孫 艷，馮 莉，薛 琳

銀屑病是一種遺傳與環(huán)境共同作用誘發(fā)的免疫介導的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性、系統(tǒng)性疾病，治療困難，常罹患終身，治療以控制癥狀、改善患者生活質(zhì)量為主[1]。國內(nèi)銀屑病患者往往因病情急性加重住院，癥狀緩解后出院，得不到持續(xù)護理[2]。國內(nèi)針對銀屑病患者延續(xù)護理的系列研究比較少，相關(guān)的方法以及評價指標也不完善。以奧馬哈系統(tǒng)為理論指導的延續(xù)護理從最初的社區(qū)護理實踐已延伸至其他領(lǐng)域，跨越了醫(yī)院、門診、社區(qū)和家庭的分界，出院后延續(xù)護理的效果已得到大量文獻的證實[3]。本研究應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)評估銀屑病患者延續(xù)護理的主要問題和需求，為制定延續(xù)護理方案奠定基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2017年9月—2018年4月在我院銀屑病專科門診復(fù)查的出院患者300例。納入標準：①符合銀屑病的診斷標準[4]確診為銀屑病的患者；②年齡≥18歲；③意識清楚，無認知障礙、精神疾??；④愿意參加該研究并簽署知情同意者。排除標準：①有嚴重的器質(zhì)性軀體疾病；②紅皮性、膿皰性銀屑病急性期患者。300例患者中，男196例、女104例，年齡18～82歲，平均年齡（48.6±15.4）歲；病程1～60年，平均病程（18.2±13.6）年，已婚259例，喪偶22例，離異19例；學歷：小學及以下69例，初中55例，高中及以上176例；患者并發(fā)慢性病0～5（2.7±0.9）種。

1.2 資料收集

對出院前3 d或門診復(fù)診的銀屑病患者，面對面訪視，訪視時間為20～30 min，評估患者在各個領(lǐng)域存在的護理問題。

1.3 評估工具[5]

①奧馬哈問題分類系統(tǒng)，包含環(huán)境、心理、生理和健康相關(guān)行為4個領(lǐng)域共計42個問題。②奧馬哈系統(tǒng)評價系統(tǒng)，包括認知、行為和狀況評分進行結(jié)局評價，評分≤3分即認為患者存在護理問題。認知（knowledge，K）、行為（behavior，B）和狀況（status，S）評分采用Likert 5級評分法，其中：①認知：個案記憶和解釋相關(guān)問題的能力，1分=缺乏認知，2分=少許認知，3分=基本認知，4分=足夠認知，5分=充分認知；②行為：個案為適應(yīng)環(huán)境和達到目的表現(xiàn)出或被觀察到的反應(yīng)、行動或行為，1分=不恰當，2分=甚少恰當，3分=間有恰當，4分=通常恰當，5分=一貫恰當；③狀況：個案表現(xiàn)出的主、客觀癥狀/體征，1分=極嚴重的癥狀/體征，2分=嚴重的癥狀/體征，3分=中度的癥狀/體征，4分=輕微的癥狀/體征，5分=沒有癥狀/體征。分數(shù)越高，表明K-B-S越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Epidata3.1進行雙人核對數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS20.0軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，計量資料采用（xˉ±s）表示。

2 結(jié)果

300例銀屑病出院患者在奧馬哈分類系統(tǒng)4個領(lǐng)域存在的健康問題共6 706個，各領(lǐng)域問題數(shù)量和構(gòu)成比分別為：生理領(lǐng)域2 358個（35.2%）、心理社會領(lǐng)域2 454個（36.6%）、健康相關(guān)行為領(lǐng)域1 590個（23.7%）、環(huán)境領(lǐng)域304個（4.5%），其中排序前15的現(xiàn)存健康問題及現(xiàn)狀評估見表1。

表1 前15個現(xiàn)存的健康問題及現(xiàn)狀評估 （xˉ ±s，分）

3 討論

奧馬哈問題分類系統(tǒng)是根據(jù)患者存在的癥狀和體征提出護理問題，使問題評估更為全面。本研究以其問題分類系統(tǒng)框架為指導，建立銀屑病患者的綜合性評估表，其問題評估涵蓋患者生理、心理、健康相關(guān)行為、環(huán)境等領(lǐng)域，體現(xiàn)了對患者身、心、社會等方面的整體關(guān)注?？梢愿釉敿殹⑷娴匕l(fā)現(xiàn)患者在出院后各個領(lǐng)域存在的主要護理問題。

本研究中篩選了銀屑病患者院外最常見的15個問題。生理方面，患者仍然存在皮膚問題，如脫屑、瘙癢、皮膚干燥，但均處于輕度水平。說明銀屑病患者還需要繼續(xù)采取皮膚護理措施，提示護士應(yīng)指導出院患者選用適合的皮膚保濕產(chǎn)品、藥物涂擦的方法、洗浴的要求、效果自我評估技能。研究中還發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者存在口腔衛(wèi)生問題，此項目在既往研究很少提及，但也不容忽視，應(yīng)幫助患者分析產(chǎn)生口腔問題的原因，介紹口腔衛(wèi)生不良的危害，引起患者的重視，指導可及的醫(yī)療資源，敦促患者及時就醫(yī)。社會心理方面，困擾銀屑病患者的情緒波動、抑郁、焦慮、人際關(guān)系緊張、社交回避普遍存在，與既往研究結(jié)果一致[6,7]。59%的患者反應(yīng)社區(qū)資源缺乏，治療銀屑病的主要藥物在社區(qū)買不到，基層醫(yī)護人員對銀屑病的專業(yè)化護理不熟悉。研究結(jié)果還表明患者因疾病難以表達親密關(guān)系，性關(guān)系不滿意問題也比較明顯。因其比較敏感，國內(nèi)相關(guān)研究較少，但在國外引起越來越多學者的關(guān)注。護士應(yīng)以科學的態(tài)度為家屬普及銀屑病知識，爭取患者配偶對疾病的理解，增強患者自身的信心，共同促進親密關(guān)系的和諧。健康行為領(lǐng)域，銀屑病患者在營養(yǎng)、運動、休息方面存在不健康的生活方式，修飾困難、未及時就醫(yī)和不遵從醫(yī)囑用藥問題也比較突出。護士應(yīng)為患者提供紙質(zhì)、圖片、視頻等形式健康的教育資料，講解銀屑病患者日常護理知識與技能；按時按量用藥，不宜擅自停藥。環(huán)境領(lǐng)域主要體現(xiàn)在收入方面，經(jīng)濟問題是影響患者治療的重要方面，部分患者不知道銀屑病慢性病補助。護士應(yīng)幫助患者建立家庭支持系統(tǒng)，指導合理分配治病資金，及時為患者分享每年銀屑病慢病補助政策。

針對上述問題，護士應(yīng)在奧馬哈干預(yù)系統(tǒng)的指引下，從教育、指導、咨詢、治療、個案管理等層面為患者提供適合而全面的干預(yù)措施，此外，還需借鑒護士主導的多學科團隊共同協(xié)作模式，和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立合作關(guān)系[8]，在家庭訪視、電話回訪等傳統(tǒng)延續(xù)護理實施途徑的基礎(chǔ)上，探索基于網(wǎng)絡(luò)平臺的新型規(guī)范化遠程護理服務(wù)[9]。同時，設(shè)立專職崗位或拓展?？谱o理門診工作范疇，進一步完善相關(guān)管理制度體系，促進延續(xù)護理深入、有效地全面發(fā)展。