廣東省深圳市寶安區(qū)婦幼保健院（518000）肖勁花 孫盼盼 吳秋菊 劉月嫦

腦癱的主要表現(xiàn)除中樞運(yùn)動障礙和姿勢異常外，還包括不同程度智力低下、心理行為異常等[1]。早期干預(yù)，如引導(dǎo)式教育、環(huán)境強(qiáng)化、神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法、目標(biāo)-活動-運(yùn)動強(qiáng)化療法等能夠改善腦癱患兒的認(rèn)知功能和智力商數(shù)，但對于心理行為障礙的影響暫不明確。沙盤游戲心理治療是康復(fù)治療師為心理行為障礙患兒創(chuàng)造的“自由與受保護(hù)的空間”，在注意缺陷多動障礙、自閉癥中有良好效果[2]。為改善腦癱兒童的心理行為障礙，探究沙盤游戲心理治療對腦癱兒童心理行為問題的效果特進(jìn)行本次研究，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月～2019年6月于我院門診治療的腦癱患兒100例。利用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各50例。研究組男性26例，女性24例，平均年齡（7.73±0.84）歲，平均智商（87.60±6.20）分，根據(jù)腦癱類型分為痙攣型18例，共濟(jì)失調(diào)型20例，混合型12例；對照組男性28例，女性22例，平均年齡（7.65±0.80）歲，平均智商（87.30±6.40）分，根據(jù)腦癱類型分為痙攣型16例，共濟(jì)失調(diào)型19例，混合型15例。兩組在性別構(gòu)成、年齡、智力、腦癱類型上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對照組：采用常規(guī)康復(fù)治療，包括物理治療、藥物治療、作業(yè)治療等。研究組：在對照組康復(fù)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用沙盤游戲心理治療，具體干預(yù)方法如下：①沙盤游戲室的配置：符合國際標(biāo)準(zhǔn)，包括沙盤2個（規(guī)格55cm×55cm×6cm，內(nèi)側(cè)為天藍(lán)色，內(nèi)部有白色細(xì)沙），沙具2000個，其中配置人物、花草、交通、建筑、動物等若干種類。選擇具有沙盤游戲豐富臨床經(jīng)驗的心理咨詢師作為康復(fù)治療師。②干預(yù)過程：采用“一對一”方式進(jìn)行沙盤游戲心理治療，腦癱患兒首次進(jìn)入沙盤游戲室，康復(fù)治療師需熱情接待，向患兒詳細(xì)講述沙盤的使用方法，親自示范制作沙盤，激發(fā)患兒的興趣?？祻?fù)治療師需要詳細(xì)記錄患兒制作沙盤的細(xì)節(jié)，包括第一個沙盤物品的擺放、患兒的表情、有無猶豫等。如果患兒表現(xiàn)出顯著猶豫，開始后30min仍不進(jìn)行沙盤創(chuàng)作，康復(fù)治療師需要進(jìn)行指導(dǎo)性幫助，如“請把手放在沙子上感受一下”、“你看藍(lán)色沙盤像不像海洋和藍(lán)天”、“把沙子堆起來就是一座小山”或者“你想怎么玩都可以”等誘導(dǎo)患兒開始想象和創(chuàng)作。作品完成后，康復(fù)治療師開始與患兒交流，觀察沙盤作品，詢問沙盤每個部分在患兒心中的意義，了解其潛意識世界和內(nèi)心感受，給予心理指導(dǎo)和鼓勵。游戲結(jié)束后拍照存檔，注意避免在患兒面前拆除沙盤。③干預(yù)頻率：每周一次，每次60min，共治療12周，首次治療可以根據(jù)患兒具體表現(xiàn)縮短或延長時間。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前、治療12周后利用Conners父母癥狀問卷（PSQ）進(jìn)行腦癱患兒心理行為評分，該量表共48個條目包括攻擊違紀(jì)、學(xué)習(xí)障礙、心身問題、沖動-多動、抑郁焦慮和多動指數(shù)6個因子[3]，得分越高代表該問題越嚴(yán)重。

1.4 腦癱患兒照顧者的訪談 治療前、治療12周后于我院心理咨詢室對兩組腦癱患兒照顧者進(jìn)行訪談，由于量性資料有限，采用半結(jié)構(gòu)式訪談，其主要內(nèi)容包括腦癱患兒情緒方面和行為方面的表現(xiàn)，時間約30min。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用頻數(shù)（百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PSQ各項評分的比較 治療12周后，研究組PSQ各項評分較治療前顯著降低，對照組較治療前無明顯變化，且研究組評分低于對照組（P＜0.05）。見附表。

