王雪琪 王世文

早產(chǎn)是新生兒死亡的主要危險(xiǎn)因素之一。一項(xiàng)對(duì)全球20個(gè)隊(duì)列研究的合并分析(pooled analysis)結(jié)果表明，早產(chǎn)兒的病死率是足月新生兒的6.82倍[1]。而在存活的新生兒中，其發(fā)生神經(jīng)缺陷、發(fā)育遲緩、腦性癱瘓、慢性肺部疾病等疾病的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加50%[2]。5,10-亞甲基四氫葉酸還原酶(methylenetetrahydrofolate reductase，MTHFR)編碼基因位于第1號(hào)染色體1p36.3位置，全長(zhǎng)20.374kb，共有外顯子12個(gè)，mRNA全長(zhǎng)7150bp，編碼656個(gè)氨基酸殘基組成的蛋白[3]。MTHFR基因C677T可導(dǎo)致本該合成的丙氨酸變成纈氨酸，從而降低相關(guān)酶的生物活性，影響孕婦正常的生理功能[4]。部分研究認(rèn)為，MTHFR基因C677T是孕婦發(fā)生早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素之一，然而一些研究并未發(fā)現(xiàn)該位點(diǎn)突變與早產(chǎn)之間存在關(guān)聯(lián)。每個(gè)獨(dú)立研究的樣本量相對(duì)較小，對(duì)人群的代表性不夠強(qiáng)，從而無(wú)法反映出該基因位點(diǎn)突變與早產(chǎn)的真實(shí)聯(lián)系，這可能是出現(xiàn)這些不一致結(jié)論的原因之一。為此，本研究應(yīng)用Meta分析方法對(duì)以往研究結(jié)果進(jìn)行綜合定量評(píng)價(jià)，旨在探討MTHFR基因C677T與早產(chǎn)之間的關(guān)聯(lián)性，為在孕婦中預(yù)測(cè)和防治早產(chǎn)提供依據(jù)。

資料與方法

1.檢索策略：中文文獻(xiàn)應(yīng)用中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)以及數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(萬(wàn)方)進(jìn)行主題檢索，檢索式：(亞甲基四氫葉酸還原酶OR MTHFR OR C677T)AND(早產(chǎn))。外文數(shù)據(jù)庫(kù)則檢索Medline和Embase數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索式：“#1 Premature”、“#2 Preterm”、“#3 Prematurity”、“#4 Methylenetetrahydrofolate reductase”、“#5 MTHFR”、“#6 C677T”、“#7 polymorphism”、“#8 variation”、“#9 mutation”，(#1 OR #2 OR #3) AND (#4 OR #5 OR #6)AND(#7 OR #8 OR #9)。同時(shí)結(jié)合文獻(xiàn)追溯的方法，收集各數(shù)據(jù)建庫(kù)至2018年7月12日公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于MTHFR基因C677T與早產(chǎn)全部相關(guān)文獻(xiàn)。

2.文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)：(1)文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類(lèi)型為病例對(duì)照研究或隊(duì)列研究；②早產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)為孕周滿28周至不滿37周的分娩；③文獻(xiàn)語(yǔ)言為中文或英文；④能夠提供各個(gè)基因型在病例組和對(duì)照組中的頻數(shù)分布[5]。(2)文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)類(lèi)型為綜述、病例報(bào)告、摘要等；②無(wú)對(duì)照組或?qū)φ战M選取不當(dāng)?shù)奈墨I(xiàn)；③相同作者相似內(nèi)容的重復(fù)報(bào)告；④文獻(xiàn)中未給出基因頻率，且通過(guò)其他途徑無(wú)法補(bǔ)充者。

3.數(shù)據(jù)提?。菏占墨I(xiàn)原文，逐一記錄第一作者姓名、發(fā)表年份、研究地點(diǎn)、種族以及早產(chǎn)組與對(duì)照組人群的基因型分布例數(shù)。采用適用于觀察性研究的Newcastle-Ottawa量表對(duì)納入的文獻(xiàn)的研究人群選擇、可比性、暴露或結(jié)果進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，滿分為9分，≥7分認(rèn)為文獻(xiàn)質(zhì)量較高[6,7]。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用在線工具分析對(duì)照組基因頻率分布是否符合H-W遺傳平衡定律。應(yīng)用Stata13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所收集到的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。通過(guò)Cochran′sQ值統(tǒng)計(jì)量及I2統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行異質(zhì)性評(píng)價(jià)，若PQ>0.10且I2<50%，則表明合并的效應(yīng)量同質(zhì)，采用固定效應(yīng)模型；反之則說(shuō)明合并的效應(yīng)量間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型[6]。假定T等位基因?yàn)槲ｋU(xiǎn)基因，分別計(jì)算在等位基因模型(T vs C)、顯性模型(TT+CT vs CC)、純合子模型(TT vs CC)以及隱性模型(TT vs CT+CC)下的合并比值比OR值及其95% CI。按種族、對(duì)照來(lái)源和文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行亞組分析，并逐一剔除每一項(xiàng)研究且剔除不符合H-W遺傳平衡定律的研究進(jìn)行敏感度分析。通過(guò)Begg秩相關(guān)法和Egger′s回歸法檢驗(yàn)發(fā)表偏倚，P<0.1時(shí)認(rèn)為存在發(fā)表偏倚[6]。

