尹和宅， 高寶蓮， 洪中華， 王 啟， 沈麗冬， 陳會林

肛瘺是指直腸或肛管與肛周皮膚相通的異常瘺管[1]，手術(shù)是其主要治療方式。由于局部傷口易被大便摩擦及污染，術(shù)后創(chuàng)面多為開放。若肉芽組織生長較為緩慢，則可導(dǎo)致新生上皮覆蓋延遲，影響愈合，延長病程[2]。我院采用郭氏苦柏方熏洗肛瘺患者術(shù)后創(chuàng)面，并通過檢測創(chuàng)面新血管生成及創(chuàng)面血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）的表達來評估其效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月—2019年9月我院收治的肛漏患者120例，按照入院順序分為觀察組和對照組各60例，剔除不符及脫落者，最終納入106例。觀察組54例，其中男42例，女12 例；年齡（37.3±7.2）歲。病程 0.2～8（1.1±0.6）年。對照組52例，其中男39例，女13例；年齡（39.2±8.4）歲。病程0.2～5（1.3±0.4）年。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者均已簽署知情同意書。

1.2 診斷、納入及排除標準 診斷標準：（1）中醫(yī)診斷符合肛漏，證型為濕熱下注[3]；（2）西醫(yī)診斷符合低位肛瘺[3]。納入標準：年齡18～65周歲；符合診斷標準；行肛瘺切除術(shù)；瘺管長度≤4 cm；術(shù)后創(chuàng)面面積約4～12 cm2。排除標準：既往有肛瘺手術(shù)史者；合并有混合痔、肛裂等疾病一并手術(shù)者；合并炎癥性腸病、腸結(jié)核者；術(shù)中診斷為高位肛瘺者；合并嚴重的心腦血管或肝腎功能異常者；合并嚴重的凝血功能異常等血液病者；未能按照治療方案執(zhí)行者。

1.3 治療方法 所有患者均行肛瘺切除術(shù)，術(shù)后診斷為低位肛瘺。術(shù)中探查瘺管后并切除，創(chuàng)面不縫合，使其呈“V”形，讓創(chuàng)面從基底部向上逐漸生長。術(shù)后靜脈滴注抗菌藥物3 d，并常規(guī)換藥。一般術(shù)后第4天出院，出院后3～7 d門診換藥，并觀察創(chuàng)面肉芽生長情況。

觀察組術(shù)后開始便后熏洗，每天2次。每次取400 mL郭氏苦柏方（由苦參30 g，黃柏30 g，五倍子15 g，大黃15 g，丹參15 g，黃芪15 g，白及10 g組成，制藥室煎煮，每袋約200 mL）加入溫水1000 mL，水溫控制在（38～42）℃，以患者舒適為宜。置入坐浴盆中，坐浴10～15 min。共3周。

對照組術(shù)后開始便后坐浴，每天2次。予高錳酸鉀外用片3片（0.1 g/片，濟南東方制藥廠，國藥準字H37022233）稀釋坐浴，濃度為1:5000，共約1500 mL。方法、療程同觀察值。

1.3 觀察指標 觀察兩組術(shù)后第7、14、21天創(chuàng)面疼痛評分、愈合率、肉芽評分，術(shù)后第7、14天顯微鏡下觀察創(chuàng)面毛細血管含量及創(chuàng)面VEGF的表達水平，并評估患者肛門功能，觀察治愈率及創(chuàng)面愈合時間。（1）創(chuàng)面疼痛評分釆用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS），0分為無痛，10分為劇痛。（2）肉芽評分0～3分。0分：肉芽生長良好，基本愈合；1分：肉芽生長旺盛，顏色紅潤；2分：肉芽生長比較旺盛，顏色淡白或淡紅；3分：肉芽生長緩慢，顏色灰白或灰暗。（3）愈合率以手術(shù)第1天的創(chuàng)面面積(S)為基數(shù)，第n天愈合率=（S-第n天面積）/S×100%。（4）顯微鏡下觀察創(chuàng)面毛細血管數(shù)量。術(shù)后第7、14天，采用活檢鉗分別取約2 mm×1mm×1mm標本，蠟塊包埋后切片，行HE染色，于40倍視野下選取毛細血管最多區(qū)域后，于100倍視野下計算其肉芽組織中毛細血管數(shù)量，計算平均值。（5）創(chuàng)面VEGF表達結(jié)果判定。術(shù)后第7、14天，取創(chuàng)面標本，觀察后行免疫組化檢測創(chuàng)面VEGF表達。經(jīng)過染色、PBS沖洗、襯染、分化、藍化、封片等步驟，在10個高倍視野(×400)下對表達陽性信號進行計數(shù)，取其平均值。利用朗伽顯微圖像分析系統(tǒng)進行免疫組化圖像分析。免疫組化結(jié)果由兩位主治以上病理科醫(yī)生判斷決定。VEGF陽性細胞數(shù)≥10%為陽性，＜10%為陰性；VEGF陽性細胞數(shù)分級：10%～25%為＋，26%～50%為＋＋，＞50%為＋＋＋。（6）肛門功能評分采用Wexner評分法[4]，0分為正常，20分為肛門失禁。

