尹瑞瑞，紀堯峰，陳 萍，郝 迪，王 靜，馬 琳

嬰幼兒血管瘤（infantile hemangiomas，IH）是嬰幼兒時期最常見的良性腫瘤，發(fā)病率為4%～5%，在女孩、雙胞胎、早產(chǎn)兒或低出生體重兒中更高[1]。鼻部血管瘤不僅影響美觀，還可能引起感染、潰瘍、瘢痕、鼻部畸形、呼吸道梗阻等并發(fā)癥，嚴重影響患兒的心理健康及生活質量，需及早干預。2019年美國兒科學會治療指南將鼻部血管瘤列入高風險等級管理[1]，普萘洛爾已成為高風險血管瘤的一線治療藥物[2]。本文對徐州市兒童醫(yī)院口服普萘洛爾治療鼻部血管瘤的住院患兒資料進行回顧性分析，并電話隨訪，現(xiàn)將分析結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2011年3月—2017年3月在徐州市兒童醫(yī)院心內科及皮膚科住院治療的鼻部血管瘤患兒49例，其中男17例，女32例，年齡1～9個月齡，平均年齡3個月齡。納入標準：按照國際脈管畸形研究學會制定的嬰幼兒血管瘤的診斷標準，血管瘤位于鼻部及鼻周部位，年齡30 d～1歲；依據(jù)血管瘤的風險等級及分級依據(jù)表確診為嬰幼兒鼻部高風險血管瘤；生命體征穩(wěn)定；未接受過糖皮質激素治療。排除標準：竇性心動過緩、Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯；心源性休克、重度或急性心力衰竭、心功能低下；支氣管哮喘、肺氣腫或非過敏性支氣管炎；甲狀腺功能低下、肝功能不全、腎功能減退、糖尿病、雷諾綜合征或其他周圍血管疾病等。

1.2 治療

1.2.1 治療方法 瘤體測量并拍照，行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、心肌酶、電解質、血糖、甲狀腺功能、心電圖、心臟彩超、腹部和瘤體超聲多譜勒檢查、增強CT或磁共振成像檢查；排除普萘洛爾應用禁忌證后收入院。入院第1天給予口服鹽酸普萘洛爾（常州康普藥業(yè)有限公司，10 mg），初始劑量為0.5 mg/（kg·d），第2天增至1 mg/（kg·d），第3天增至1.5 mg/（kg·d），每日2次口服，間隔12 h。在心電監(jiān)護下口服鹽酸普萘洛爾，服藥后1 h、2 h分別監(jiān)測血壓、血糖、心率、呼吸及一般情況，住院3 d后無不良反應可出院繼續(xù)治療。指導家長學會測血壓、血糖、心率及觀察患兒精神反應。有異常應及時復診或聯(lián)系主管醫(yī)生。

1.2.2 隨訪與不良反應 治療后每月隨訪，至治療結束后6個月。測量瘤體大小并進行拍照，復查肝功能、腎功能、血糖、心肌酶、心電圖、局部超聲等。了解服藥有無嘔吐、腹瀉、睡眠障礙等不良反應，根據(jù)病情變化情況及患兒體重來調整藥物劑量?；純耗挲g＞1歲，局部彩超顯示未見血流信號或瘤體無進一步消退跡象可逐漸停藥，一般在2周時間內逐漸減量停藥。

1.2.3 療效評價標準 根據(jù)國際通用的Ⅳ級分類法，按照Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級評定。Ⅰ級：瘤體大小或顏色較治療前好轉0%～25%，Ⅱ級：較治療前好轉26%～50%，Ⅲ級：較治療前好轉51%～75%，Ⅳ級：較治療前好轉76%～100%。有效率=（Ⅲ級+Ⅳ級）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計分析軟件進行計算，P＜0.05被認為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本資料

49例血管瘤患兒的血管瘤類型：單發(fā)型43例，多發(fā)型3例，節(jié)段型3例。血管瘤的累及部位以外鼻為主，其中鼻尖部15例，鼻根部12例，鼻翼10例，鼻背7例、鼻腔5例。服藥時間：＜6個月2例，6～12個月41例，＞12個月6例。所有患兒均完成了正規(guī)服藥治療的療程，未接受其他方法治療。

2.2 臨床療效

患兒臨床療效與用藥時間的關系見表1。隨著患兒服藥時間的延長，有效率逐漸提高?？诜蛰谅鍫?個月后的有效率達89.4%。治療前后典型病例皮損臨床表現(xiàn)見圖1。

表1 血管瘤患兒療效與用藥時間的關系 （例）

圖1 鼻部血管瘤患兒治療前后臨床表現(xiàn)