2.2 對兩組腦癱患兒照顧者的訪談情況 對照組腦癱患兒治療前后情緒方面和行為方面的表現(xiàn)無明顯變化。研究組腦癱患兒治療前后情緒方面和行為方面的表現(xiàn)均存在顯著改善，具體表現(xiàn)在：情緒方面，治療前患兒少見笑容，愛生氣，無故取鬧，脾氣暴躁，康復(fù)治療依從性差，治療后情緒較前明顯改善，笑容增加，性格陽光溫和；行為方面，治療前不愛交流，不合群，具有攻擊性，易與人撕扯打斗，喜歡逃學(xué)，做事半途而廢，學(xué)習(xí)成績差，治療后患兒能主動與人打招呼，愛說愛笑，破壞攻擊等行為顯著減少，逃學(xué)行為得到改善，做事有始有終，學(xué)習(xí)成績提高。

附表 兩組PSQ各項評分的比較（±s,分）

附表 兩組PSQ各項評分的比較（±s,分）

注：與研究組治療前比，*P＜0.05；與對照組治療后比，#P＜0.05。

組別(n＝50) 時間段 攻擊違紀(jì) 學(xué)習(xí)障礙 心身問題 沖動-多動 抑郁焦慮 多動指數(shù)研究組 治療前 1.14±0.31 1.44±0.37 0.68±0.32 0.83±0.30 0.66±0.32 1.20±0.38治療后 0.51±0.16*# 0.70±0.11*# 0.40±0.17*# 0.51±0.19*# 0.48±0.26*# 0.85±0.27*#對照組 治療前 1.15±0.33 1.42±0.35 0.70±0.30 0.85±0.29 0.65±0.29 1.22±0.40治療后 1.07±0.20 1.30±0.28 0.72±0.21 0.83±0.13 0.62±0.29 1.12±0.32

3 討論

沙盤游戲心理治療是一種以榮格心理學(xué)原理為基礎(chǔ)，由多拉·卡爾夫發(fā)展創(chuàng)立的治療方法。參與者通過運(yùn)用意象進(jìn)行創(chuàng)作以完成心理治療。沙盤游戲治療廣泛應(yīng)用于中小學(xué)生的心理教育，能夠使其回歸心靈，是對身心生命能量的集中提煉。目前沙盤游戲心理治療在心理障礙中廣泛應(yīng)用，沙盤游戲能夠有效緩解癲癇患兒的心理行為問題，治療后患兒人際關(guān)系評分、抑郁焦慮評分、敵對評分、偏執(zhí)評分等顯著降低。沙盤游戲心理治療屬于非言語性和非互動性游戲，適用于存在心理行為障礙的腦癱患兒的康復(fù)治療。

在本研究中，對照組采用常規(guī)康復(fù)治療，治療后PSQ量表各項改變均無統(tǒng)計學(xué)意義，與患兒照顧者的訪談結(jié)果顯示患兒情緒方面和行為方面的表現(xiàn)無明顯變化。研究組治療后PSQ量表各項評分顯著低于治療前，同時情緒方面和行為方面的表現(xiàn)均存在顯著改善，說明了沙盤游戲心理治療能夠顯著降低攻擊違紀(jì)、學(xué)習(xí)障礙、心身問題、沖動-多動、抑郁焦慮和多動指數(shù)評分，使患兒的情緒表現(xiàn)趨于積極、穩(wěn)定，減少攻擊性行為。上述結(jié)果的主要原因可能在于沙盤游戲能夠為患兒提供自由而受保護(hù)的空間，讓患兒通過象征、隱喻的形式表達(dá)內(nèi)心，宣泄情感，改善腦癱患兒不良心理，促進(jìn)其心理良好康復(fù)。彭利娟等[4]研究顯示，常規(guī)綜合康復(fù)并未改善腦癱患兒心理行為，而沙盤游戲心理治療顯著降低PSQ評分，有改善心理行為的表現(xiàn)，與本研究結(jié)果具有一致性。但是，沙盤游戲心理治療需要經(jīng)驗豐富的心理咨詢師通過誘導(dǎo)、觀察來幫助腦癱患兒自我心理探索，尤其是在患兒初次開始沙盤創(chuàng)作而出現(xiàn)猶豫時更需要治療師加強(qiáng)引導(dǎo)。

綜上所述，沙盤游戲心理治療能夠有效降低腦癱兒童的心理行為障礙，改善其情緒行為表現(xiàn)，值得臨床推廣應(yīng)用。