺乳期女性，每日膳食中鈣元素的供給量應(yīng)為1000 mg[12]。

3.4.3 消化系統(tǒng)藥物 妊娠期惡心嘔吐是指在早期妊娠出現(xiàn)的、且沒有其它原因的惡心和/或嘔吐的癥狀，超過80%的孕婦會發(fā)生妊娠期惡心嘔吐。妊娠劇吐是其中的嚴(yán)重類型，在孕婦中發(fā)生率為0.3%～3.6%，且存在一定的復(fù)發(fā)率。H1 受體阻斷劑和吩噻嗪類藥物是相對安全的一線止吐藥，在單獨(dú)給藥無效時(shí)，可聯(lián)合應(yīng)用。同時(shí)應(yīng)密切關(guān)注可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如錐體外系癥狀和動眼神經(jīng)危象。甲氧氯普胺的安全性和有效性已得到證明，但因其錐體外系的不良反應(yīng)被歸類為二線治療藥物。對于妊娠期惡心嘔吐和妊娠劇吐的患者，應(yīng)密切監(jiān)測血、尿、電解質(zhì)水平和營養(yǎng)狀況，必要時(shí)可給予非口服營養(yǎng)支持，盡量避免應(yīng)用含鐵制劑。另外，妊娠劇吐的患者在排除禁忌后可使用低分子肝素預(yù)防血栓[13]。

案例：咨詢?nèi)焉飫⊥禄颊吣芊袷褂娩X碳酸鎂片？

臨床藥師回復(fù)：藥代動力學(xué)顯示，服用鋁碳酸鎂片后鋁的血藥濃度在正常范圍內(nèi)，為使胎兒的鋁暴露量降至最低，孕期若需要可短期應(yīng)用該藥。

3.4.4 中成藥 中成藥方面的咨詢占比第四，累計(jì)構(gòu)成比為52.05%，也屬于主要因素（A 類）。關(guān)于中成藥的咨詢主要是用于保胎和抗呼吸道感染。中成藥成分復(fù)雜、靶標(biāo)多樣，目前尚缺少關(guān)于中成藥妊娠安全性的研究報(bào)道，也無相關(guān)參考依據(jù)，還缺乏循證醫(yī)學(xué)支持。

案例：患者女，28 歲，末次月經(jīng)：2019.03.28，周期：30 天。用藥：2019.04.13～17 服用止咳立效膠囊和蒲地藍(lán)口服液。2019.04.24 發(fā)現(xiàn)懷孕，咨詢是否有礙？

臨床藥師回復(fù)： 根據(jù)末次月經(jīng)和月經(jīng)周期推算，患者服藥時(shí)間屬于“全或無”階段，即不敏感期。這段時(shí)間內(nèi)服藥若無流產(chǎn)征象，說明藥物未對胎兒造成影響，可繼續(xù)妊娠。

3.5 產(chǎn)科的藥學(xué)服務(wù)模式

本研究基于帕累托法則對臨床藥師在產(chǎn)科咨詢服務(wù)情況進(jìn)行分析，可方便快捷地發(fā)現(xiàn)各方面的主要因素、次要因素和一般因素，及時(shí)掌握藥物咨詢的態(tài)勢和變化，有利于提升藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。臨床藥師構(gòu)建住院病區(qū)與妊娠哺乳用藥咨詢門診相結(jié)合的服務(wù)模式，不僅為產(chǎn)科住院患者提供藥學(xué)服務(wù)；還對患者出院后的用藥安全提供續(xù)貫、長期的咨詢服務(wù)和隨訪；另外，利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的迅速發(fā)展，將藥學(xué)服務(wù)的模式呈現(xiàn)多樣化，豐富了藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容和方法。

4 小 結(jié)

作為臨床藥師，不僅需要熟悉各類藥物的藥理作用、藥動學(xué)特征、藥物相互作用及不良反應(yīng)，在產(chǎn)科還要結(jié)合妊娠期、哺乳期患者的特殊生理、疾病性質(zhì)，樹立臨床思維，積極參與、保障孕產(chǎn)婦的用藥安全、提高醫(yī)療質(zhì)量并針對產(chǎn)科臨床實(shí)際，更好地開展藥學(xué)服務(wù)工作。