鄭 雷， 陳 翔， 尹博煒， 陳大可， 胡明哲

尿石癥是泌尿外科最常見的疾病之一，世界不同地區(qū)尿石癥發(fā)病率為2%～20%[1]。尿路結(jié)石可引起疼痛、血尿、發(fā)熱等癥狀，甚至導(dǎo)致反復(fù)、嚴(yán)重的尿路感染和急性尿路梗阻，引起急、慢性腎功能不全，甚至腎切除等不良后果[2]。尿石癥的病因極為復(fù)雜，涉及多個(gè)方面因素，包括新陳代謝紊亂、解剖結(jié)構(gòu)異常、感染、自然環(huán)境、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、遺傳、生活飲食習(xí)慣等。近幾年來發(fā)現(xiàn)機(jī)體的脂代謝異常與尿路結(jié)石形成關(guān)系密切[3]，而這些血脂包括總膽固醇(TC)、血三酰甘油(TG)、血漿低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)等[4]。脂代謝異常在不同結(jié)石成分中影響作用可能不盡相同[5]。本研究回顧分析了在溫州市人民醫(yī)院就診的泌尿系結(jié)石患者及健康體檢正常者的血脂及尿路結(jié)石患者的結(jié)石，探討在尿路結(jié)石形成中各項(xiàng)血脂指標(biāo)的影響，并進(jìn)一步研究血脂異常和結(jié)石成分之間的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年4月—2019年10月住院的430例泌尿系結(jié)石患者（尿石癥組） 和500例同期在我院健康體檢正常者（對(duì)照組）。尿石癥組均經(jīng)腎臟B超或泌尿系CT確診為泌尿系結(jié)石，接受手術(shù)并同意留取結(jié)石標(biāo)本行成分分析的患者。其中腎結(jié)石198例，占46.0%；輸尿管結(jié)石232例，占54.0%。凡有慢性腎功能不全、孤立腎、先天性泌尿系畸形等疾病患者均排除，入組患者均否認(rèn)有他汀類藥物服用史、慢性肝功能不全史、惡性腫瘤病史、甲狀腺或甲狀旁腺疾病史等既往史。430 例患者中男284例，女146例，中位年齡57.0(19～90) 歲，體重指數(shù)(BMI)為(24.7±3.9)kg/m2，其中高血壓患者185例，糖尿病患者73例。對(duì)照組選取同期于我院體檢中心體檢人群500 例，其中男320例，女180例，中位年齡54.5(23～90)歲，BMI為(24.4±4.1) kg/m2，包括高血壓175例，糖尿病75例。對(duì)照組人群中有腎結(jié)石病史或泌尿系彩超、腹部平片、CT檢查確認(rèn)尿路結(jié)石者排除入組，入組者同樣否認(rèn)他汀類藥物服用史、慢性肝功能不全史、腫瘤病史、甲狀腺或甲狀旁腺疾病史等既往史。

1.2 基本資料 記錄兩組受試者的性別、年齡、高血壓、糖尿病等慢性疾病的患病情況，計(jì)算BMI。

兩組人群基本資料比較：結(jié)石組與對(duì)照組在入組年齡、BMI及男女性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)石組的高血壓、糖尿病患病率雖然高于對(duì)照組人群，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組人群基本質(zhì)料比較

1.3 指標(biāo)檢測 兩組病例均抽取空腹靜脈血，分離血清，使用Olympus AU2700自動(dòng)臨床化學(xué)分析儀，采用酶法測定相關(guān)指標(biāo)：三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、及血清尿酸等指標(biāo)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的2016版《中國成人血脂異常防治指南》，本研究對(duì)血脂異常認(rèn)定為以下幾種情況：高TG血癥(TG≥2.3 mmol／L)，高膽固醇血癥(TC≥6.2 mmol／L)，低HDL-C血癥(HDL-C≤1.0 mmol／L)，高LDL-C血癥(LDL-C≥4.1 mmoL／L)。尿石癥組術(shù)后結(jié)石均采用天津藍(lán)奠德科學(xué)儀器有限公司結(jié)石紅外光譜自動(dòng)分析系統(tǒng)檢測。按標(biāo)準(zhǔn)流程處理結(jié)石標(biāo)本后，運(yùn)用紅外光譜分析技術(shù)分析結(jié)石成分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。滿足正態(tài)和方差齊性的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不滿足正態(tài)和方差齊性的計(jì)量資料采用中位數(shù)(四分位數(shù))表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)(Mann-Whitney U-test)。性別、高血壓、糖尿病患病率、年齡、BMI、血清尿酸及血脂異?；疾÷?高TG血癥、高膽固醇血癥、低HDL-C血癥、高LDL-C血癥)均采用χ2檢驗(yàn)。在進(jìn)行獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析時(shí)，采用多因素Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組人群血脂異常水平比較 結(jié)石組中TG水平高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而結(jié)石組中TC、LDL-C水平高于對(duì)照組，HDL-C水平低于對(duì)照組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)兩組4種血脂異常的患病率進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)石組的高TG血癥及低HDL-C血癥的發(fā)病率明顯高于對(duì)照組(P<0.001)。見表 2。

表2 兩組人群血脂異常水平比較

2.2 結(jié)石組中血脂正常和血脂異?；颊呓Y(jié)石成分比較 三類結(jié)石成分在血脂異常者中所占比例比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.042），其中血脂異常者的尿酸結(jié)石所占比例顯著高于血脂正常者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.013），血脂異常者和血脂正常者的含鈣結(jié)石及感染性結(jié)石比例比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 結(jié)石組中血脂正常和血脂異?；颊呓Y(jié)石成分比較

