陸瑋, 曹滿瑞， 吳逸沖， 郭吉敏， 劉炳光， 朱志軍， 劉陽

穿透性胎盤植入是指因子宮底蛻膜發(fā)育不良或缺如，胎盤絨毛穿透子宮全層達(dá)到甚至穿透漿膜層侵及宮旁組織[1]。其中穿透性胎盤植入并侵犯膀胱患者膀胱和子宮之間可發(fā)生大量吻合血管[2]，術(shù)中剝離胎盤、胎盤下血竇長時間開放，極易引起泌尿系統(tǒng)損傷及嚴(yán)重出血。若沒能準(zhǔn)確做好產(chǎn)前診斷，患者術(shù)中大出血甚至死亡風(fēng)險很高[2-3]。產(chǎn)前MRI明確胎盤植入侵犯膀胱范圍及深度，對臨床手術(shù)方案制定具有重要指導(dǎo)意義。

穿透性胎盤植入并侵犯膀胱MRI征象研究文獻(xiàn)甚少，絕大部分是在胎盤植入相關(guān)研究中提及，缺乏針對性數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。筆者對本院2014年1月至2017年12月間產(chǎn)前經(jīng)MRI診斷為植入性兇險性前置胎盤，經(jīng)手術(shù)證實(shí)有侵犯膀胱14例病例行回顧性分析，探討MRI相關(guān)征象。

材料與方法

1.研究對象

搜集2014年1月-2017年12月經(jīng)產(chǎn)前MRI檢查疑似植入性兇險性前置胎盤并經(jīng)手術(shù)證實(shí)病例共86例，排除MRI檢查顯示膀胱充盈欠佳病例15例，共選取膀胱呈半充盈狀態(tài)病例71例，以手術(shù)證實(shí)為穿透性胎盤植入并侵犯膀胱病例14例作為侵犯組，其余無膀胱侵犯病例共57例為對照組。

侵犯組：年齡24～43歲，平均34.4歲，行MRI檢查時孕周20+3～37+5周，分娩孕周20+5～40周，剖宮產(chǎn)病史1～2次，平均1.1次。1例去手術(shù)室途中漸進(jìn)性右下腹痛伴血壓下降，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮原切口右上方破裂出血約3000mL。1例孕20+3產(chǎn)前診斷單死胎用釓噴酸葡胺行MRI增強(qiáng)掃描。術(shù)中8例行全子宮切除術(shù)，4例行膀胱修補(bǔ)術(shù),1例剖宮產(chǎn)術(shù)后1個月出現(xiàn)陰道流出尿液，膀胱鏡下見膀胱后壁針尖樣瘺道形成，轉(zhuǎn)外院行膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)；無產(chǎn)婦死亡；術(shù)中出血量(6432.14±3308.46)mL。

對照組：年齡26～42歲，平均年齡33.4歲，行MRI檢查時孕周23+2～37+5周，分娩孕周33+3～38+6周，剖宮產(chǎn)病史1～3次，平均1.5次。1例宮內(nèi)死胎，其余胎兒均存活，無產(chǎn)婦死亡，術(shù)中1例行全子宮全切術(shù)，0例行膀胱修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中出血量(2557.72±1686.44)mL。

2.檢查方法

儀器為Philips 公司Achieva Nova Dual 1.5T超導(dǎo)MR掃描儀，采用6通道相控陣體部線圈。掃描體位為仰臥位，掃描范圍為宮底上方2 cm至恥骨聯(lián)合下緣。行軸面、冠狀及矢狀面掃描單次激發(fā)快速自旋回波序列(single shot turbospin echo，SSh-TSE)及平衡式穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動序列(balance fast field echo，B-FFE)采集T2WI序列，必要時加掃垂直于膀胱后壁T2WI序列；行矢狀T1WI掃描。參數(shù)：①單次激發(fā)快速自旋回波序列(SSh-TSE)：TR 1500 ms，TE 80 ms，翻轉(zhuǎn)角90°，1次信號采集，層厚6 mm，層間距0.6 mm，矩陣256×256，視野400 mm×400 mm，掃描時間12～16 s；②平衡式穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動序列(B-FFE)：TR 3.6 ms，TE 1.8 ms，翻轉(zhuǎn)角90°，層厚4 mm，無間隔掃描，矩陣256 ×256，視野400 mm×400 mm，屏氣下掃描；③快速自旋回波T1WI序列(FSE-T1WI):TR 800 ms，TE 14 ms，層厚6 mm，無間隔掃描，矩陣256×256，視野400 mm×400 mm，屏氣下掃描。

