宋暉

近年來，剖宮產(chǎn)率較高，且隨著二胎政策的放開，瘢痕子宮再次妊娠的比例也呈逐漸增高的趨勢[1]。瘢痕子宮患者由于經(jīng)歷過至少1 次的剖宮產(chǎn)手術(shù)，其子宮處形成瘢痕，常常會壓迫子宮神經(jīng)、血管等，若瘢痕子宮再次妊娠，則會影響其子宮結(jié)構(gòu)，會對胎兒造成不良的影響[2-3]。因此瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦分娩方式的選擇極為重要，常常會影響產(chǎn)婦、新生兒的健康及安全[4]。筆者為了探討不同分娩方式在瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦中的價值，特選取100 例瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的臨床資料進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)陰道分娩的效果較好，現(xiàn)將具體的結(jié)果及數(shù)據(jù)進行整理，做如下的報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年1 月-2020 年1 月本院收治的100 例瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：單胎妊娠；均存在剖宮產(chǎn)史；產(chǎn)婦均經(jīng)本院檢查確診為瘢痕子宮再次妊娠；產(chǎn)婦上次剖宮產(chǎn)切口恢復(fù)良好（孕37 周時檢查子宮下段厚度顯示其超過3.5 mm，子宮下段回聲層次連續(xù)性好）[5]，距離上次剖宮產(chǎn)時間已超過2 年；上次剖宮產(chǎn)切口為子宮下段橫切口；產(chǎn)婦及家屬均在生產(chǎn)前對陰道分娩、剖宮產(chǎn)進行了充分的了解；產(chǎn)婦各項生命體征、血液檢查指標(biāo)如凝血功能等均處于正常值范圍內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦伴有妊娠期疾病，如妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病等；產(chǎn)婦伴有心、腦、肺、肝、腎等人體重要臟器的疾??；產(chǎn)婦伴有出血、感染性疾??；產(chǎn)婦伴有精神病史、認(rèn)知障礙，不能進行有效的溝通；產(chǎn)婦伴有其他部位的惡性腫瘤及血液疾病。根據(jù)產(chǎn)婦分娩方式的不同，將其分為陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組，每組50 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 方法 陰道分娩組經(jīng)陰道分娩，剖宮產(chǎn)組采用剖宮產(chǎn)手術(shù)。兩組均在生產(chǎn)前進行血尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等多項基礎(chǔ)檢查。（1）陰道分娩組：①陰道分娩指征：分娩前，經(jīng)醫(yī)生預(yù)估，胎兒體重低于3.6 kg，胎位正，未發(fā)現(xiàn)不對稱；產(chǎn)婦距離上次剖宮產(chǎn)時間已超過2 年，且上次剖宮產(chǎn)切口恢復(fù)良好；無剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征；經(jīng)與產(chǎn)婦及家屬談話，產(chǎn)婦自愿選擇陰道分娩試產(chǎn)，如試產(chǎn)失敗則轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)；產(chǎn)婦各項生命體征及產(chǎn)前血尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等多項基礎(chǔ)檢查均正常，無子宮破裂史及子宮手術(shù)史[6-7]。②具體方法：進入產(chǎn)房后，再次查看產(chǎn)婦的具體情況，根據(jù)每例產(chǎn)婦的具體情況，如胎兒大小、子宮底高度等制定個性化的分娩方案；由產(chǎn)業(yè)護理人員進行陪護，為產(chǎn)婦提供專業(yè)的指導(dǎo)，按照常規(guī)的分娩步驟進行陰道分娩，密切觀察產(chǎn)程、宮縮強度、胎心變化，必要時進行人工破膜術(shù)，以縮短第二產(chǎn)程時間，預(yù)防產(chǎn)婦和新生兒發(fā)生并發(fā)癥。必要時給予陰道助產(chǎn)，分娩后根據(jù)產(chǎn)婦具體情況注射不同劑量的縮宮素（生產(chǎn)廠家：廣州白云山明興制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H44022382，規(guī)格：1 mL∶10 單位），幫助增加子宮的收縮力，密切監(jiān)測產(chǎn)婦及新生兒的各項生命體征。如果引導(dǎo)分娩試產(chǎn)失敗，則中途轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù)，以保證母嬰安全。（2）剖宮產(chǎn)組：①剖宮產(chǎn)指征：產(chǎn)婦產(chǎn)道存在異常，不能進行陰道分娩；產(chǎn)婦產(chǎn)力異常，如宮縮乏力等；胎兒體重高于3.6 kg；胎位異常；產(chǎn)婦羊水過少，出現(xiàn)胎兒窘迫等；剖宮產(chǎn)次數(shù)超過2 次及以上。②具體方法：產(chǎn)婦進入手術(shù)室之后，進行腰硬聯(lián)合麻醉，待麻醉藥物起效后進行剖宮產(chǎn)手術(shù)，娩出胎兒后，剝離胎盤，仔細(xì)清點器械，關(guān)腹，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組分娩中及產(chǎn)后2、24 h 的出血量情況；（2）比較兩組新生兒出生1、5 min 的Apgar 評分，該評分包括皮膚顏色、肌張力及運動、心搏速率、呼吸、反射五項體征，總分0～10 分，分?jǐn)?shù)越高，新生兒越正常，若分?jǐn)?shù)低于7 分，則表示新生兒存在窒息；（3）比較兩組住院時間、住院費用；（4）比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后情況，如產(chǎn)褥感染、子宮破裂等；（5）比較兩組新生兒體重、新生兒疾病發(fā)生情況，如新生兒窒息、新生兒呼吸窘迫綜合征、病理性黃疸等[8-10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 本次研究使用SPSS 20.0 軟件，對此次研究結(jié)果數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)的分析與處理，其中計量資料用（）表示，比較采用獨立樣本t 檢驗；計量資料用率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 陰道分娩組：年齡25～38 歲，平 均（31.0±5.7） 歲；孕 周37～39 周，平 均（38.0±0.9）周；距離上次剖宮產(chǎn)2～4 年，平均（3.1±0.7）年；剖宮產(chǎn)組：年齡25～39 歲，平均（31.7±5.3）歲；孕周36～39 周，平均（38.1±0.8）周；距離上次剖宮產(chǎn)2～4 年，平均（3.0±0.8）年。兩組的年齡、孕周、距離上次剖宮產(chǎn)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組分娩中及產(chǎn)后2、24 h 的出血量情況比較 在分娩中及產(chǎn)后2、24 h，陰道分娩組的出血量均較剖宮產(chǎn)組少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組分娩中及產(chǎn)后2、24 h的出血量情況比較[mL，（）]

