張黎明，楊晉才，尹 鵬，潘愛星，丁 一，許春陽

1.首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院（國家電網(wǎng)公司北京電力醫(yī)院）骨二科，北京 100073

2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院骨科，北京 100020

隨著社會老齡化，腰椎退行性疾病導(dǎo)致的慢性腰腿痛嚴重降低了老年群體生活質(zhì)量，而腰椎椎間盤退行性變、突出是造成腰椎退行性疾病的主要原因。傳統(tǒng)開放腰椎后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)是治療老年腰椎椎間盤突出癥的有效方式，但是存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、老年群體全身麻醉耐受差等問題［1］。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，經(jīng)椎間孔內(nèi)窺鏡脊柱系統(tǒng)（TESSYS）具有保護椎旁肌肉組織、保持脊柱穩(wěn)定性、術(shù)后快速恢復(fù)等優(yōu)勢［2］。老年患者多合并多種內(nèi)科疾病，全身麻醉風(fēng)險大，TESSYS手術(shù)在局部麻醉下進行，可保證安全性。老年群體腰椎小關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)退行性變嚴重，此類患者往往需要更大范圍的椎間孔成形，傳統(tǒng)的TESSYS環(huán)鋸椎間孔成形效果不理想，據(jù)此，術(shù)者設(shè)計改良椎間孔一次性成形環(huán)鋸進行椎間孔成形。2016年4月—2017年12月，本院采用改良TESSYS行經(jīng)皮椎間孔成形術(shù)治療60歲及以上的老年單節(jié)段腰椎椎間盤突出癥患者60例，取得了良好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①根據(jù)病史、體格檢查及影像學(xué)檢查確診為單節(jié)段腰椎椎間盤突出癥；②年齡≥60歲，單側(cè)癥狀，伴/不伴腰背痛；③經(jīng)非手術(shù)治療癥狀不能緩解，嚴重影響生活質(zhì)量。排除標準：①合并腰椎滑脫、峽部裂等脊柱不穩(wěn)的影像學(xué)表現(xiàn)；②腰椎結(jié)核、感染、腫瘤等病理狀態(tài)；③不能配合完成手術(shù)；④有凝血功能障礙等手術(shù)禁忌證，無法行手術(shù)治療。

根據(jù)以上標準，納入采用改良TESSYS行經(jīng)皮椎間孔成形術(shù)治療的患者60例，其中男28例、女32例，年齡60 ～ 83（68.0±7.1）歲；椎間盤突出節(jié)段L3/L48例，L4/L540例，L5/S112例。手術(shù)均由同一位資深微創(chuàng)脊柱外科醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 穿刺定位

所有患者均采用局部麻醉，患者呈屈膝屈髖俯臥位。術(shù)前C形臂X線機透視正位標記病變椎間隙，標記髂嵴邊緣，在病變椎間隙后正中線旁開9 ～ 12 cm，頭側(cè)偏向2 ～ 5 cm作為穿刺點。L3/L4、L4/L5節(jié)段穿刺方向為頭側(cè)傾斜并與水平面呈20°夾角；L5/S1節(jié)段緊貼髂嵴上緣，根據(jù)椎間盤突出位置適當調(diào)節(jié)方向。定位標記好后，用0.5%利多卡因局部麻醉，穿刺針針尖定位于上關(guān)節(jié)突的尖部，此時可加做椎間盤造影以便于鏡下識別椎間盤組織，但不作為常規(guī)使用。

1.2.2 椎間孔成形及減壓

圖1 改良一次性環(huán)鋸Fig. 1 Modified disposable circular saw

圖2 改良一次性環(huán)鋸行椎間孔成形術(shù)Fig. 2 Modified disposable circular saw in foraminoplasty

