河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院（453100）王凱

隨著社會不斷進步，人們生活節(jié)奏加快、工作壓力不斷增加，女性內(nèi)分泌疾病不斷增多，環(huán)境的改變也對女性健康造成威脅。子宮及卵巢是女性重要的生殖系統(tǒng)及內(nèi)分泌器官，當(dāng)子宮發(fā)生嚴(yán)重的子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮出血、子宮脫垂、惡性腫瘤及嚴(yán)重附件疾病等則將面臨子宮切除[1]。子宮局部解剖關(guān)系復(fù)雜，周圍分布著血管和輸尿管。近年來腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于婦科手術(shù)在臨床上得到了普遍認(rèn)可[2]，其避免了傳統(tǒng)婦科手術(shù)切口大、術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥多等缺點，而全子宮切除術(shù)需在全麻下進行，且腹腔鏡術(shù)后切口仍不可避免疼痛，由此患者產(chǎn)生的各種病理反應(yīng)、不能早期下床活動、影響腸道功能恢復(fù)等都會對術(shù)后恢復(fù)造成影響[3]。傳統(tǒng)術(shù)后鎮(zhèn)痛手段雖然效果明顯，但靜脈給藥不良反應(yīng)較多。隨著術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)的不斷發(fā)展，腹橫肌平面阻滯[4]在婦科腹腔鏡術(shù)后的鎮(zhèn)痛中得到了廣泛應(yīng)用。本研究通過采用不同濃度的羅哌卡因?qū)Ω骨荤R全子宮切除術(shù)患者進行腹橫肌平面阻滯，比較并探討更加有效安全的用藥濃度。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2018年2月～2019年2月在新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院接受腹腔鏡全子宮切除術(shù)治療行全身麻醉的患者56例為研究對象，按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會制定的麻醉分級[5]（ASA分級）為Ⅰ～Ⅱ級，按隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組各28例。對照組年齡33～51歲，平均（48.2±4.6）歲；觀察組年齡30～59歲，平均（49.1±5.2）歲。本研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)，兩組患者均自愿參加并簽署知情同意書。納入條件：符合ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡30～60歲，無過敏史，術(shù)前未使神經(jīng)系統(tǒng)、鎮(zhèn)痛類藥物，溝通無障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肝肺腎腦等系統(tǒng)疾病，羅哌卡因過敏，凝血功能異常，嚴(yán)重的全身性感染，阻滯部位皮膚存在感染等。對照組每側(cè)分別給予0.25%的羅哌卡因 20ml注入腹橫肌平面筋膜阻滯，觀察組則每側(cè)分別給予0.33%的羅哌卡因20ml阻滯，兩組患者一般資料無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前準(zhǔn)備 采用加速康復(fù)外科理念[6]，術(shù)前6h禁食，2h禁飲。患者入室先建立靜脈通道、面罩吸氧，監(jiān)測生命體征、血氧飽和度、CO2分壓及腦電值，術(shù)前30min靜脈注射0.3mg氫溴酸東莨菪堿注射液（遂成藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H41021048）。

1.2.2 麻醉 所有患者進行全麻，先進行麻醉誘導(dǎo)[7]：0.05mg/kg咪達(dá)唑侖注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20067040），0.4μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171），1～1.5mg/kg丙泊酚乳狀注射液（北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，進口藥品注冊證號H20170305），0.9mg/kg羅庫溴銨注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093186），誘導(dǎo)開始3～5min后行氣管插管，PETCO2波形和聽診器聽診確定無誤，以容量控制模式行機械通氣，術(shù)中以4～12mg/kg·h-1丙泊酚乳狀注射液、0.2～0.4μg/kg·min-1鹽酸瑞芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030199）維持麻醉，間斷靜脈注射0.3mg/kg羅庫溴銨注射液維持肌松，隨麻醉深度調(diào)節(jié)，BIS值維持在（55±5）之間，術(shù)中觀察并維持生命體征。