結(jié) 果

1.納入文獻(xiàn)的一般特征：共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)223篇，通過(guò)閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題與摘要排除177篇與研究主題不相關(guān)的文獻(xiàn)，對(duì)剩余的46篇文獻(xiàn)閱讀全文，排除文獻(xiàn)形式為綜述、病例報(bào)告或摘要等21篇、重復(fù)發(fā)表的3篇、數(shù)據(jù)不完善的文獻(xiàn)3篇、所研究的基因位點(diǎn)不符3篇、無(wú)對(duì)照組的1篇，最終納入15篇文獻(xiàn)(共納入18023例研究對(duì)象，其中早產(chǎn)組母親3018例，對(duì)照組母親19389例；早產(chǎn)組新生兒740例，對(duì)照組新生兒708例),詳見(jiàn)圖1、表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2. MTHFR基因C677T多態(tài)性與早產(chǎn)相關(guān)性研究的Meta分析：各研究中早產(chǎn)組和對(duì)照組基因型分布見(jiàn)表2。在母親MTHFR基因C677T多態(tài)性與早產(chǎn)的Meta分析結(jié)果表明，MTHFR-677位點(diǎn)等位基因T/C的OR=1.24(1.04～1.47)；將有基因突變的雜合子CT 與純合子TT合并，與野生純合型CC比較，OR=1.24(1.03～1.49)；突變純合型TT與野生純合型CC比較，OR=1.48(1.12～1.95)；與雜合型CT和野生純合型CC合并后的結(jié)果相比，突變純合型TT的OR=1.32(1.04～1.66)，詳見(jiàn)圖2。表明在等位基因模型、顯性模型、純合子模型以及隱性模型中，母親MTHFR基因677的C→T突變會(huì)增加其早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。新生兒該基因位點(diǎn)的突變?cè)谶@4個(gè)模型下與其早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)則無(wú)明顯聯(lián)系(表3、表4)。

表1 納入文獻(xiàn)一般特征

表2 納入Meta分析文獻(xiàn)MTHFR C677T等位基因分布

3.亞組分析：除隱性模型外，其他3個(gè)模型中對(duì)照來(lái)源為醫(yī)院的人群，以及全部4個(gè)模型中文獻(xiàn)質(zhì)量較低的研究均表明母親MTHFR基因677的C→T突變會(huì)增加其早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。新生兒該基因位點(diǎn)的突變?cè)谶@4個(gè)模型的亞組分析中均未見(jiàn)與其早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)存在明顯聯(lián)系(表5、表6)。

4.敏感度分析：逐個(gè)去掉任何一項(xiàng)研究，對(duì)4種遺傳模型MTHFR基因C677T多態(tài)性與早產(chǎn)相關(guān)性研究的Meta分析進(jìn)行敏感度分析，發(fā)現(xiàn)合并OR值變化并不大(圖3)。剔除不符合H-W遺傳平衡定律的研究，各模型中合并OR值也未出現(xiàn)明顯變化。

5.發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)：觀察Begg秩相關(guān)法和Egger′s回歸法檢驗(yàn)的P值，提示各研究間無(wú)明顯發(fā)表偏倚(表3、表4)。

圖2 不同遺傳模型下母親MTHFR基因677的C→T突變與早產(chǎn)的關(guān)聯(lián)

表3 母親MTHFR C677T基因多態(tài)性與早產(chǎn)的關(guān)聯(lián)

表4 新生兒MTHFR C677T基因多態(tài)性與早產(chǎn)的關(guān)聯(lián)