經(jīng)穿刺針插入導(dǎo)絲，在穿刺點做8 mm長切口，將1 ～ 4級擴張?zhí)坠芗氨Ｗo套筒緊貼上關(guān)節(jié)突逐級置入，正側(cè)位透視確認套管位于椎間孔邊緣并緊貼上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)。撤出擴張?zhí)坠?，將改良的環(huán)鋸在保護套筒的保護下置入，進行椎間孔的一次成形。改良的一次成形環(huán)鋸設(shè)計為內(nèi)徑5.5 mm，外徑7.5 mm，鋸齒間距1.0 mm，鋸齒高1.5 mm（圖1、2）。此時，必須在與患者實時溝通的情況下旋轉(zhuǎn)環(huán)鋸進行椎間孔一次成形，有突破感后立即停止，透視環(huán)鋸正位到達椎弓根內(nèi)側(cè)緣、側(cè)位位于椎間隙水平后緣，即達到切除上關(guān)節(jié)突的上半部分時退出環(huán)鋸并將鋸下的骨質(zhì)完整取出。將工作套筒沿四級擴張?zhí)坠苤萌胱倒軆?nèi)，透視確認位置后放置內(nèi)窺鏡進行突出椎間盤的摘除和神經(jīng)根的減壓。首先用射頻電凝止血，用髓核鉗去除黃韌帶等軟組織，逐步顯露神經(jīng)根及硬膜，在神經(jīng)根外側(cè)確認椎間隙位置后，旋轉(zhuǎn)套筒隔離并保護神經(jīng)根，取出突出或脫出的髓核，進行椎間隙內(nèi)減壓。然后將工作套筒向背側(cè)移動，調(diào)整視野，暴露神經(jīng)根進行神經(jīng)根周圍及側(cè)隱窩區(qū)減壓。最后旋轉(zhuǎn)工作套筒，觀察硬膜、神經(jīng)根的彈性，確認神經(jīng)根完全減壓，可配合患者的主觀感受，確認神經(jīng)功能良好，電凝止血，縫合包扎傷口。改平臥位后行患側(cè)下肢直腿抬高試驗，確認術(shù)后即刻下肢癥狀得到有效緩解。

1.3 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后給予營養(yǎng)神經(jīng)和抗骨質(zhì)疏松治療。根據(jù)患者個體康復(fù)情況，術(shù)后6 h可在腰圍保護下下床適當運動，術(shù)后住院2 ～ 3 d。建議患者術(shù)后1周進行背部肌肉功能鍛煉，術(shù)后1個月內(nèi)佩戴腰圍，術(shù)后3個月內(nèi)避免劇烈活動。

1.4 療效評價

記錄所有患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3個月及末次隨訪腰腿痛視覺模擬量表（VAS）［3］評分和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［4］，末次隨訪采用改良MacNab標準［5］評價臨床療效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，檢驗符合正態(tài)分布的計量資料以表示，手術(shù)前后指標差異比較采用方差分析；以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成，手術(shù)時間為65 ～ 180 min，平均106 min；出血量為15 ～ 50 mL，平均35 mL。術(shù)中均未發(fā)生重要血管或神經(jīng)損傷、硬膜撕裂等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后傷口均愈合良好，未出現(xiàn)傷口感染、腦脊液漏等并發(fā)癥。4例患者術(shù)后療效不滿意，經(jīng)非手術(shù)治療無效后轉(zhuǎn)開放手術(shù)治療。其余56例隨訪12 ～ 32個月，平均18.6個月；術(shù)后第2天即下床活動，平均住院8 d；術(shù)后1 d、3個月及末次隨訪腰腿痛VAS評分及ODI均較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05，表1）。末次隨訪時采用改良MacNab標準評定療效，其中優(yōu)38例，良15，可3例，差4例（轉(zhuǎn)開放手術(shù)），優(yōu)良率為88.3%。典型病例影像學(xué)資料見圖3。

