李會敏，左新河，，謝 敏，夏方妹，肖紅慧，趙 勇，楊哲昀

(1.湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)院 甲狀腺疾病診療中心，湖北 武漢 430074)

甲狀腺結(jié)節(jié)是目前較常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)多發(fā)疾病和常見病，近年來甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率日益增加，其中，高分辨率B超獲得的甲狀腺結(jié)節(jié)患病率為20%～76%，且甲狀腺結(jié)節(jié)中的甲狀腺癌的患病率為5%～15%[1]。甲狀腺結(jié)節(jié)的主要臨床表現(xiàn)為：早期多無明顯癥狀，偶有咽部不適，隨著病情的發(fā)展，結(jié)節(jié)逐漸增大，可出現(xiàn)由于壓迫氣管和喉返神經(jīng)造成的呼吸困難、聲音嘶啞等癥狀。惡性結(jié)節(jié)患者甚至會出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移等情況。近年來，國民對自身健康日益關(guān)注，大多數(shù)患者均是通過體檢檢出甲狀腺結(jié)節(jié)，癥狀不太明顯，辨證不太容易。經(jīng)查閱文獻，筆者發(fā)現(xiàn)其臨床辨證分型較多，故通過分析、研究文獻，總結(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)的相關(guān)證型及用藥特點，以供今后研究參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索中國知網(wǎng)(CNKI)數(shù)據(jù)庫，收集2000年1月1日-2020年1月1日發(fā)表的與甲狀腺結(jié)節(jié)中醫(yī)辨證分型相關(guān)的臨床研究文獻，檢索方式為“甲狀腺結(jié)節(jié)”“結(jié)節(jié)性甲狀腺腫”“甲狀腺囊腫”“癭瘤”“中醫(yī)”“辨證分型”“辨證論治”“證型”“證候”，通過閱讀文獻篇名可篩選出甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床研究文獻，共327篇。通過閱讀文獻摘要及全文再次篩選出符合本研究目的的文獻。

1.2 納入標準

①診斷明確，所有納入患者均需經(jīng)過多次核對并錄入；②良性甲狀腺結(jié)節(jié)，不伴有其他疾病及嚴重并發(fā)癥；③總例數(shù)≥20例的臨床研究文獻；④文獻類型為臨床研究型，非綜述型。

1.3 數(shù)據(jù)處理

將符合標準的文獻證型、病因、用藥等相關(guān)信息錄入Excel 工作表，參照新世界全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》《中藥學》進行分類歸納整理。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

最初檢索出327篇文獻，通過篩選，本次研究共納入60篇文獻，收集4 735例甲狀腺結(jié)節(jié)患者作為研究對象。

2.2 常見中醫(yī)證型

在文獻檢索、分析與匯總的基礎(chǔ)上，常見甲狀腺結(jié)節(jié)中醫(yī)證型大致分為14類，排名前5的依次為痰瘀互結(jié)證、氣郁痰阻證、氣滯痰凝血瘀證、肝郁氣滯證、氣虛血瘀證。其中以痰瘀互結(jié)證病例占比最高，為24.46%。

2.3 證型虛實情況

實證共3 786例，占80%，虛證共503例，占11%，虛實夾雜共446例，占9%?？梢娂谞钕俳Y(jié)節(jié)患者以實證表現(xiàn)居多。見圖1。

表1 甲狀腺結(jié)節(jié)常見中醫(yī)證型

圖1 甲狀腺結(jié)節(jié)中醫(yī)證型虛實占比

2.4 用藥特點

2.4.1 常用藥物頻次 根據(jù)60篇文獻所涉及的臨床用藥處方，得到甲狀腺結(jié)節(jié)患者常用中藥的頻次表，共128味中藥，頻次前20味見表2，常見的中藥為夏枯草、浙貝母、柴胡、陳皮、莪術(shù)等，體現(xiàn)出化痰散結(jié)、疏肝理氣、活血化瘀等治則。

表2 甲狀腺結(jié)節(jié)常用中藥頻次

2.4.2 藥物歸經(jīng)頻次 次序依次為肝、脾、肺、心、膽、胃、腎、大腸、小腸、三焦經(jīng)。見圖2。

2.4.3 中藥四氣、五味 使用中藥四氣依次為寒(267)、溫(194)、平(91)、涼(27)、熱(2)；五味依次為苦(382)、辛(302)、甘(154)、咸(85)、酸(23)、澀(4)，中藥苦、辛味居多。