3.MRI征象

由2名從事婦產(chǎn)科MRI影像診斷工作5年以上醫(yī)師(1名主治醫(yī)師及1名主任醫(yī)師)共同閱片，找出胎盤膀胱界面處異常征象進(jìn)行統(tǒng)計(jì)：①胎盤母體面與膀胱漿膜面分界不清； ②膀胱子宮間隙脂肪帶中斷；③膀胱后壁低信號帶中斷；④胎盤下血管異常(列入對象為明確位于胎盤下流空血管異常)；⑤膀胱子宮界面出現(xiàn)過多流空血管(列入對象為子宮膀胱間隙內(nèi)流空血管、子宮膀胱界面處難以區(qū)分為胎盤下或子宮膀胱間隙流空血管)；⑥膀胱后壁見結(jié)節(jié)狀或幕狀突起；⑦胎盤向膀胱方向膨凸；⑧胎盤內(nèi)T2WI低信號條帶；⑨胎盤突入宮頸。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。分析穿透性胎盤植入并侵犯膀胱MRI征象，組間MRI征象兩兩比較。經(jīng)檢驗(yàn)胎盤下血管異常采用卡方檢驗(yàn)(總樣本>40，且四格表資料中無單元格<1或理論頻數(shù)<5的單元格個數(shù)不超過20%)，其余征象均采用Fisher確切概率法(四格表資料中存在頻數(shù)<1單元格或理論頻數(shù)<5單元格個數(shù)超過20%)。采用受試者工作特性(ROC)曲線分析MRI 征象對穿透性胎盤植入診斷價值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組MRI征象比較 (例)

表2 MRI征象鑒別診斷穿透性胎盤植入侵犯膀胱的診斷效能比較

結(jié) 果

1.常規(guī)MRI征象比較

侵犯組14例穿透性胎盤植入并侵犯膀胱患者有8例進(jìn)行了全子宮切除術(shù)，4例進(jìn)行了膀胱修補(bǔ)術(shù)；對照組僅1例進(jìn)行全子宮切除術(shù)。胎盤母體面與膀胱漿膜面分界不清侵犯組14例(14/14)(圖1a)，對照組26(26/57)例(圖2)。侵犯組中12例(12/14)見膀胱后壁結(jié)節(jié)狀或幕狀突起，其中呈單純結(jié)節(jié)狀改變8例，單純幕狀突起3例，1例呈結(jié)節(jié)狀合并幕狀突起(圖3a)；對照組中8例(8/57)膀胱后壁呈結(jié)節(jié)狀改變(圖4)。膀胱后壁低信號帶中斷侵犯組10例(10/14)(圖1a)，對照組3例(3/57)(圖2)。膀胱子宮間隙脂肪帶中斷侵犯組13例(13/14)，對照組29例(29/57)。侵犯組14例(20/57)均見胎盤向膀胱方向膨凸(圖1a、5a)和膀胱子宮界面出現(xiàn)過多流空血管(圖1b、3b、5b)，對照組均為20例(20/57)。胎盤突入宮頸侵犯組11例(11/14)，對照組22例(22/57)。以上征象經(jīng)檢驗(yàn)P<0.05，在兩組間發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。胎盤下血管異常、胎盤內(nèi)T2WI低信號條帶在兩組間的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

