曾少靜 鄭美潔

【摘要】目的：研究多階段審核模式對(duì)重癥護(hù)理記錄終末質(zhì)量的改善作用。方法：選取我科61例重癥患者與科室護(hù)理人員12名，將實(shí)施多階段審核模式前對(duì)護(hù)理記錄質(zhì)量資料作為對(duì)照組，實(shí)施后的護(hù)理記錄質(zhì)量資料作為試驗(yàn)組，比較兩組護(hù)理記錄質(zhì)量、護(hù)理人員考核評(píng)分等指標(biāo)。結(jié)果：護(hù)理記錄共審核2010條，兩組各1005條，試驗(yàn)組終審不合格率2.18%，考核評(píng)分（80.34±12.07）分，對(duì)照組終審不合格率4.37%，考核評(píng)分（76.31±5.11）分，差異顯著（P<0.05）。結(jié)論：重癥患者的生命威脅大，護(hù)理人員進(jìn)行多階段審核模式，能夠提高護(hù)理記錄終末質(zhì)量，值得臨床關(guān)注。

【關(guān)鍵詞】重癥患者;多階段審核模式;護(hù)理記錄終末質(zhì)量

【中圖分類(lèi)號(hào)】R47【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A? 【文章編號(hào)】1672-3783（2020）05-0226-02

在護(hù)理記錄中，由于重癥患者的特殊性，必須最大程度地減少失誤和遺漏，以此來(lái)保障重癥患者的生命安全。我科積極探索多階段審核模式對(duì)重癥護(hù)理記錄進(jìn)行管理，旨在提高重癥護(hù)理記錄終末質(zhì)量，為臨床治療提供更加科學(xué)、準(zhǔn)確的保障[1]?，F(xiàn)將我科應(yīng)用多階段審核模式法用于重癥護(hù)理記錄工作，總結(jié)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科2019年3-12月61例由重癥患者，將實(shí)施多階段審核模式前對(duì)護(hù)理記錄質(zhì)量資料作為對(duì)照組，實(shí)施后的護(hù)理記錄質(zhì)量資料作為試驗(yàn)組，患者男34例，女27例，年齡33～84歲，平均年齡（56.47±27.53）歲，病程12～49天，平均病程（35.13±13.87）天。選取科室護(hù)理人員12名，6名/組，年齡25～34歲，平均年齡（29.5±4.5）歲，工作時(shí)間2～11年，平均時(shí)間（7.53±3.47）年。兩組患者、護(hù)理人員基線資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性（P>0.05）。

1.2 方法

將實(shí)施多階段審核模式前對(duì)護(hù)理記錄質(zhì)量資料作為對(duì)照組，實(shí)施后的護(hù)理記錄質(zhì)量資料作為試驗(yàn)組。多階段審核模式包括記錄工作、自查、審核、階段審核、全面審核、最終審核。在記錄工作完成后，在工作交班前進(jìn)行自查自檢，直至記錄單完成10頁(yè)后，進(jìn)行階段審核，并將審核結(jié)果記錄在審核單上，在重癥醫(yī)囑停止后進(jìn)行全面審核，將審核結(jié)果記錄在案，并進(jìn)行修改，指導(dǎo)護(hù)理人員進(jìn)行相應(yīng)的修改，重新打印記錄單，將修改完成的記錄單交由護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行終審。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)均采取SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料：考核評(píng)分，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（），t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料：終審不合格率（%），X2檢驗(yàn)，P<0.05組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

護(hù)理記錄共審核2010條，兩組各1005條，試驗(yàn)組終審不合格率2.18%，考核評(píng)分（80.34±12.07）分，對(duì)照組終審不合格率4.37%，考核評(píng)分（76.31±5.11）分，差異顯著（P<0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

重癥患者生命體征不平穩(wěn)，護(hù)理此類(lèi)患者時(shí)，工作壓力較大，除要保障患者的護(hù)理質(zhì)量，改善患者護(hù)理體驗(yàn)，還需要對(duì)護(hù)理及治療過(guò)程進(jìn)行規(guī)范記錄，尤其針對(duì)病情變化較大的患者，在搶救過(guò)后，需要進(jìn)行細(xì)致、規(guī)范的記錄填寫(xiě)。目前我院重癥護(hù)理記錄問(wèn)題中，主要體現(xiàn)在體溫記錄單、醫(yī)囑記錄單、重癥記錄單等記錄內(nèi)容質(zhì)量下降的問(wèn)題[2]。問(wèn)題主要包括體溫單漏項(xiàng)，護(hù)理記錄單記錄不規(guī)范，記錄措施不當(dāng)?shù)葐?wèn)題，上述問(wèn)題都導(dǎo)致記錄質(zhì)量下降，在記錄單的審核階段，如存在打印不清、污漬等，也會(huì)導(dǎo)致記錄模糊，質(zhì)量下降的問(wèn)題。

臨床為改善護(hù)理記錄質(zhì)量，需要對(duì)護(hù)理記錄的記錄過(guò)程，記錄結(jié)果進(jìn)行充分觀察與控制，針對(duì)記錄結(jié)果差異較大的問(wèn)題，需要在記錄過(guò)程中進(jìn)行控制，幫助護(hù)理人員對(duì)自身記錄問(wèn)題起到自查自省的作用，就要保障護(hù)理記錄過(guò)程中的檢查與反饋效果。多階段審核模式是指在護(hù)理記錄過(guò)程中進(jìn)行多次，多角度的記錄審核，幫助臨床對(duì)護(hù)理記錄質(zhì)量進(jìn)行提高，同時(shí)對(duì)護(hù)理人員的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行階段性審查。護(hù)理記錄的質(zhì)量直接影響了護(hù)理工作的評(píng)價(jià)效果。本文對(duì)所選患者及護(hù)理人員開(kāi)展多階段審核模式進(jìn)行護(hù)理記錄質(zhì)量的控制，觀察到多階段審核模式下護(hù)理記錄質(zhì)量得到顯著提高，不合格率得到有效降低，且對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果也隨之得到有效改善。

綜上所述，運(yùn)用多階段審核的方法對(duì)重癥護(hù)理記錄進(jìn)行階段性質(zhì)控，有利于提高重癥護(hù)理記錄的終末質(zhì)量及審核效率，能讓重癥護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)更加規(guī)范，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，提高了護(hù)士在工作中主動(dòng)尋找問(wèn)題，分析、解決問(wèn)題的主動(dòng)性，挖掘護(hù)士的管理潛能，調(diào)動(dòng)護(hù)士工作的積極性，提高了護(hù)士工作的責(zé)任感、成就感和自我價(jià)值實(shí)現(xiàn)感，值得推廣運(yùn)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 高明榕，白利平，衛(wèi)政登，等.ICU護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)實(shí)時(shí)監(jiān)控信息化系統(tǒng)的建立及應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志.2018，34.

[2] 蘇春平，王素梅.護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)控與信息反饋[J].中國(guó)病案，2001，2.