3 討 論

3.1 老年腰椎退行性疾病的臨床特點

腰椎退行性疾病是指隨著年齡的增長，椎間盤髓核脫水變性、纖維環(huán)破裂、小關(guān)節(jié)內(nèi)聚增生等，導(dǎo)致腰椎椎管狹窄、神經(jīng)根受壓變性，嚴重的腰椎退行性疾病可出現(xiàn)腰腿疼痛等神經(jīng)損傷癥狀。隨著社會老齡化的加重，以腰椎椎間盤突出為主的腰椎退行性疾病發(fā)生率逐年增加［6］，盡管多數(shù)情況下可經(jīng)非手術(shù)治療緩解，但當非手術(shù)治療無效時，手術(shù)是改善患者生活質(zhì)量的有效方法［7］。與年輕患者相比，老年腰椎椎間盤突出癥患者病史長、退行性變嚴重、骨質(zhì)疏松，特別是合并糖尿病、心腦血管疾病時，傳統(tǒng)開放手術(shù)麻醉風(fēng)險高、創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時間長，對脊柱穩(wěn)定性破壞大，甚至可出現(xiàn)血栓性疾病等并發(fā)癥［8］。本研究采用改良TESSYS行經(jīng)皮椎間孔成形術(shù)，在局部麻醉下保證手術(shù)安全性，并利用自制安全環(huán)鋸對椎間孔進行一次成形，可有效摘除突出的椎間盤組織，減壓神經(jīng)組織，優(yōu)良率達88.3%，術(shù)后患者腰背痛及下肢放射疼痛癥狀均得到有效緩解，并且未發(fā)生硬膜撕裂、出口神經(jīng)根損傷等嚴重神經(jīng)并發(fā)癥。目前，采用TESSYS進行椎管內(nèi)減壓已成為治療腰椎退行疾病的主流微創(chuàng)術(shù)式［9-11］，該技術(shù)術(shù)中采用局部麻醉，可使患者保持清醒狀態(tài)，避免神經(jīng)根損傷；在通道保護下操作，避免了對肌肉造成牽拉損傷；在內(nèi)窺鏡下直視術(shù)區(qū)，通過持續(xù)水流灌注，可獲得出血量少、手術(shù)時間短、術(shù)后康復(fù)快速的效果［12］。

表1 手術(shù)前后腰腿痛 VAS評分和ODITab. 1 Preoperative and postoperative low back pain and leg pain VAS scores and ODI N=56，

表1 手術(shù)前后腰腿痛 VAS評分和ODITab. 1 Preoperative and postoperative low back pain and leg pain VAS scores and ODI N=56，

注 ：*與術(shù)前相比，P ＜ 0.05。Note ：* P ＜ 0.05，compared with pre-operation.

術(shù)前Pre-operation項目Item術(shù)后1 d Postoperative 1 d術(shù)后3個月Postoperative 3 months末次隨訪Final follow-up腰痛VAS評分Low back pain VAS score 4.05±1.68 1.68±0.99* 1.55±0.91* 1.32±0.78*腿痛VAS 評分Leg pain VAS score 6.45±1.14 2.32±0.64* 2.05±0.65* 1.73±0.63*ODI（%） 59.27±10.84 18.00±4.95* 13.45±5.02* 11.68±4.34*

圖3 典型病例影像學(xué)資料Fig. 3 Imaging data of a typical case

3.2 傳統(tǒng)內(nèi)窺鏡下椎間孔成形術(shù)

正常腰椎椎間孔的側(cè)面近似上寬下窄的“倒梨形”，出口神經(jīng)根從上半部分斜行穿過，下半部分由于下位椎體上關(guān)節(jié)突的阻擋而變得較為狹窄，有研究表明，此處無重要結(jié)構(gòu)走行，可作為經(jīng)椎間孔入路手術(shù)的“安全三角區(qū)”［13］。TESSYS采用后外側(cè)經(jīng)“安全三角”入路，受關(guān)節(jié)突的阻擋，無法徹底暴露椎管及神經(jīng)根，因此，為進行椎管內(nèi)的徹底減壓必須切除部分上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)。出口神經(jīng)根走行在上關(guān)節(jié)突的腹側(cè)，并且有報道提出，大部分上關(guān)節(jié)突與出口神經(jīng)根之間僅存在十分狹窄的“骨-神經(jīng)間隙”［14-15］，因此，在進行椎間孔成形操作時要特別注意保護出口神經(jīng)根。