2.ROC曲線分析

常規(guī)MRI征象鑒別診斷穿透性胎盤植入侵犯膀胱診斷效能比較如表2。

討 論

最新觀點(diǎn)認(rèn)為胎盤植入發(fā)病基礎(chǔ)是子宮內(nèi)膜-肌層交界層繼發(fā)性缺失影響子宮內(nèi)膜正常蛻膜化導(dǎo)致胎盤異常植入。據(jù)組織學(xué)分類胎盤植入分為3型，按輕重程度分為粘連性胎盤植入、植入性胎盤植入和穿透性胎盤植入，目前MRI診斷也采用此標(biāo)準(zhǔn)[3]。各種類型胎盤植入均對生命造成潛在威脅，穿透性胎盤植入是胎盤植入最嚴(yán)重類型，穿透性胎盤植入并侵犯膀胱是屬于最為嚴(yán)重類型之一?；颊弋a(chǎn)后大出血以及行子宮切除術(shù)及膀胱修補(bǔ)術(shù)發(fā)生率明顯高于參照組，是臨床處理最為困難情況[4-5]。胎盤植入侵犯膀胱時孕產(chǎn)婦和新生兒死亡率分別上升到9.5%和24%[6]。本組14例侵犯組術(shù)中出血量較對照組明顯增多，8例患者行子宮全切術(shù)，4例患者行了膀胱修補(bǔ)術(shù)，對照組僅1.8%(1例)患者行子宮全切術(shù)。因此，產(chǎn)前診斷準(zhǔn)確評估對指導(dǎo)術(shù)前準(zhǔn)備及規(guī)劃手術(shù)方法均極為重要。目前對胎盤侵犯周圍組織及器官尚未有可以參考產(chǎn)前診斷標(biāo)準(zhǔn)。超聲結(jié)合彩色多普勒技術(shù)是評估胎盤植入主要工具，僅檢查是否有胎盤植入，有經(jīng)驗(yàn)超聲醫(yī)生可以做到。但觀察胎盤植入侵犯宮外組織及鄰近器官有時較為困難，易受孕婦體內(nèi)脂肪厚度等因素影響。MRI視野大，軟組織分辨率高，可多平面成像觀察，是很好補(bǔ)充診斷工具。

胎盤植入MRI征象文獻(xiàn)多有總結(jié)，公認(rèn)較有價值征象包括T2WI 胎盤內(nèi)低信號條，胎盤局限性膨凸，胎盤信號不均勻，膀胱壁侵犯等[5-9]。T2WI胎盤內(nèi)低信號條在診斷胎盤植入征象中相對比較客觀，不同經(jīng)驗(yàn)觀察者之間無明顯差異，這一征象形成主要原因是胎盤內(nèi)梗死灶導(dǎo)致含鐵血黃素沉積及結(jié)締組織纖維化。曹滿瑞等[7]研究顯示胎盤局限性膨凸和胎盤內(nèi)T2WI低信號條帶診斷胎盤植入優(yōu)勢比分別為9.0和7.8，診斷胎盤植入價值較大。本組取樣自胎盤植入病例，觀察胎盤內(nèi)T2WI低信號條帶有侵犯組(14/14)、對照組(47/57)，是診斷胎盤植入價值較高征象，符合文獻(xiàn)報(bào)道；而在植入胎盤有無侵犯膀胱進(jìn)行組間比較，此征象無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Shimoji等[9]報(bào)道稱測量低信號帶體積在胎盤粘連、植入和穿透之間有顯著差異，本組病例未具體量化分析低信號帶體積在組間差異，有待搜集樣本進(jìn)一步研究。

正常膀胱子宮漿膜交界面隔著一薄層條帶狀脂肪組織，T1WI序列為高信號，將低信號子宮肌層與膀胱界面分隔開來。子宮下段胎盤穿透子宮肌層時子宮肌層局部缺失，膀胱壁受侵犯形態(tài)不完整，理論上MRI可見直接征象有胎盤母體面與膀胱后壁漿膜面分界不清、膀胱子宮間隙脂肪帶中斷或消失、膀胱后壁低信號帶中斷[13]；但是前下壁子宮肌層局部變薄、膀胱后壁變薄、兩者之間纖維組織變薄等因素也可致該征象出現(xiàn)。如前下壁為剖宮產(chǎn)手術(shù)切口區(qū)域，疤痕形成后此處子宮肌層通常較薄，甚至只有漿膜層存在，大多數(shù)異常胎盤位于或靠近疤痕，組織學(xué)上符合穿透性胎盤植入診斷是指胎盤侵入或穿透子宮肌層，而并不一定有侵犯膀胱，影像學(xué)上由于肌層較薄或缺失胎盤缺乏支撐明顯向膀胱突出，出現(xiàn)胎盤母體面與膀胱后壁漿膜面分界不清、膀胱子宮間隙脂肪帶中斷或消失征象，因此這兩個征象并非為胎盤植入侵犯膀胱特異征象，本研究顯示其敏感度較高(100%、92.09%)、特異度(54.4%、49.1%)偏低，在觀察到這兩個征象時需進(jìn)一步觀察其間接征象來佐證。膀胱后壁低信號帶中斷是膀胱侵犯最直接征象，本文14例膀胱侵犯組有10例出現(xiàn)該征象，4例無此征象，分析可能與胎盤侵犯膀胱壁深度不同有關(guān)。對照組3例出現(xiàn)膀胱后壁低信號中斷均為血管壓迫膀胱后壁變薄變形所致。其敏感度及特異度分別是71.4%、95%，具有較高特異性。

