方華珍，周美珍，盛 霞，陳賢明，黃神安

(南昌市第一醫(yī)院，江西 南昌 330008)

2型糖尿病(T2DM)患者中合并有非酒精性脂肪肝(NAFLD)的約占80%[1]，其中90%的糖尿病為T(mén)2DM。隨著肥胖、高脂血癥、高糖血癥、胰島素抵抗等代謝性疾病的不斷增多，T2DM-NAFLD的發(fā)病率也逐漸增長(zhǎng)，已成為威脅到人類(lèi)健康的嚴(yán)重健康問(wèn)題。T2DM和NAFLD二者之間有共同的致病因素——胰島素抵抗(IR)，故脂肪肝更易發(fā)展為肝硬化，肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)倍增，同時(shí)患者的糖脂紊亂更難被糾正，顯著增加了T2DM相關(guān)心血管并發(fā)癥的死亡率。目前T2DM-NAFLD已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的難點(diǎn)熱點(diǎn)，對(duì)其進(jìn)行積極防治將非常有利于糖尿病和慢性肝病進(jìn)展的控制以及對(duì)預(yù)后的改善。本研究選取120例肝郁脾虛型T2DM-NAFLD患者，將其平分為兩組，進(jìn)行分組對(duì)照治療，通過(guò)對(duì)兩組療效及相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)的觀察分析，探討糖脂保肝顆粒的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

1.1 病例選擇

選取2018年7月-2019年11月江西省南昌市第一醫(yī)院中醫(yī)科、內(nèi)分泌科與消化科住院部及門(mén)診收治的肝郁脾虛型T2DM-NAFLD患者120例，將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各60例。其中觀察組含男32例、女28例，平均年齡(58.62士8.65)歲；對(duì)照組含男34例、女26例，平均年齡(57.85士9.28)歲。兩組基線資料比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)和《非酒精性脂肪肝病診療指南》[2]。中醫(yī)肝郁脾虛證證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002)[3]和《糖尿病中醫(yī)防治指南》制定[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡30～70歲；②符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③無(wú)飲酒史，B超顯示彌漫性脂肪肝；④血清轉(zhuǎn)氨酶輕度異?；蚧菊＃虎莼颊咧橥?。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①孕期及哺乳期女性；②1型糖尿病患者、特殊糖尿病患者與病毒性肝炎患者，以及肝豆?fàn)詈俗冃缘戎靖位颊?；③正在進(jìn)行強(qiáng)化降糖治療，血糖波動(dòng)大或1月內(nèi)發(fā)生過(guò)糖尿病酮癥酸中毒；④?chē)?yán)重糖尿病并發(fā)癥和其他嚴(yán)重的心肺腎等疾??；⑤合并肝硬化，肝癌；⑥接受與本研究相干擾的藥物治療；⑦不配合治療或填寫(xiě)資料不全者。

2 方法

2.1 治療方法

對(duì)兩組患者實(shí)行同樣的糖尿病教育，在生活方式上進(jìn)行干預(yù)，包括：禁酒，給予低脂低糖低熱量飲食，進(jìn)行適宜有氧運(yùn)動(dòng)。對(duì)照組治療：生活方式干預(yù)+西醫(yī)基礎(chǔ)治療(二甲雙胍片、格列美脲、水飛薊賓膠囊)。觀察組治療：生活方式干預(yù)+西醫(yī)基礎(chǔ)治療+糖脂保肝顆粒(由郁金10 g、太子參12 g、白術(shù)10 g、五味子10 g、茯苓10 g、澤瀉10 g、生山楂10 g、丹參15 g、枸杞子12 g、玉米須10 g、鬼箭羽10 g、垂盆草12 g等中藥顆粒組成)。隨證加減：脅肋刺痛明顯，加赤芍10 g、延胡索10 g；食滯較重，加雞內(nèi)金12 g；血脂較高，加紅曲10 g。用法：溫開(kāi)水沖服中藥顆粒劑，每次1盒，2次/d。兩組均治療12周，所有中西藥均來(lái)自江西省南昌市第一醫(yī)院中西藥房。

2.2 療效評(píng)定

2.2.1 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組治療前后指標(biāo)進(jìn)行觀察，包括：臨床療效、癥狀、FPG、FINS、HOMA-IR(HOMA-IR=FPG×FINS/22.5)、ALT、AST、TG、肝臟B超(B超將脂肪肝分為輕、中、重三級(jí))[5]，以及不良反應(yīng)情況。

2.2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床治愈：無(wú)癥狀，血生化正常，B超示肝臟恢復(fù)正常；顯效：癥狀明顯改善，血生化指標(biāo)下降>40%，B超脂肪肝圖像減輕一度以上；有效：癥狀有所改善，血生化指標(biāo)下降20%～40%，B超脂肪肝圖像減輕一度；無(wú)效：癥狀、血生化指標(biāo)、B超脂肪肝圖像無(wú)明顯改善[2]。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 兩組臨床療效比較

治療后觀察組總有效率為91.67%，對(duì)照組總有效率為76.67%，觀察組療效明顯更優(yōu)(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 (n)

3.2 兩組患者治療前后癥狀改善情況比較

治療前兩組臨床癥狀比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后觀察組患者脅肋脹痛、胸悶脘痞、食少納呆、乏力、善太息、大便不調(diào)癥狀均明顯改善，優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者癥狀改善情況比較 (n)