討 論

血漿同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)是一種含硫氨基酸，其代謝受MTHFR等3種關(guān)鍵酶以及葉酸和多種維生素的共同作用[10]。5-亞甲基四氫葉酸是Hcy甲基化的甲基供體，MTHFR在5,10-亞甲基四氫葉酸轉(zhuǎn)化為5-亞甲基四氫葉酸的過(guò)程中起著至關(guān)重要的作用，因此MTHFR可以間接調(diào)節(jié)血漿Hcy水平[22]。而MTHFR基因C677T可導(dǎo)致本該合成的丙氨酸變成纈氨酸，從而降低酶活性，導(dǎo)致Hcy代謝受阻，造成其在體內(nèi)積聚引起高同型半胱氨酸血癥(hyperhomocysteinemia，Hhcy)[23]。Hcy可與血液中的氧和Cu2+共同發(fā)生氧化還原反應(yīng)而生成過(guò)氧化氫和氧自由基，后者作用于細(xì)胞膜內(nèi)的不飽和脂肪酸以啟動(dòng)膜脂過(guò)氧化鏈?zhǔn)椒磻?yīng)，破壞細(xì)胞膜的完整性，增加細(xì)胞膜通透性，從而改變內(nèi)皮細(xì)胞的功能并誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，當(dāng)這一過(guò)程發(fā)生在血管內(nèi)皮細(xì)胞時(shí)，則可造成血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡失衡，導(dǎo)致血管重塑，破壞血管正常結(jié)構(gòu)而引起血管硬化[24]?；谝陨蠙C(jī)制，母親Hhcy可引起胎盤(pán)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷以及血管硬化，減少了胎盤(pán)血流灌注，從而導(dǎo)致母親供給胎兒的氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不足，進(jìn)而引發(fā)早產(chǎn)。

表5 母親MTHFR C677T基因多態(tài)性與早產(chǎn)關(guān)聯(lián)的亞組分析

表6 新生兒MTHFR C677T基因多態(tài)性與早產(chǎn)關(guān)聯(lián)的亞組分析

圖3 逐個(gè)剔除任1項(xiàng)研究后，4種遺傳模型下母親MTHFR基因C677T多態(tài)性與早產(chǎn)相關(guān)性敏感度分析

本Meta分析結(jié)果表明，母親MTHFR基因C677T在等位基因模型、顯性模型、純合子模型以及隱性模型下的多態(tài)性與其發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)，早產(chǎn)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)分別增加了0.24、0.24、0.48、0.32倍；而新生兒該基因位點(diǎn)在這4個(gè)模型下的多態(tài)性與其早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯聯(lián)系。但值得注意的是，在分別對(duì)母親該基因多態(tài)性4個(gè)模型的亞組分析中，除隱性模型外，其他3個(gè)模型中對(duì)照來(lái)源為醫(yī)院人群的亞組分析結(jié)果均發(fā)現(xiàn)該位點(diǎn)突變與早產(chǎn)之間存在關(guān)聯(lián)，而對(duì)照來(lái)源為社區(qū)的亞組分析結(jié)果則均未發(fā)現(xiàn)這種關(guān)聯(lián)，同樣的結(jié)果也出現(xiàn)在采用病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究?jī)煞N方法的亞組分析中。有研究表明，母親MTHFR基因C677T只與嚴(yán)重的妊娠高血壓綜合征有關(guān)，這是否是造成本差異的原因，尚需進(jìn)一步研究[20]。

Chen等[25]曾對(duì)2014年8月前有關(guān)MTHFR基因C677T與早產(chǎn)關(guān)聯(lián)性的研究進(jìn)行Meta分析，并未發(fā)現(xiàn)MTHFR基因C677T與早產(chǎn)存在關(guān)聯(lián)。與該研究者的Meta分析比較，本研究不僅納入了更多的相關(guān)文獻(xiàn)，而且把母親與新生兒的基因數(shù)據(jù)分別進(jìn)行歸納分析，避免了不同基因來(lái)源對(duì)合并結(jié)果可能造成的干擾作用，從而反映出早產(chǎn)與母親和新生兒MTHFR基因C677T之間的真實(shí)聯(lián)系。

本研究存在一定程度的局限性。早產(chǎn)是一個(gè)遺傳因素與環(huán)境因素相互作用的復(fù)雜過(guò)程，其發(fā)病機(jī)制可能存在基因-基因、基因-環(huán)境的交互作用，本研究并未進(jìn)一步闡述其交互作用[26]。雖然本研究結(jié)果顯示母親MTHFR基因C677T在等位基因模型、顯性模型、純合子模型以及隱性模型下均會(huì)增加早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，但由于研究結(jié)果可能會(huì)受對(duì)照來(lái)源以及文獻(xiàn)質(zhì)量的影響，因此對(duì)于該結(jié)論應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度。這也提示今后關(guān)于該方向的研究應(yīng)側(cè)重于基于社區(qū)人群的實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究，同時(shí)做好科研設(shè)計(jì)工作，以提高科研工作質(zhì)量，增強(qiáng)研究結(jié)果的說(shuō)服力。