陳欣等[10]發(fā)現(xiàn)胎盤聚攏并呈駝峰狀改變提示胎盤植入穿透漿膜層，敏感度達(dá) 86.9%，推測其可能原因是胎盤絨毛侵入肌層及漿膜層，破壞降低子宮壁韌性和彈性，胎盤缺乏支撐，使局部輪廓向外隆凸。胎盤形態(tài)改變診斷穿透性胎盤植入敏感度和特異度均較高，本文進(jìn)一步以胎盤有無侵犯膀胱分組來分析組間差異，本組14例侵犯組均出現(xiàn)了向膀胱方向膨凸這一征象，侵犯組(14/14)、對照組(20/57)，侵犯組高于對照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 14 例膀胱侵犯組中12例MRI 圖像膀胱后壁見結(jié)節(jié)狀或幕狀突起，即“膀胱帳篷征”，既往研究報(bào)道膀胱壁低信號連續(xù)性中斷并結(jié)節(jié)狀或幕狀突起診斷胎盤侵犯膀胱壁特異度為100.0%。Teo等[8]認(rèn)為膀胱壁低信號帶中斷合并結(jié)節(jié)狀改變時是胎盤侵犯膀胱壁表現(xiàn)。陳欣等[10]認(rèn)為膀胱后壁結(jié)節(jié)狀改變是胎盤穿透至膀胱壁征象。因此，當(dāng)MRI發(fā)現(xiàn)膀胱帳篷征即應(yīng)考慮胎盤植入膀胱可能。我們數(shù)據(jù)顯示膀胱后壁見結(jié)節(jié)狀或幕狀突起診斷敏感度只有85.7%，因?yàn)椴⒎撬邪螂浊址付寄苓_(dá)到這種深度而有此典型表現(xiàn)；其特異度也只有86%，分析原因筆者認(rèn)為膀胱帳篷征也可以是膀胱粘連到先前手術(shù)瘢痕上，膀胱后壁與子宮壁粘連牽拉引起這種改變。子宮膀胱界面血管及膀胱腹膜皺褶均可導(dǎo)致膀胱后壁呈結(jié)節(jié)狀改變，并非都與胎盤侵犯膀胱有關(guān)，與曹滿瑞等[13]觀點(diǎn)一致。