表1 兩組分娩中及產(chǎn)后2、24 h的出血量情況比較[mL，（）]

2.3 兩組新生兒出生1、5 min 的Apgar 評分比較 陰道分娩組的新生兒出生1、5 min 的Apgar 評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組新生兒出生1、5 min的Apgar評分比較[分，（）]

表2 兩組新生兒出生1、5 min的Apgar評分比較[分，（）]

2.4 兩組住院時間、住院費用比較 陰道分娩組的住院時間短于剖宮產(chǎn)組，住院費用少于剖宮產(chǎn)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組住院時間、住院費用比較（）

表3 兩組住院時間、住院費用比較（）

2.5 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后情況比較 兩組均未發(fā)生子宮破裂，陰道分娩組產(chǎn)褥感染的發(fā)生率為10.0%（5/50），低于對照組的28.0%（14/50），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.263，P=0.022）。

2.6 兩組新生兒體重、新生兒疾病發(fā)生情況比較 陰道分娩組的新生兒體重稍輕于剖宮產(chǎn)組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；陰道分娩組新生兒疾病發(fā)生率低于剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組新生兒體重、新生兒疾病發(fā)生情況比較

3 討論

近年來，隨著科技的進步及生活方式的轉(zhuǎn)變，人們因缺乏陰道分娩的知識，常常在可以陰道分娩的情況下選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)，且受多方面影響，致使我國剖宮產(chǎn)率處于較高水平[11-13]。而隨著二胎政策的提出，瘢痕子宮再妊娠的發(fā)生率也隨之升高。研究發(fā)現(xiàn)，瘢痕子宮再妊娠，即孕囊在子宮瘢痕處附著，被瘢痕組織的纖維組織和肌層包繞，無法與子宮腔接觸，形成隔離，通常瘢痕子宮再次妊娠率較低，若再次妊娠，孕囊附著異常，可引發(fā)大量的出血，甚至可能會導(dǎo)致子宮破裂等，失血過多時甚至?xí)?dǎo)致死亡[1，14-16]。因此，對于瘢痕子宮再妊娠患者選擇何種分娩方式，則顯得極其重要。有研究指出，上次剖宮產(chǎn)術(shù)后遺留的瘢痕比較容易導(dǎo)致腹腔粘連，若再次進行剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩，可相應(yīng)的增加手術(shù)風(fēng)險及難度，不利于手術(shù)的順利進行，而陰道分娩則可以有效避免剖宮產(chǎn)手術(shù)引起的腹腔粘連，減少術(shù)中出血，縮短術(shù)后住院時間[15]。文獻[17]結(jié)果顯示，對于嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及符合陰道試產(chǎn)條件的剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦可行陰道試產(chǎn)，有利于縮短住院時間，節(jié)約醫(yī)療經(jīng)費，改善母嬰不良結(jié)局，降低產(chǎn)后出血等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示：在分娩中及產(chǎn)后2、24 h，陰道分娩組的出血量均較剖宮產(chǎn)組少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；陰道分娩組新生兒出生1、5 min 的Apgar 評分均高于對照組（P＜0.05），說明陰道分娩組新生兒情況較好；陰道分娩組的住院時間短于剖宮產(chǎn)組，住院費用少于剖宮產(chǎn)組（P＜0.05）；兩組均未發(fā)生子宮破裂，其中陰道分娩組產(chǎn)褥感染的發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05）；陰道分娩組的新生兒體重稍輕于剖宮產(chǎn)組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），陰道分娩組新生兒疾病發(fā)生率低于剖宮產(chǎn)組（P＜0.05），上述結(jié)果均提示陰道分娩的效果較好，與文獻[18-22]的結(jié)果相一致。

綜上所述，在瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的分娩方式選擇中，陰道分娩的效果較好，術(shù)后產(chǎn)后出血量較少，住院時間較短、住院花費較少、產(chǎn)婦及新生兒情況均較好，值得臨床推廣應(yīng)用。