1.4 療效評定標準 治愈：癥狀及陽性體征消失，創(chuàng)口愈合；好轉(zhuǎn)：癥狀及體征改善，創(chuàng)口未愈；未愈：癥狀及體征無變化[3]?？傆行?(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×l00%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件分析。計數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料用秩和檢驗；計量資料用表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS評分比較 觀察組術(shù)后第7、14天的創(chuàng)面疼痛VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組術(shù)后術(shù)后第21天的VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者VAS評分比較

2.2 兩組患者術(shù)后創(chuàng)面肉芽評分比較 觀察組術(shù)后第7、14、21天肉芽評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后創(chuàng)面肉芽評分比較

2.3 兩組患者創(chuàng)面愈合率比較 觀察組術(shù)后第7、14、21天創(chuàng)面愈合率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者創(chuàng)面愈合率比較

2.4 兩組患者鏡下創(chuàng)面毛細血管數(shù)量比較 觀察組術(shù)后第7、14天鏡下創(chuàng)面毛細血管數(shù)量均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者鏡下創(chuàng)面毛細血管數(shù)量比較

2.5 兩組患者術(shù)后創(chuàng)面VEGF表達比較 觀察組術(shù)后第7、14天創(chuàng)面VEGF陽性表達強度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后創(chuàng)面VEGF表達比較

2.6 兩組臨床療效比較 兩組總有效率相當(dāng)，總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表6。

表6 兩組臨床療效比較

2.7 兩組患者創(chuàng)面愈合時間和Wexner評分比較觀察組創(chuàng)面愈合時間少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組Wexner評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表7。

表7 兩組患者創(chuàng)面愈合時間和Wexner評分比較

3 討論

肛瘺以反復(fù)肛旁疼痛、流膿水等為特征，占肛門直腸疾病總發(fā)病率的1.67%～3.60%[5]，手術(shù)方式有掛線術(shù)、括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（ligation of Intersphincteric Fistula Tract，LIFT）、黏膜瓣推移術(shù)等[6-7]，但因瘺管走向不定，或多或少都存在創(chuàng)面損傷大、愈合周期長等問題，甚至降低患者術(shù)后生活質(zhì)量[8]。因此理想的手術(shù)方式是在治愈疾病的同時既能保護肛門功能，又能減輕患者痛苦。

肛瘺術(shù)后創(chuàng)面，是由于金刃所傷，雖原病灶已除，但肌膚受損、脈絡(luò)斷裂，致使經(jīng)絡(luò)損傷，氣血運行不暢，氣血凝聚；使得術(shù)后創(chuàng)面失于榮養(yǎng)，創(chuàng)面纏綿難愈或愈后容易復(fù)發(fā)?！夺t(yī)學(xué)入門》有云“創(chuàng)口不斂，由于肌肉不生，……，由于腐肉不祛”。中醫(yī)外治法，即運用藥物、手術(shù)、物理療法等，直接作用于體表某部或病變部位而達到防病治病目的，但也需辨證論治?！夺t(yī)學(xué)源流》云：“外科之法最重外治?！敝兴幯捶?，又稱“溻漬法”，是最常見的中醫(yī)外治法，早在《五十二病方》中就有記載。除了藥物本身作用，物理熱效應(yīng)還可刺激淋巴及血液回流，使角質(zhì)層細胞間類脂發(fā)生相互轉(zhuǎn)換，增加細胞的通透性，有利于藥物的吸收，因此在肛腸科應(yīng)用廣泛。

