曹 成，高天宇，王麗昕，祝艷霞*

1 南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院藥劑科，蘇州 215008；2 徐州醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，徐州221004

幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp），是一種存在于胃黏膜表面的螺旋形的革蘭陰性致病菌。根據(jù)大量研究表明，慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌及胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤等多種胃部疾病都與幽門螺桿菌的感染密切相關(guān)[1]。近年來，幽門螺桿菌耐藥性日趨嚴重，治療藥物的選擇也日益受限，幽門螺桿菌治療一旦失敗再次治療則更加困難。

藥物利用評價（drug use evaluation，DUE）是指以權(quán)威的理論為基礎(chǔ)，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定藥物利用評價標準，經(jīng)審核后系統(tǒng)地對整個藥物治療過程進行評估，以提高藥物治療的合理性[2]。近幾年來，國內(nèi)陸續(xù)開展了一些DUE 研究，多是針對某一藥物或某一類藥物。本文針對幽門螺桿菌感染的一些疾病的藥物治療方案開展DUE 研究。依照DUE的評價方法，建立幽門螺桿菌根除方案的規(guī)范標準，并用于本院實踐，為加強幽門螺桿菌根除方案的臨床應(yīng)用管理及促進精準治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從本院胃鏡室系統(tǒng)調(diào)取2019 年1 月～12 月行Hp 檢測的患者信息，采取回顧性研究方法，根據(jù)患者信息在門診西藥房系統(tǒng)查閱處方，統(tǒng)計患者性別、年齡、主要診斷與治療方案、藥物選擇、用法用量及復(fù)查等情況。

排除標準：①年齡小于18 歲的患者；②Hp 檢測結(jié)果為未定的患者；③缺少相關(guān)處方信息的患者。

1.2 方法

制訂Hp 根除方案的DUE 標準。根據(jù)美國醫(yī)院藥師協(xié)會 （American Society of Hospital Pharmacists，ASHP）制定的DUE 程序[3]，參照《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》、《幽門螺桿菌胃炎京都全球共識》、《多倫多成人幽門螺桿菌感染治療共識》 和《幽門螺桿菌感染處理的Maastricht-5 共識》以及相關(guān)文獻資料[4-8]，擬定Hp 根除治療方案DUE 標準的初稿，經(jīng)醫(yī)院藥事管理委員會專家、消化科醫(yī)師等專業(yè)人員審核、評定，并結(jié)合醫(yī)院實際情況修訂后，確定Hp 根除治療方案的DUE 標準。以此為依據(jù)，從用藥指征、用藥過程（藥物方案的選擇、藥物用法用量、治療療程）、用藥結(jié)果對Hp 根除治療方案的合理性進行評價與分析。Hp 根除治療方案DUE 標準見表1。

2 結(jié)果

總計收集患者2456 例，Hp 檢測陽性的患者1506 例，Hp 檢測陰性的患者950 例；其中男性1174 例（占47.8%），女性1282 例（占52.2%），年齡最小18 歲，年齡最大85 歲，平均（45.1±12.87）歲；Hp 檢測陽性患者中進行藥物治療的有1188 例（占78.9%）。運用所制定的Hp 根除治療方案的DUE 標準，從用藥指征、用藥過程、用藥結(jié)果對其進行評價和分析。評價結(jié)果見表2。

表1 Hp 藥物治療方案藥物利用評價標準及評價依據(jù)

表2 Hp 根除治療方案的藥物利用評價結(jié)果

2.1 用藥指征

在調(diào)取的2456 例患者，用藥指征合理率為99.80%。不合理的為5 例Hp 檢測呈陰性的患者行Hp 根除治療。只有Hp 檢測呈陽性才表示機體存在Hp 感染，也才有進行Hp 根除治療的必要；如檢測呈陰性患者進行了Hp 根除治療，屬于無指征用藥。文獻表明，Hp 檢測呈陽性的患者不管是否出現(xiàn)癥狀或者并發(fā)癥，都表示機體存在Hp 感染，根除治療的對象可擴充至沒有癥狀的患者[4]，但結(jié)合我國所面臨的一些現(xiàn)實情況，如感染率高、傳播途徑難以被控制、人群再感染風險較高等，因此，對所有Hp 檢測呈陽性的患者即給予根除治療在我國可行性并不高。應(yīng)對存在幽門菌感染的患者建議進行Hp 根除治療，但還需充分尊重患者的個人意見，在其同意的情況下給予根除治療[9]。所以陽性患者未進行藥物治療的，在本標準中不視為不合理。