圖2 甲狀腺結(jié)節(jié)常用藥物歸經(jīng)頻次

2.4.4 使用中藥常見藥物劑量 經(jīng)統(tǒng)計得出夏枯草、浙貝母、柴胡、陳皮、莪術(shù)、牡蠣、玄參、白芍、半夏、香附常見用量分別為10～30 g、10～15 g、10～15 g、10 g、10 g、30 g、10 g、10 g、10 g、10 g。

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)，中醫(yī)屬于“癭病”“癭瘤”的范疇，由于近年來甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率越來越高，患者具體臨床癥狀不明顯，且治療者較多，故中醫(yī)辨證分型有一定難度。本研究選取的研究對象均為良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床研究病例。甲狀腺結(jié)節(jié)多由情志不暢、水土失宜、飲食失調(diào)、體質(zhì)等因素所致?！吨T病源候論·癭候》記載：“癭者由憂恚氣結(jié)所生，亦曰飲沙水，沙隨氣入于脈，搏頸下而成之”及“諸山水黑土中山泉流者，不可久居，常食令人作癭病動氣增患”，指出情志內(nèi)傷及水土因素在癭病中的作用?！锻饪普凇ぐ`瘤論》曰：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”，指出癭瘤的主要病理產(chǎn)物為氣滯、痰凝、血瘀。通過研究20年以來的相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)，甲狀腺結(jié)節(jié)患者中醫(yī)辨證證型排名前5的依次為痰瘀互結(jié)證、氣郁痰阻證、氣滯痰凝血瘀證、肝郁氣滯證、氣虛血瘀證，其病理機制和氣、痰、瘀有密切聯(lián)系。林蘭教授強調(diào)甲狀腺結(jié)節(jié)的產(chǎn)生主要是由于助肝疏泄能力失調(diào)，認為甲狀腺結(jié)節(jié)分為平結(jié)、陽結(jié)(結(jié)節(jié)伴熱證)、陰結(jié)(結(jié)節(jié)伴寒證)，主要通過寒熱辨證，平結(jié)予以疏肝理氣、活血化瘀、軟堅散結(jié)；陽結(jié)予以理氣化痰、逐瘀散結(jié)，伴實熱證加以清熱解毒，陽結(jié)伴虛熱證加以滋陰清熱；陰結(jié)予以溫補脾腎、理氣活血、化痰散結(jié)[2]。陳如泉教授認為甲狀腺結(jié)節(jié)正虛為本，以氣滯為先，隨著疾病的進展成痰瘀互結(jié)證，確立了疏肝解郁、健脾化痰、活血化瘀、益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、溫腎助陽、軟堅散結(jié)、滋陰降火八大治法[3]。隋淼等[4]認為甲狀腺結(jié)節(jié)多以痰瘀互結(jié)證為主，治以活血化瘀、理氣化痰。本研究所搜集到的文獻中，甲狀腺結(jié)節(jié)證型比較少見的有陽虛阻絡證、肝郁腎虛證等，陽虛阻絡證可伴有乏力、怕冷等陽虛癥狀，不同醫(yī)家，思想多元，但氣滯、痰凝、血瘀為大多數(shù)醫(yī)家所認可，其他兼癥也需辨證施治。

本研究中甲狀腺結(jié)節(jié)患者以實證居多，占80%，涉及臟腑排序為肝、脾、腎、肺、心，涉及藥物歸經(jīng)排序依次為肝、脾、肺、心、膽、胃、腎、大腸、小腸、三焦經(jīng)。肝經(jīng)為首，肝主疏泄，喜條達而惡抑郁，且肝脈起于足大趾，上行環(huán)陰器……循喉嚨，連目系，上至巔頂。若肝疏泄失司，氣血失調(diào)，津液不行，易致氣滯、痰凝、瘀血，壅結(jié)于頸前，發(fā)為癭病?，F(xiàn)代人們生活壓力較大，情緒容易失調(diào)，易肝氣不舒?，F(xiàn)代人亦喜嗜肥甘厚膩，損傷脾胃，則脾失運化，水液代謝失調(diào)，脾為生痰之源，肺為儲痰之器，脾肺氣機不暢，則痰濕壅聚于頸前。

