廖麗坤

【中圖分類號】R580?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A? 【文章編號】1672-3783（2020）05-0002-01

內(nèi)分泌代謝疾病是由激素的異常合成、分泌或生物活性引起的。人體分泌的數(shù)百種激素中，有許多對骨骼的生長、發(fā)育或代謝有直接或間接的影響。因此，內(nèi)分泌代謝性疾病常伴有骨發(fā)育或代謝異常。骨質(zhì)疏松癥伴內(nèi)分泌代謝性疾病（或繼發(fā)性疾?。┑陌Y狀因原發(fā)疾病的病因而異。大多數(shù)癥狀都比較隱晦，往往表現(xiàn)為原發(fā)性疾病。許多患者在X線檢查中發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥已經(jīng)復(fù)雜化。一些病人會出現(xiàn)背痛、疲勞、肢體抽搐或運動困難的癥狀。病情嚴(yán)重者可有明顯骨痛，輕微損傷就可導(dǎo)致脊柱、肋骨、髖部或長骨骨折。認(rèn)識和早期診斷內(nèi)分泌代謝疾病引起的繼發(fā)性或伴發(fā)性骨代謝異常，對骨質(zhì)疏松和骨折的防治具有重要意義。本文將介紹常見內(nèi)分泌代謝疾病中的低骨量和骨質(zhì)疏松癥。

1 甲狀腺疾病與骨質(zhì)疏松

甲狀腺疾病可引起骨代謝異常、骨質(zhì)流失和骨質(zhì)疏松，最常見的是甲狀腺毒癥。甲狀腺機能亢進(jìn)癥的病因很多，其中以Graves?。℅D）最為常見，占甲狀腺機能亢進(jìn)癥的85%。男女比例為1：4-1：6。臨床上，甲亢肌病、低骨量和骨質(zhì)疏松是甲亢的常見臨床表現(xiàn)。結(jié)果表明，Graves病合并甲亢患者骨內(nèi)鈣丟失明顯，骨密度可降低10%～30%，表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松;亞臨床甲亢患者（0.7%內(nèi)源性亞臨床甲亢，25%激素替代療法過度亞臨床甲亢）也增加了骨丟失和骨質(zhì)疏松骨折的風(fēng)險。

但成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞活性明顯增強。結(jié)果表明：血清骨鈣素、總堿性磷酸酶、骨特異性堿性磷酸酶顯著升高，尿脫氧吡啶啉顯著升高，尿鈣排泄量與血清FT3、FT4、TT4呈正相關(guān)，TT4與尿鈣排泄量呈正相關(guān)，表示甲亢患者骨轉(zhuǎn)換增強，骨吸收更明顯。甲亢時Igfbsp升高，抑制IGF-1合成導(dǎo)致骨丟失。此外，甲亢時，骨骼肌能量代謝紊亂，肌無力和肌肉萎縮，瘦肉組織減少，可減輕骨量?？傊?，過量甲狀腺激素對骨代謝的影響主要是增加骨轉(zhuǎn)換，導(dǎo)致骨丟失增加。

2 糖尿病與骨質(zhì)疏松癥

糖尿病已成為一種非常常見的內(nèi)分泌代謝疾病。糖尿病及其代謝紊亂可通過不同環(huán)節(jié)影響骨代謝過程，導(dǎo)致骨量變化和骨質(zhì)疏松。

胰島素在正常骨轉(zhuǎn)換中的作用尚不清楚。胰島素和胰島素樣生長因子是促進(jìn)合成的激素，體外實驗發(fā)現(xiàn)，胰島素可通過成骨細(xì)胞刺激核苷酸合成，使胰島素樣生長因子水平恢復(fù)正常，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)氨基酸積累，促進(jìn)膠原合成，增加骨鈣沉積。這些研究表明，胰島素水平降低可導(dǎo)致骨基質(zhì)合成不良和骨鈣化，而胰島素抵抗的2型糖尿病高胰島素血癥可刺激骨過度生長。

不同類型糖尿病患者骨量變化不同。骨密度測定結(jié)果顯示，1型糖尿?。═1DM）常呈下降趨勢，2型糖尿?。═2DM）多呈上升或正常。結(jié)果表明，T1DM和T2DM均存在骨形成和礦化缺陷，還可出現(xiàn)骨吸收增加。糖尿病兒童前臂骨密度較同齡、性別正常兒童降低8%，小梁骨密度降低14%。骨量減少在糖尿病診斷時或診斷后不久尤為顯著，與血清內(nèi)源性胰島素水平有關(guān)。當(dāng)胰島素水平降低時，低骨量的發(fā)生率增加，但代謝控制水平與T1DM患者低骨量的關(guān)系尚不明確。