郭氏苦柏方由本地區(qū)郭氏痔科傳人郭問農(nóng)先生創(chuàng)立，針對肛瘺術(shù)后創(chuàng)面濕毒未清的機理，結(jié)合歷代醫(yī)家的理論，確立了“斂創(chuàng)止血、祛腐生肌”的治法，應(yīng)用臨床50余年。方中以苦參、黃柏清熱燥濕共為君藥，并各重用30 g?！兜崮媳静荨吩疲骸翱鄥ⅲ瑳鲅鉄岫尽c風(fēng)下血，便血”。《本草拾遺》云：“黃柏主熱瘡皰起……下血，殺蛀蟲。”現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，苦參中含黃酮類及生物堿，對大腸桿菌、金黃色葡萄球菌均具有明顯的抑制作用[9-10]；黃柏中含有黃柏堿、小檗堿、咖啡酸乙酯等[11]，具有抗菌、護肝、降壓等作用[12]。臣以大黃，清熱瀉火。佐以丹參活血化瘀消腫，黃芪、五倍子、白及斂創(chuàng)生肌。共同起到清熱燥濕，祛腐生肌，收澀斂瘡之效，體現(xiàn)了肛瘺術(shù)后恢復(fù)過程的治則。郭氏苦柏方外用直接作用于創(chuàng)面，消腫止血，斂創(chuàng)生肌，保持創(chuàng)面適當(dāng)?shù)臐穸?，降低肛門創(chuàng)面局部神經(jīng)的敏感度，從而減輕了患者術(shù)后疼痛，因此觀察組患者術(shù)后第7、14天創(chuàng)面疼痛較對照組輕。

肛瘺術(shù)后創(chuàng)面多開放，創(chuàng)面不斷被污染，又不斷自我修復(fù)，屬于二期愈合，愈合時間明顯慢于縫合創(chuàng)面。創(chuàng)面修復(fù)一般經(jīng)歷炎癥反應(yīng)、纖維增殖及組織再生，三個階段是一系列細胞活動，不能截然分開，修復(fù)和愈合是一個復(fù)雜而漸進的過程[13]。創(chuàng)面形成后產(chǎn)生的各類修復(fù)因子，誘導(dǎo)血管生成，使其盡快進入上皮化期[14]。血管生成是從現(xiàn)有血管一側(cè)形成和重塑新的毛細血管，血管內(nèi)皮細胞參與了這些毛細血管的生成[15]。血管內(nèi)皮細胞的分裂增殖能力可以反映肉芽組織的生長狀況，故本研究觀察創(chuàng)面毛細血管的數(shù)量也從側(cè)面了解創(chuàng)面肉芽情況。本研究中觀察組的術(shù)后第7、14天鏡下創(chuàng)面毛細血管含量明顯高于對照組，創(chuàng)面肉芽評分均低于對照組，提示郭氏苦柏方能促進創(chuàng)面新血管的生成，有助于創(chuàng)面肉芽組織生長。其中術(shù)后第14天的毛細血管含量達到峰值，而隨著時間的推移，毛細血管含量逐漸下降，說明隨著術(shù)后創(chuàng)面已逐漸恢復(fù)，對排便等刺激的反應(yīng)明顯降低，疼痛也相應(yīng)減輕。

VEGF是由兩個分子量為17～22 ku亞基形成的糖蛋白，在供血豐富的組織中高表達[16]，它作用于相應(yīng)的受體，對血管內(nèi)皮細胞遷移、擴散、分化起重要作用。本研究中，觀察組術(shù)后第7、14天的VEGF表達強度明顯高于對照組，說明郭氏苦柏方能提高VEGF的表達強度，調(diào)控膠原的合成，延長其高表達的時間，從而促進創(chuàng)面內(nèi)新血管形成。

本研究結(jié)果顯示，郭氏苦柏方能減輕肛瘺患者術(shù)后疼痛，提高創(chuàng)面VEGF的表達強度，增加創(chuàng)面毛細血管數(shù)量，從而加快肉芽生長，促進術(shù)后創(chuàng)面愈合，并且沒有明顯的不良反應(yīng)發(fā)生，例如肛門失禁，肛周濕疹等。通過本研究也為臨床推廣應(yīng)用郭氏苦柏方提供一定的實踐依據(jù)。但創(chuàng)面愈合的影響因素很多，如全身營養(yǎng)狀況、有無合并糖尿病或炎癥性腸病、局部創(chuàng)面血供、有無感染及排便情況等，具體通過何種通路，還需從細胞分子層面開展更深入的研究。