1.2.3 腹橫肌平面阻滯 腔鏡手術(shù)結(jié)束前30min，靜脈注射舒芬太尼0.1μg/kg，術(shù)后送麻醉復(fù)蘇間，氣管拔管前進行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹橫肌平面阻滯，對照組給予0.25%的羅哌卡因（阿斯利康藥液有限公司，進口藥品注冊證號H20140763），每側(cè)分別給予20ml注入腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的神經(jīng)血管叢結(jié)構(gòu)，觀察組則每側(cè)分別給予0.33%的羅哌卡因20ml阻滯。阻滯方法[8][9]：患者取平臥位，常規(guī)消毒，超聲探頭軸狀位放置于腋中線、髂嵴與肋緣中點，識別腹橫肌、腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌，20 G駝人穿刺針斜面與皮膚成60°角在探頭內(nèi)側(cè)穿刺，確定針尖位置在腹橫肌表面，回抽無回血后每側(cè)注入相應(yīng)濃度、劑量的羅哌卡因。所有患者阻滯方法一致且操作無差異，做好補救鎮(zhèn)痛措施。

1.3 觀察指標(biāo) 應(yīng)用視覺模擬評分法[10]對兩組患者術(shù)后0.5h、2h、4h、8h、12h、24h進行疼痛評分，觀察并比較兩組患者術(shù)后首次下床時間、住院時間、不良反應(yīng)發(fā)生率、患者滿意率。其中不良反應(yīng)包括：惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、心動過緩、胸悶等。

1.4 統(tǒng)計分析 本次研究運用SPSS20.0統(tǒng)計數(shù)據(jù)，對實驗數(shù)據(jù)進行計量資料t檢驗及計數(shù)資料卡方檢驗，分別用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）和百分率（%）進行表示，當(dāng)P＜0.05時，表示組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組患者術(shù)后4h之前的疼痛評分與觀察組無顯著差異（P＞0.05）；對照組在8h之后的疼痛評分顯著高于觀察組，兩組間差異顯著（P＜0.05）。見附表1。

觀察組患者術(shù)后首次下床平均時間、住院時間顯著低于對照組（P＜0.05）；觀察組的患者滿意率明顯高于對照組（P＜0.05）；兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率間無明顯差異（P＞0.05）。見附表2。

附表1 兩組患者VAS疼痛評分方面的比較（±s）

附表1 兩組患者VAS疼痛評分方面的比較（±s）

注：#P＞0.05，對照組與觀察組相比；*P＜0.05，觀察組與對照組相比。

組別 例數(shù) 時間點（h） VAS 評分對照組 28 0.5 3.3±0.6#2 2.4±0.5#4 2.2±0.4#8 2.0±0.7*12 1.8±0.6*24 2.4±0.7*觀察組 28 0.5 3.1±0.7#2 2.2±0.8#4 2.1±0.5#8 1.7±0.3*12 1.5±0.4*24 2.0±0.5*

附表2 兩組患者首次下床平均時間、住院時間、患者滿意率及不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

國內(nèi)有文獻報道[11]，腹橫肌平面阻滯（TAP）用于腹腔鏡全子宮切除術(shù)后取得了良好的鎮(zhèn)痛效果，可明顯減少嗎啡及其他麻醉藥的用量，但關(guān)于不同濃度羅哌卡因TAP阻滯的使用也有很多不同的意見[12]，如果濃度使用不當(dāng)也會對患者造成一定的神經(jīng)毒性效應(yīng)或其他不良反應(yīng)及鎮(zhèn)痛效果不理想。有文獻報道[13]，在肋間神經(jīng)阻滯的應(yīng)用中就有過局麻藥濃度過高導(dǎo)致中樞神經(jīng)毒性效應(yīng)的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，對照組患者術(shù)后4h之前的疼痛評分與觀察組無顯著差異（P＞0.05）；對照組在8h之后的疼痛評分顯著高于觀察組，兩組間差異顯著（P＜0.05）。觀察組患者術(shù)后首次下床平均時間、住院時間顯著低于對照組（P＜0.05）；觀察組的患者滿意率明顯高于對照組（P＜0.05）；兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率間無明顯差異（P＞0.05）。由此提示：每側(cè)分別給予0.33%的羅哌卡因20ml腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛在腹腔鏡全子宮切除術(shù)后的效果明顯，可有效降低疼痛評分、減少術(shù)后首次下床時間及住院時間、不增加不良反應(yīng)的發(fā)生，是安全可靠且效果滿意的用藥濃度。