已經(jīng)證實的是2型糖尿病患者前臂骨密度可出現(xiàn)降低、正?；蛏?，脊柱和髖部骨密度可正?；蛏??？赡芘cT1DM、T2DM的病因病機不同，對骨量的影響也不同。

一般認(rèn)為，T1DM和T2DM患者青春期前應(yīng)進(jìn)行BMD檢查。低骨量和骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)與WHO相同。骨代謝生化指標(biāo)主要表現(xiàn)為T1DM的成骨指標(biāo)有不同程度的下降，大部分情況下骨吸收指標(biāo)正常，而T2DM的成骨指標(biāo)明顯升高。檢測糖尿病患者的骨代謝指標(biāo)有助于糖尿病骨質(zhì)疏松癥的防治。

嚴(yán)格控制血糖，預(yù)防并發(fā)癥是防治糖尿病性骨質(zhì)疏松癥的關(guān)鍵。已經(jīng)證實噻唑烷二酮類藥物增加了骨質(zhì)疏松和骨折的風(fēng)險，因此，患有骨質(zhì)疏松的2型糖尿病患者不應(yīng)使用噻唑烷二酮類藥物治療。其次，在補充鈣和維生素D的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者的骨代謝指標(biāo)，適當(dāng)選用抗骨質(zhì)疏松藥物。三、性腺疾病與骨質(zhì)疏松??個體骨骼的發(fā)育、成熟和峰值骨量的形成與骨量的維持密切相關(guān)。任何導(dǎo)致性腺發(fā)育、分化和成熟障礙或性激素合成和分泌減少的原因都可能伴隨著骨發(fā)育、成熟和骨代謝異常。

雄激素減少是男性骨質(zhì)疏松癥的主要原因之一。此外，IL-6是破骨細(xì)胞的激活因子，雄激素可抑制IL-6的表達(dá)。雄激素也影響肌肉力量，間接降低其對骨骼的機械負(fù)荷。老年男性的雄激素水平降低可能會增加由于骨骼肌力量下降和跌倒而導(dǎo)致骨折的風(fēng)險。

雌激素缺乏也是導(dǎo)致低骨量和骨質(zhì)疏松的主要因素之一。此外，F(xiàn)SH水平的升高可通過gi2a偶聯(lián)的FSH受體直接刺激破骨細(xì)胞的形成和骨吸收，促進(jìn)受體下游RANKL激酶的磷酸化，抑制NF-KB和Ikba，最終誘導(dǎo)骨吸收。FSH還可刺激骨髓巨噬細(xì)胞釋放TNF-α，導(dǎo)致骨丟失。

臨床上，性腺功能減退可分為低促性腺功能減退和高促性腺功能減退。低促性腺激素性行為常導(dǎo)致垂體缺血性壞死、創(chuàng)傷、腫瘤、感染和浸潤性疾病引起的卵泡刺激素（FSH）和黃體生成素（LH）降低，導(dǎo)致性激素合成和分泌減少，這在垂體前葉功能障礙患者中更為常見。這種疾病常見于成年人（21-40歲）和婦女群體，常伴有生長激素（GH）、促卵泡激素（FSH）、黃體生成激素（LH）和促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）缺乏。除繼發(fā)性性腺功能減退、甲狀腺功能減退、腎上腺皮質(zhì)功能減退、生長激素缺乏外，低骨量和骨質(zhì)疏松也很常見。

性腺功能減退伴高促性腺激素常見于衰老、自身免疫、手術(shù)、放化療、藥物、環(huán)境或代謝等因素?fù)p害性腺，導(dǎo)致性激素合成和分泌減少。在成年男性中，男性遲發(fā)性性腺功能減退（LOH）是常見的。LOH是一種與衰老相關(guān)的男性性腺機能減退癥。50歲后，男性出現(xiàn)睪丸功能障礙，血睪酮水平下降，多器官或系統(tǒng)功能障礙，伴有低骨量或骨質(zhì)疏松。另外，一些老年男性前列腺增生癥和前列腺癌患者長期接受抗雄激素治療，加重和加速了骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。在抗雄激素治療的頭幾年，骨密度（BMD）每年下降3%-5%，明顯高于其他老年人，骨折風(fēng)險顯著增加。在成年女性中，卵巢早衰（POF）很常見。其臨床表現(xiàn)與更年期綜合征相同，伴有骨密度降低或骨質(zhì)疏松。

治療：積極治療原發(fā)性疾病。年輕女性患者需補充適量的雌激素或雌、孕激素;男性性腺功能減退可采用補充睪酮或替代療法。結(jié)果表明，雌激素、雌激素、孕激素可降低椎體及非椎體骨折的發(fā)生率，睪酮治療3年可使腰椎骨密度增加10.2%，股骨頸骨密度增加2.7%。然而，沒有證據(jù)表明骨折的風(fēng)險會有所下降。