2.2 用藥過程

2.2.1 藥物方案的選擇 在Hp 檢測陽性并進行Hp 根除治療的患者中，有79.0%選擇了含鉍劑的四聯(lián)療法。根據(jù)《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》，含鉍劑的四聯(lián)療法已成為根除幽門菌的一線治療方案，其主要因為與標準三聯(lián)療法相比，含鉍劑的四聯(lián)療法在根除幽門螺桿菌中具有更高的有效率和清除率[4]；其次因為在我國鉍劑具有較高的可獲得性，此處鉍劑與質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合使用時能夠降低幽門菌對抗菌藥的耐藥，提高幽門螺桿菌的根除率[10]。文獻顯示，三聯(lián)療法的根除率低于甚至遠低于80%[11]，非鉍劑四聯(lián)療法中（PPI+阿莫西林+克拉霉素+甲硝唑）的克拉霉素、甲硝唑耐藥率高，當克拉霉素和甲硝唑雙重耐藥時，該非鉍劑四聯(lián)療法事實上成了PPI+阿莫西林的兩聯(lián)療法，大大降低Hp 的根除率，因此最新共識報告已不推薦這兩種治療方案作為經(jīng)驗性治療方案[4，12，13]。但考慮一些固有的習慣及鉍劑有禁忌癥的特殊情況，本標準也保留了三聯(lián)療法和非鉍劑四聯(lián)方案的合理性；根據(jù)文獻研究顯示，目前推薦的用于根除幽門螺桿菌的6種抗生素中，甲硝唑耐藥率最高，達60%～70%，左氧氟沙星達30%～38%，克拉霉素達20%～38%，但阿莫西林、呋喃唑酮、四環(huán)素的耐藥率較低[14]，因此在選擇抗菌藥物時兩種抗菌藥不應(yīng)都在高耐藥率的克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星中選擇，而應(yīng)在低耐藥率的阿莫西林、呋喃唑酮、四環(huán)素三種藥物中選擇。研究結(jié)果顯示，藥物方案選擇合理的有878 例，占73.9%，不合理的有310 例，占26.1%。Hp 根除治療方案的藥物利用評價詳細情況見表3。

2.2.2 藥物的用法用量 《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》 對Hp 根治方案中的用法用量有著嚴格的規(guī)定。部分藥物的用法用量與常規(guī)疾病的治療甚至與說明書上的用法用量有所差異，不能根據(jù)經(jīng)驗或習慣用藥，應(yīng)嚴格根據(jù)共識推薦的用法用量。對Hp 根除方案選擇合理的878 例作一步評估，不合理的有193 例，不合理率22.0%，其中抗菌藥物的用法用量不合理率最高（占18.5%）；其次是枸櫞酸鉍鉀（占12.1%）；質(zhì)子泵抑制劑不合理率最低（占5.1%）。

表3 Hp 根除治療方案的藥物利用評價詳細情況

2.2.3 療程 在藥物方案選擇合理的878 例中，療程在10～14 天的有863 例，占98.3%，超出或不足療程的有15 例，占1.7%（見表3）。

2.2.4 用藥結(jié)果 在Hp 根除治療結(jié)束后，未進行復(fù)查的有928 例，占78.1%；在4～8 周內(nèi)復(fù)查的有152 例，占12.8%；根治結(jié)束后在4 周之內(nèi)或8 周以外復(fù)查的有108 例，占9.09%。用藥結(jié)果不合理的合計1036 例，不合理率占87.2%（見表3）。

3 討論

藥物利用評價最早是美國醫(yī)院藥師協(xié)會于1987 年在藥物利用評估 （drug utilization review，DUR）基礎(chǔ)上提出的概念，其目的是以制定符合臨床具體情況的藥物利用評價標準為依據(jù)，對藥物治療的整個過程進行評估，提高藥物治療的合理性[15]。根據(jù)相關(guān)文獻顯示，建立DUE 標準的方法一般有兩種：一是專家以相關(guān)的權(quán)威書籍及新的專業(yè)知識或信息為基礎(chǔ)，結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)的具體情況對已有標準加以修訂；二是在沒有相關(guān)的標準或者已有標準不適用的情況下，由醫(yī)療機構(gòu)以相關(guān)的權(quán)威理論為標準基礎(chǔ)，根據(jù)醫(yī)院實際情況自行制定[16]。由于，我國目前尚無Hp 根除治療方案的DUE 標準，僅有幽門螺桿菌感染處理共識報告及幽門菌治療現(xiàn)狀等相關(guān)指南、共識及文獻，故本文采用的是第二種建立方法，以幽門螺桿菌感染處理指南、共識及相關(guān)文獻為標準基礎(chǔ)，參考有關(guān)DUE 標準操作指南，結(jié)合醫(yī)院實際情況，經(jīng)醫(yī)院藥事管理委員會專家、臨床醫(yī)師等專業(yè)人員評定建立本院Hp 根除治療方案的DUE 標準，并在實際應(yīng)用中，不斷修改，優(yōu)化標準內(nèi)容，增加標準的實用性和可操作性。

依照所建立的DUE 標準，對本院行Hp 檢測呈陽性的門診患者的根除治療方案進行評價，發(fā)現(xiàn)存在的主要問題是：未選擇正確的Hp 根除療法；抗菌藥物選擇不合理；藥物的用法用量不合理；患者復(fù)查率低等。針對這些問題可以采取以下改良措施：（1）臨床醫(yī)師加強對最新共識報告的學(xué)習，規(guī)范根除Hp 的治療方案，選擇經(jīng)過驗證的抗菌藥；（2）藥師應(yīng)加強對處方的審核，可將DUE 標準與正在推行的處方前置審核相結(jié)合，遇到不合理的方案、不合理的用法用量及時攔截；（3） 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強對患者的健康教育，提高患者用藥、復(fù)查的依從性。

綜上所述，依照所制定的Hp 根除治療方案藥物利用評價標準，對本院臨床幽門螺桿菌根除治療進行評估，可發(fā)現(xiàn)臨床治療過程中的缺陷，對促進合理用藥具有指導(dǎo)意義。這一應(yīng)用擴展了DUE 評價模式的應(yīng)用范圍，而不僅僅局限某一類藥物或某一具體藥物。同時，DUE 模式作為臨床藥師開展臨床藥學(xué)服務(wù)一個良好工具，建立DUE 模式，對促進臨床藥學(xué)的發(fā)展、規(guī)范臨床合理用藥具有重要影響[17]。