2.3 3組（尿酸性結(jié)石組、含鈣結(jié)石、感染結(jié)石組）血尿酸水平比較 尿酸性結(jié)石組、含鈣結(jié)石組、感染結(jié)石組的血尿酸水平分別為（422.28+114.15）mmol/L、（335.72+83.32）mmol/L、（354.33+79.68），HUA患病率分別為44.1%（41/93）、15.0%（48/321）、21.6%（66/306），3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。

3 討論

尿石癥是泌尿外科最常見的疾病之一，世界不同地區(qū)尿石癥發(fā)病率為2%～20%[1]。尿石癥在中國成年人群中常見，患病率方面男性高于女性，農(nóng)村地區(qū)高于城市地區(qū)，南方地區(qū)高于北方地區(qū)[6]。腎結(jié)石的治療往往需要外科手術(shù)治療，如體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)和經(jīng)尿道碎石術(shù)等[7-8]。這些手術(shù)方式復(fù)雜而且昂貴，亦不能防止結(jié)石的復(fù)發(fā)[9]。手術(shù)增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、心理負(fù)擔(dān)，身心健康受到了極大的影響[10]。因此目前學(xué)者已經(jīng)將研究的重點(diǎn)轉(zhuǎn)移至尿路結(jié)石的病因?qū)W研究和預(yù)防醫(yī)學(xué)研究上。

尿路結(jié)石的形成極其復(fù)雜，與多種影響因素相關(guān)，而其中機(jī)體的代謝異常是一個(gè)重要的原因，也是當(dāng)前病因與發(fā)病機(jī)制研究的重點(diǎn)[11]。尿路結(jié)石成分包括草酸鈣、磷酸鹽、尿酸鹽、碳酸鹽、胱氨酸鹽結(jié)石等[12]。各地區(qū)不僅尿路結(jié)石發(fā)生率相差較大，而且結(jié)石成分也不盡相同，如在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的患者中，草酸鈣結(jié)石和尿酸結(jié)石的比例較高[13]。Eric N團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)尿石癥的形成與機(jī)體代謝異常中的代謝綜合征，包括脂代謝異常、高血糖、高血壓、肥胖以及胰島素抵抗等密切相關(guān)[3]。已有報(bào)道脂代謝異常是尿路結(jié)石的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]。研究人員還探討了血脂各項(xiàng)指標(biāo)，如總膽固醇(TC)、血三酰甘油(TG)、血漿低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和血漿載脂蛋白A、B、E(ApoA、ApoB、ApoE)，與尿路結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性[15]。本文通過泌尿系結(jié)石患者與年齡、性別匹配的健康人對(duì)比，結(jié)石組中TG水平高于對(duì)照組，而結(jié)石組中TC、LDL-C水平高于對(duì)照組，HDL-C水平低于對(duì)照組。結(jié)石組的高TC血癥、高LDL-C血癥、低HDL-C血癥的發(fā)病率明顯高于對(duì)照組(P<0.001)。根據(jù)上述結(jié)論TC、LDL-C水平越高提示腎結(jié)石發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)越大，而HDL-C水平的升高反而成為了腎結(jié)石發(fā)病的保護(hù)因素，也就是說，血脂代謝中不同血脂成分水平的高低對(duì)腎結(jié)石發(fā)病的利弊作用并不一致。

Masterson等發(fā)現(xiàn)低HDL-C血癥會(huì)增加患腎結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)[16]。而另一項(xiàng)基于韓國人群的研究結(jié)果顯示，腎結(jié)石具有更高的TG水平和更低的TC、HDL-C、LDL-C水平[17]。但不同地區(qū)患者尿路結(jié)石構(gòu)成比不同，并且研究對(duì)象的種族和遺傳特征不同，可能是得出不同結(jié)果的原因。遺憾的是，以上研究均未按照結(jié)石成分進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。本文將血脂結(jié)果結(jié)合結(jié)石成分分析，進(jìn)一步探討了血脂異常與尿路結(jié)石成分的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)血脂異常者中尿酸結(jié)石的發(fā)生率顯著高于血脂正常者(P=0.013)。高脂血癥是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的主要因素，其病理特征表現(xiàn)為慢性血管炎性反應(yīng)。單核細(xì)胞趨化蛋白-1（monocytechemotactic protein-1，MCP-1 ）、高遷移率族蛋白 B1（high mobility group protein B1，HMGB1）、核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域樣受體蛋白-3（nucleotide-binding and oligomerization domain like receptor protein 3，NLRP3）等細(xì)胞炎性因子可能介導(dǎo)了結(jié)石晶體的沉積[18]，因此我們推測尿酸結(jié)石患者的血管炎癥改變可能較含鈣結(jié)石、感染結(jié)石患者更加顯著。本研究中我們發(fā)現(xiàn)并不是所有尿酸結(jié)石患者都伴有高尿酸血癥，但尿酸結(jié)石組尿酸水平往往高于其他結(jié)石成分組。我們猜測脂代謝異常可能會(huì)干擾尿酸代謝而引起尿酸性結(jié)石。

本研究結(jié)果顯示泌尿系結(jié)石患者血清TC和LDL-C水平較正常人增高，血清HDL-C水平明顯低于正常人，初步提示血脂異?？赡軈⑴c泌尿系結(jié)石的發(fā)病，其確切的機(jī)制還有待于進(jìn)一步研究。結(jié)合結(jié)石成分分析發(fā)現(xiàn)，血脂異常癥尿酸結(jié)石發(fā)生的機(jī)率要高于血脂正常者，提示我們尿酸結(jié)石的患者更應(yīng)調(diào)整血脂。當(dāng)然，本次研究為單中心的回顧性分析，初步探討了脂代謝與尿路結(jié)石發(fā)生的關(guān)系，相較于多中心的前瞻性對(duì)比研究，樣本數(shù)量及選擇仍存在一定的抽樣偏差，這就可能是兩組TC水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因。