胎盤植入/穿透時胎盤絨毛生長入子宮瘢痕(血管化不良的區(qū)域)，刺激周圍組織中新生血管發(fā)育進(jìn)一步侵犯鄰近瘢痕組織器官，膀胱上、后壁是新生血管形成最常見部位[12]。這方面多平面MRI可識別血管膀胱侵犯[13]位置和范圍。14例侵犯組中子宮膀胱界面均出現(xiàn)過多流空血管(P<0.05)，對照組見20例，其敏感度及特異度分別是100%、64.9%。膀胱侵犯通常不是組織浸潤，而是血管侵犯，這些血管是生長因子作用于膀胱壁微循環(huán)血管形成大量異生血管，使胎盤從膀胱外膜獲取供血結(jié)果，它是一種繼發(fā)性血管現(xiàn)象完全不同于腫瘤組織侵犯[12]。由于骨盆形狀位于骨盆底部位置較低血管侵犯更難手術(shù)，特別是那些位于膀胱三角區(qū)和子宮頸之間血管。在胎盤粘連或植入外科治療不需強(qiáng)行進(jìn)行完全三角區(qū)分離，因?yàn)樾滦纬裳軟]有形成血管中膜，多余血管切割或通過膀胱鏡電灼止血都很危險，可能會導(dǎo)致大量或不可控出血。因此，術(shù)前識別這種血管侵犯可能會使切除從全切變?yōu)榇稳小１M管MRI多平面成像可從不同角度觀察到過多流空血管，但很難將外周胎盤循環(huán)(腔隙血流)與異常新生血管區(qū)分開來，在統(tǒng)計(jì)膀胱子宮界面出現(xiàn)過多流空血管征象時，列入對象包括子宮膀胱界面處難以區(qū)分為胎盤下或子宮膀胱間隙流空血管，尚需提高分辨率進(jìn)一步區(qū)分研究排除混雜因素。另外，由于異生血管不是在正常動脈壓力環(huán)境下生長，血管中膜(肌肉)發(fā)育不良或完全不發(fā)育[11]，這些新形成血管很容易塌陷。在行MRI掃描時如膀胱空虛胎盤就會擠壓血管和膀胱壁靠向恥骨聯(lián)合；如果膀胱過度充盈，新形成血管就會向胎盤塌陷，不利于MRI觀察這些血管。因此，膀胱半充盈狀態(tài)，膀胱皺褶消失，子宮膀胱界面壓力適中有利于發(fā)育不良異生血管充盈。有利于較好顯示這些異生血管。

在搜集病例過程中我們觀察到侵犯組14例11例胎盤突入宮頸，對照組22例，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)兩組間比較P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這是有意思的結(jié)論，目前尚無相關(guān)性研究。筆者認(rèn)為可能與宮頸膀胱解剖位置關(guān)系相鄰、胎盤植入程度較重及范圍大有關(guān)，尚待進(jìn)一步研究。

我們嘗試在傳統(tǒng)T2WI影像中加入DWI序列。由于胎盤內(nèi)細(xì)胞排列密集，細(xì)胞質(zhì)充足，在DWI序列根據(jù)布朗原則，胎盤呈較高信號，子宮肌層呈低信號，胎盤和子宮肌層之間固有信號強(qiáng)度差異比傳統(tǒng)MRI序列更有助于顯示異常胎盤-子宮肌層界面。但在目前成像技術(shù)下傳統(tǒng)T2W圖像中加入DWI序列并不能顯著提高胎盤植入程度診斷準(zhǔn)確性。因此，未來研究需更大隊(duì)列和訓(xùn)練有素放射醫(yī)師來研判DWI是否能改善胎盤植入程度診斷。

MRI可多平面成像，視野大，可任意角度成像，較超聲更具優(yōu)勢。目前多用于胎盤植入子宮后壁、侵入子宮肌層深度、宮旁組織及膀胱受累程度評估[10]。Kumar Ishan等[14]研究認(rèn)為在觀察胎盤植入是否侵犯膀胱時MRI優(yōu)于超聲。本研究僅對穿透性胎盤植入侵犯膀胱與對照組各征象行兩兩比較，沒有行多征象結(jié)合分析且侵犯組樣本量較小，存在局限性，尚需更大樣本進(jìn)一步研究。

綜上征象，胎盤母體面與膀胱漿膜面分界不清、膀胱子宮間隙脂肪帶中斷、膀胱后壁低信號帶中斷、胎盤向膀胱方向膨凸、膀胱后壁見結(jié)節(jié)狀或幕狀突起、膀胱子宮間隙出現(xiàn)過多流空血管及胎盤突入宮頸對MRI診斷為穿透性胎盤植入并侵犯膀胱具有重要意義。其中胎盤向膀胱方向膨凸、膀胱后壁低信號帶中斷、膀胱后壁見結(jié)節(jié)狀或幕狀突起(即“膀胱帳篷征”)、膀胱子宮間隙出現(xiàn)過多流空血管具有較高診斷效能。尤其是若同時出現(xiàn)上述多種MRI征象則診斷較明確。另外，各種MRI征象判讀需要專門從事婦產(chǎn)科影像診斷醫(yī)生積累一定經(jīng)驗(yàn)才能提高產(chǎn)前 MRI 診斷胎盤植入侵犯深度準(zhǔn)確性。