3.3 兩組治療前后血生化指標(biāo)比較

兩組治療前FPG、FINS、HOMA-IR、ALT、AST、TG指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組上述指標(biāo)均下降(P<0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組血生化指標(biāo)顯著下降(P<0.05)，說(shuō)明觀察組有較好的降糖調(diào)脂保肝和改善胰島素抵抗作用。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后血生化指標(biāo)比較

3.4 兩組治療前后肝臟B超變化比較

兩組治療前B超脂肪肝圖像分度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組B超脂肪肝圖像分度均有所減輕，且觀察組肝臟B超顯著改善，優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明觀察組顯示出較好的改善肝臟B超下脂肪肝水平的作用。見(jiàn)表4。

表4 兩組肝臟B超變化比較 (n)

3.5 不良反應(yīng)

治療過(guò)程中，觀察組患者未見(jiàn)不良反應(yīng)。對(duì)照組有2例出現(xiàn)輕微惡心，不影響繼續(xù)服藥治療。

4 討論

T2DM-NAFLD多由高糖血癥所致脂質(zhì)代謝紊亂、高脂血癥以及高甘油三酯血癥引起肝細(xì)胞脂肪變性和脂肪貯積而形成。T2DM-NAFLD是一種難治的慢性疾病，甚至需要終生治療。目前在治療方面，需加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、控制飲食，應(yīng)用降糖、調(diào)脂、保肝藥物，通過(guò)運(yùn)動(dòng)消除內(nèi)臟脂肪，因腹部?jī)?nèi)臟脂肪性肥胖人群更易患糖尿病、高脂血癥、脂肪肝等病[6]。對(duì)于肥胖的2型糖尿病患者，二甲雙胍具有良好療效，可使T2DM類(lèi)心血管終點(diǎn)事件減少。印度專(zhuān)家研究發(fā)現(xiàn)，在血脂代謝改善方面，格列美脲的效果更明顯[7]。大部分學(xué)者認(rèn)為服用降脂藥的脂肪肝患者都會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，如肝細(xì)胞脂肪貯積，導(dǎo)致肝功能受損，甚至出現(xiàn)黃疸等[6]。保肝藥雖不是治療T2DM-NAFLD的特效藥，但可保護(hù)肝細(xì)胞、減輕肝臟炎癥，能阻止或延緩肝硬化的發(fā)展，臨床上常采用水飛薊素、多烯磷脂酰膽堿等進(jìn)行治療。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)將T2DM-NAFLD歸屬于“消渴”“肝癖”“痰濁”等范疇，其發(fā)病機(jī)制為飲食不節(jié)，肝郁脾虛、情志不暢，痰瘀阻滯互結(jié)于肝而致，治療當(dāng)以疏肝健脾以清其源，化痰活血以治其標(biāo)。本研究選用糖脂保肝顆粒，方中郁金行氣活血?jiǎng)t郁自解，為君藥；五味子酸收強(qiáng)陰，與郁金共有柔肝作用；木郁不達(dá)造成脾土失健，太子參、白術(shù)具有補(bǔ)氣健脾的功效，茯苓滲水健脾，輔以澤瀉、玉米須甘淡滲濕，以水陰之氣滋養(yǎng)中土，去痰濕，共為臣藥；丹參、鬼箭羽活血化瘀，使瘀血去，新血生，生山楂歸肝經(jīng)，行瘀破血，長(zhǎng)于走脾達(dá)胃，有消食健脾的功效，郁金、生山楂、丹參、鬼箭羽合用共奏去菀陳莝之功；垂盆草入肝經(jīng)，攻善利濕解毒；枸杞子養(yǎng)肝血，能防利水滲濕太過(guò)而耗損肝陰，共為佐使；全方配伍合理，共奏疏肝解郁、消導(dǎo)健脾、祛痰活血之效?，F(xiàn)代藥理研究表明，太子參、玉米須、茯苓、鬼箭羽、枸杞子有降糖作用，郁金、澤瀉、生山楂等改善脂質(zhì)代謝，五味子、丹參、垂盆草具有保肝降酶的功效，郁金、白術(shù)、玉米須可增加胰島素敏感性，改善IR。本研究觀察結(jié)果提示，與對(duì)照組比較，觀察組加用糖脂保肝顆粒治療T2DM-NAFLD，總有效率、癥狀、FPG、FINS、HOMA-IR、ALT、AST、TG、肝臟B超均有顯著改善(P<0.05)。

綜上所述，糖脂保肝顆粒治療T2DM-NAFLD能增強(qiáng)療效，可促進(jìn)血糖、血脂和肝功能的恢復(fù)，具有明顯的胰島素抵抗性且有利于肝臟B超下脂肪肝水平的改善。本研究顯示，在T2DM-NAFLD的治療方面，傳統(tǒng)中醫(yī)藥具有良好的潛力與優(yōu)勢(shì)，同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代工藝制成的仿效傳統(tǒng)湯劑的中藥配方顆粒、免煎中藥顆粒有服用方便、吸收快捷、攜帶便利的特點(diǎn)，可提高患者服藥的依從性，從而增強(qiáng)臨床療效，為T(mén)2DM-NAFLD患者提供理想的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。