目前，成熟應(yīng)用于臨床的椎間孔成形技術(shù)主要有Yeung［16］研發(fā)的脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)（YESS）的磨鉆系統(tǒng)和TESSYS的逐級成形環(huán)鋸。內(nèi)窺鏡下磨鉆系統(tǒng)的主要優(yōu)點是可視化，可直視下根據(jù)突出椎間盤的類型、位置和移位距離確定椎間孔成形的位置和程度；缺點是椎間孔成形效果受限于穿刺位置，鏡下操作學(xué)習(xí)難度大，且價格昂貴，普及率低。TESSYS的逐級成形環(huán)鋸在國內(nèi)應(yīng)用廣泛，但是在實際操作中發(fā)現(xiàn)，該環(huán)鋸鋸齒薄，成形效果不佳，并且逐級成形時需要更換導(dǎo)棒，在沒有保護套筒對神經(jīng)根、硬膜的隔離保護下，技術(shù)不熟練者極易將環(huán)鋸滑入椎管，有損傷硬膜及神經(jīng)根的風(fēng)險。并且使用傳統(tǒng)三級環(huán)鋸進行椎間孔逐級成形時，由于環(huán)鋸直徑小、鋸齒薄，鋸下的骨質(zhì)小而松散，在沒有保護套筒的限制下容易出現(xiàn)骨質(zhì)脫落到椎管中，造成醫(yī)源性損傷。

3.3 改良TESSYS椎間孔成形術(shù)

本研究所使用的一次成形環(huán)鋸的安全性和有效性在治療一般腰椎椎間盤突出癥中已得到證實［17］，環(huán)鋸直徑大、鋸齒厚，其將成形操作簡單化，并且在保護套筒的保護下可將鋸下的骨質(zhì)完整取出，能將神經(jīng)根及硬膜隔離保護在保護套筒外側(cè)，避免出現(xiàn)神經(jīng)根損傷、骨質(zhì)脫落到椎管等醫(yī)源性并發(fā)癥的發(fā)生。李振宙等［18］提出，椎間孔安全有效成形是治療包括側(cè)隱窩狹窄在內(nèi)的復(fù)雜性腰椎椎管狹窄癥的重要前提保障。研究表明，目前經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡手術(shù)治療腰椎椎管狹窄癥的臨床滿意率為69% ～ 83%，并發(fā)癥發(fā)生率為0% ～ 8.3%［19］。本研究末次隨訪時療效評價優(yōu)良率為88.3%，稍優(yōu)于以往文獻報道，分析可能得益于椎間孔有效成形后可對神經(jīng)根進行充分減壓。椎間孔一次成形技術(shù)的主要手術(shù)風(fēng)險是穿刺過程中對硬膜及神經(jīng)根的損傷，但穿刺后在保護套筒的保護下可將出口神經(jīng)根保護隔離在環(huán)鋸操作區(qū)域外。本研究術(shù)中未發(fā)生硬膜或神經(jīng)根損傷并發(fā)癥，僅在穿刺及保護套筒置入過程中出現(xiàn)神經(jīng)根一過性刺激癥狀，但不影響手術(shù)進程及手術(shù)效果。

綜上，采用改良TESSYS行經(jīng)皮椎間孔成形術(shù)治療老年腰椎椎間盤突出癥安全、有效，但對伴有椎管狹窄的患者手術(shù)效果有待進一步研究驗證。本研究是觀察性研究，非大樣本試驗，且缺乏對照組，該手術(shù)的安全性和有效性仍需要長期隨訪隨機對照研究進一步驗證。