2.3 不良反應及并發(fā)癥

肝酶輕度升高3例、竇性心動過緩1例、腹瀉1例。經(jīng)過對癥處理、藥物減量后均好轉，未影響療程。8例患兒出現(xiàn)并發(fā)癥，其中脂肪組織殘留3例，毛細血管擴張2例，鼻頭輕度肥大2例，局部瘢痕1例。

3 討論

血管瘤可發(fā)生于全身任何部位，大多數(shù)位于頭面部[3]。鼻部作為面中部的重要器官，是血管瘤的好發(fā)部位，但發(fā)病率不詳。有關鼻部血管瘤的分布特點國內外少見報道。本研究對鼻部血管瘤的分布區(qū)域進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)以外鼻血管瘤為主（89.8%），其中鼻尖部（30.6%）發(fā)病率最高，其次為鼻根（24.5%）、鼻翼（20.4%），鼻腔血管瘤的發(fā)病率最低，未見鼻竇血管瘤。本組鼻部血管瘤患兒43例為單發(fā)型，3例為多發(fā)型（無內臟受累），3例節(jié)段型均表現(xiàn)為鼻尖部受累，經(jīng)系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)并發(fā)神經(jīng)皮膚疾?。≒HACE）綜合征。

嬰幼兒血管瘤的早期增生期為生后3個月，瘤體迅速增生，可達到其最終大小的80%。大部分血管瘤在9個月時完成生長，少數(shù)患兒會持續(xù)至1歲以后[4]。血管瘤的生長速度和最終大小因人而異，難以預測[5]，通常需要定期評估。雖然部分血管瘤有自然消退的可能，但研究發(fā)現(xiàn)未經(jīng)治療的瘤體消退完成后有55%～69%的患兒有發(fā)生永久性皮膚改變的風險[6,7]，包括毛細血管擴張、纖維脂肪組織殘留、貧血樣皮膚等。鼻部血管瘤并發(fā)癥的發(fā)生率可能較其他部位更高。鼻尖上的嬰幼兒血管瘤可導致下墊軟骨結構受累，引起鼻頭肥大和變形。更嚴重的是還可侵犯鼻翼和鼻中隔，導致整個鼻部畸形，被稱為“哈勒金鼻子”、“賽拉諾鼻子”和“皮諾曹鼻子”等[8,9]。Kryatova等[10]回顧性分析并電話隨訪了89例鼻部血管瘤的患者，發(fā)現(xiàn)39%的鼻部血管瘤會出現(xiàn)并發(fā)癥，其中以節(jié)段型和不確定型血管瘤更易發(fā)生，而且78%的患者血管瘤消退后會有組織殘留物。本次研究通過隨訪發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的比例較低（16.3%），而且程度較輕微，以鼻部脂肪組織殘留最常見，其次為皮膚毛細血管擴張。

基于鼻部特殊的解剖結構和外形功能，對鼻部血管瘤進行積極治療是改善美容效果的關鍵，可以避免遠期鼻部遺留畸形而需進行手術的問題。由于可能導致瘢痕、損容等并發(fā)癥，因此注射、激光、手術等不作為首選治療方式。有文獻表明普萘洛爾作為一線治療藥物療效顯著[11]。Keller等[12]對86例鼻部血管瘤患兒進行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)接受普萘洛爾治療的患兒，鼻部的解剖結構和外形功能明顯好于激光、口服糖皮質激素、瘤腔注射、手術等其他治療方法。周建章等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，普萘洛爾治療鼻部血管瘤的有效率為87.18%，遠高于糖皮質激素治療組。本研究通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)普萘洛爾治療鼻部高風險血管瘤療效確切，在治療6個月時有效率達89.4%，且療效與治療時間呈正相關，因此治療前應與家長詳細溝通以保證足夠療程。

目前報道普萘洛爾最常見的不良反應包括睡眠障礙、四肢發(fā)冷、胃腸道癥狀、支氣管刺激以及心率或血壓下降等，但其發(fā)生率在各項研究中差異很大。Li等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，使用普萘洛爾治療6個月并沒有增加早產(chǎn)和＜3歲足月患兒不良反應或生長障礙的風險。Thai等[15]的研究發(fā)現(xiàn)口服普萘洛爾并沒有增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和睡眠障礙的風險。本研究不良反應發(fā)生率為10.2%，最常見的是肝酶升高，經(jīng)過保肝治療后恢復正常。肝酶升高的原因很多，感染、營養(yǎng)不良、藥物等均可引起，分析與普萘洛爾本身可能不構成必然聯(lián)系。伴有腹瀉1例，予口服蒙脫石散后癥狀消失，分析不一定與藥物相關。發(fā)現(xiàn)竇性心動過緩1例，藥物減量后復查恢復正常，未影響療程。

普萘洛爾治療鼻部血管瘤療效確切且不良反應小，因此其可以作為鼻部高風險血管瘤的一線治療，待瘤體消退后再聯(lián)合激光、手術等治療，盡量滿足鼻部的美容需求。