孫志強，李東霞，黃艷平，呂新翔，田 華

臨床資料

患者，女，65歲。因全身紅斑、水皰伴瘙癢1個月，于2017年7月24日入院。1個月前，無明顯誘因患者面部出現(xiàn)散在甲蓋至錢幣大小紅斑、黃豆至蠶豆大小水皰伴瘙癢，搔抓后有少量淡黃色液體滲出。發(fā)病1周后紅斑及水皰泛發(fā)至軀干、四肢，皰易破；曾口服中藥治療（具體藥物與劑量不詳）2周余，無好轉(zhuǎn)，皮損日曬后加重，口腔黏膜糜爛，咽痛，無咳嗽、咳痰，無四肢關(guān)節(jié)疼痛。初步診斷：大皰性類天皰瘡。患者既往體健，自發(fā)病以來，精神、睡眠可，食欲差，二便正常。系統(tǒng)查體：體溫39.5℃，心率115次/min，呼吸20次/min，血壓105/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心、肺、腹檢查未見明顯異常。皮膚科情況：面部、軀干及四肢散在甲蓋至錢幣大小暗紅斑，部分融合成片，其上可見淡黃色松弛性水皰、大皰，尼氏征陰性，水皰部分破潰呈現(xiàn)大小不等糜爛面，部分表面有暗褐色血痂，口腔頰黏膜可見數(shù)個粟粒大小淺表糜爛（圖1）。入院2 d后實驗室及輔助檢查：血常規(guī)中白細(xì)胞計數(shù) 3.30×109/L[正常值（3.5～9.5）×109/L]，淋巴細(xì)胞計數(shù) 1.05×109/L[（1.1～3.2）×109/L]，血小板計數(shù) 120×109/L[（125～350）×109/L]；動態(tài)紅細(xì)胞沉降率 60 mm/h[（0～20）mm/h]；抗核抗體（ANA）陽性（1:320），Sm抗體陽性，補體C3 0.59 g/L[（0.9～1.8）g/L]，C1q 129 mg/L[（159～233）mg/L]；尿常規(guī)及血生化正常。左肩新發(fā)紅斑組織病理示：表皮下裂隙、水皰形成，皰內(nèi)可見少量嗜酸粒細(xì)胞，真皮淺層淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤（圖2a）；左面頰紅斑組織病理示：表皮萎縮，表真皮分離，真皮淺中層血管擴張，周圍散在以淋巴細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤，膠原嗜堿變性（圖2b）。直接免疫熒光：表皮下基膜帶處可見IgA、IgG和C3呈線狀沉積，IgM陰性（圖3）；間接免疫熒光：抗基膜帶抗體陽性（1:80），抗表皮細(xì)胞間物質(zhì)抗體陰性；酶聯(lián)免疫吸 附 法：Dsg1、Dsg3、BP 180、BP 230均陰性。最后診斷：大皰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLEDAI評分9分，中度活動）。治療[1]：甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg每日1次靜脈滴注；硫酸羥氯喹0.2 g每日2次口服；0.1%他克莫司軟膏每日2次外用面部；丙酸氟替卡松乳膏每日2次外用軀干。治療2周后，紅斑顏色變暗呈褐色，水皰全部干涸、結(jié)痂，潰瘍愈合。出院后，糖皮質(zhì)激素調(diào)整為醋酸潑尼松40 mg每日1次及硫酸羥氯喹0.2 g每日2次口服。1個月后，醋酸潑尼松減量至30 mg每日1次口服；2個月后，減量至20 mg每日1次口服；3個月后，減量至10 mg每日1次口服，硫酸羥氯喹減量至0.1g每日2次口服；6個月后未見復(fù)發(fā)，停用醋酸潑尼松，繼續(xù)硫酸羥氯喹0.1 g每日2次口服，復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功均正常。

討論

大皰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡的定義是用來描述由水皰和大皰組成的紅斑狼瘡皮損[2]。以女性多見，常見于曝光部位，其特征為系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者發(fā)生表皮下水皰，常伴有其他系統(tǒng)性表現(xiàn)。其組織病理學(xué)類似皰疹樣皮炎，真皮乳頭可見以中性粒細(xì)胞為主的浸潤和微膿瘍。

圖1 大皰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者皮損臨床表現(xiàn)

圖2 大皰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者皮損組織病理

圖3 大皰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者皮損組織直接免疫熒光（×100）

自身免疫性表皮下大皰病按照自身抗體攻擊的抗原來定義[3]。本例患者經(jīng)直接和間接免疫熒光均證實其基膜帶有免疫復(fù)合物的線狀沉積：直接免疫熒光顯示IgA/IgG/C3呈表皮下線狀沉積，間接免疫熒光顯示有抗基膜帶的自身抗體。但其BP 180、BP 230均陰性，分析可能是因為該例患者的自身抗體針對的抗原是基底膜的Ⅶ型膠原[4]，而不是BP 180、BP 230。這類針對Ⅶ型膠原的抗體已有多例文獻(xiàn)報道[5,6]。對于存在這種自身抗體的皮損，往往提示患者系統(tǒng)性紅斑狼瘡與自身免疫性大皰病并存，其出現(xiàn)常與病情活動程度和內(nèi)臟損害的嚴(yán)重度有關(guān)，可并發(fā)嚴(yán)重的腎臟或神經(jīng)系統(tǒng)受累，故需密切隨訪。

本病需與皰疹樣皮炎、大皰性類天皰瘡、獲得性大皰性表皮松解癥和線狀I(lǐng)gA大皰性皮病等[7,8]相鑒別。本例患者根據(jù)發(fā)病年齡、皮損形態(tài)、組織病理、直接免疫熒光顯示IgA/IgG/C3呈表皮下線狀沉積、間接免疫熒光顯示有抗基膜帶的自身抗體等因素，常規(guī)應(yīng)首先考慮大皰性類天皰瘡的診斷，但其BP 180、BP 230均陰性，因此不能確診該病。經(jīng)筆者詳細(xì)詢問病史、查體并完善相關(guān)實驗室檢查后發(fā)現(xiàn)，該例患者除水皰外，還有面部紅斑、黏膜糜爛、光敏感、血常規(guī)異常、自身抗體陽性等特征，符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷，且紅細(xì)胞沉降率加快、補體降低，屬于疾病的活動期。故臨床中若女性患者出現(xiàn)紅斑、水皰，以常見的大皰性皮膚病難以解釋時，應(yīng)考慮大皰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡或者大皰性皮膚病并發(fā)紅斑狼瘡的可能。