常用的有疏肝理氣類藥物(柴胡、青皮、香附等)、健脾化痰類藥物(浙貝母、陳皮、半夏等)、清肝散結(jié)類藥物(夏枯草、連翹等)、活血化瘀類藥物(三棱、莪術(shù)等)、軟堅散結(jié)類藥物(牡蠣、海藻等)。由表2可見，臨床使用常見中藥為夏枯草、浙貝母、柴胡、陳皮、莪術(shù)等，體現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)常見治則有疏肝理氣、化痰散結(jié)、活血化瘀，也正符合了甲狀腺結(jié)節(jié)多因肝失疏泄、脾失健運、肝脾不調(diào)等特點。其中夏枯草，辛、苦，寒，清肝瀉火、明目散結(jié)、消腫，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“清肝明目，散結(jié)解毒。主治目亦羞明，目珠疼痛，頭痛眩暈，耳鳴，瘰疬，癭瘤，乳癰，痄腮，癰癤腫毒”。夏枯草[5]中主要包含三萜及其皂苷類、甾醇類、黃酮類、香豆素類、有機酸類等，夏枯草具有抗氧化、抗炎、抗腫瘤、免疫調(diào)節(jié)等作用。浙貝母，味苦、性寒，清熱化痰止咳，用于風熱咳嗽、痰火咳嗽、瘡毒等病證，為祛痰要藥。甄權(quán)言“同連翹服，主項下癭瘤”。浙貝母包含多種生物堿、多糖和總皂苷等有效成分，其中浙貝母甲素、浙貝母乙素具有逆轉(zhuǎn)腫瘤細胞起到抗腫瘤的作用[6]。柴胡，味苦、性寒，和解表里，疏肝，升陽，研究表明柴胡具有抗炎、抗氧化、解熱、鎮(zhèn)痛等作用[7]。Liu等[8]研究顯示，柴胡皂苷能增加人體抑癌基因p53和細胞凋亡基因bax的表達。陳皮，味苦、辛，性溫，理氣健脾，燥濕化痰。韋金紅等[9]研究顯示川陳皮素可通過抑制腫瘤細胞生長增值、誘導腫瘤細胞凋亡等方式起到抗腫瘤的作用。莪術(shù)，行氣破血，消積止痛，研究表明莪術(shù)醇能通過下調(diào)JAK2-STAT3蛋白信號通路的表達誘導H1650肺癌細胞凋亡，有一定的抗腫瘤作用[10]。莪術(shù)常與三棱配伍，張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》云：“三棱、莪術(shù)性近和平，而以治女子瘀血，雖堅如鐵石亦能徐徐消除，而猛烈開破之品轉(zhuǎn)不能建此奇功，此三棱、莪術(shù)獨具之良能也。而耳食者流，恒以其能消堅開瘀，轉(zhuǎn)疑為猛烈之品而不敢輕用，幾何不埋沒良藥哉?！比忾L于破血中之氣，莪術(shù)善于破氣中之血，二藥配對，則相須而用，氣血雙施，破瘀散結(jié)之力更佳，可療一切血瘀氣結(jié)。

4 結(jié)語

本研究為甲狀腺結(jié)節(jié)中醫(yī)辨證及用藥的一個探索性總結(jié)，以期為今后的相關(guān)研究供參考。但也存在著一些不足：搜集的臨床數(shù)據(jù)樣本仍不足，只選取了在中國知網(wǎng)發(fā)表的20年臨床研究文獻；臨床病例質(zhì)量評價標準不一；未進行分期辨證歸類；部分病例分型不明確、分型多樣；歸納證型標準不一等。其原因主要有：一是大部分甲狀腺結(jié)節(jié)患者無明顯癥狀，辨證分型不易；二是缺乏客觀性、標準化的評價體系來保障數(shù)據(jù)的準確度和精確度。在今后的研究中應增大樣本量、完善評價體系，應用辨病-辨體-辨證、分期辨證、分型辨證等多種模式進一步完善甲狀腺結(jié)節(jié)診療規(guī)范。