古麗革乃·托合提 吐爾遜·沙比爾

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830011

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)是目前導(dǎo)致死亡的最常見疾病之一，也是世界范圍內(nèi)致殘的重要原因，具有高發(fā)病率、高病死率及高復(fù)發(fā)率的特點，嚴(yán)重威脅人類健康，給家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，已成為我國重大的公共衛(wèi)生問題[1]。其主要病理基礎(chǔ)是動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊破裂或糜爛，繼發(fā)血栓形成，并伴隨相應(yīng)的臨床事件。腦組織缺血后釋放大量炎性因子，促進(jìn)炎癥細(xì)胞向缺血區(qū)侵潤，這些炎癥級聯(lián)反應(yīng)參與并介導(dǎo)AIS的發(fā)生發(fā)展，在繼發(fā)性神經(jīng)元損害、擴大梗死范圍等方面起著至關(guān)重要的作用[2]。缺血性卒中后基線的先天免疫活性會影響引導(dǎo)恢復(fù)的適應(yīng)性免疫機制。卒中后免疫反應(yīng)以時間依賴的方式發(fā)生，先天免疫反應(yīng)發(fā)生在缺血損傷后的前24 h，提示在24 h時間窗以內(nèi)的炎癥標(biāo)志物能準(zhǔn)確反映機體基線炎癥狀態(tài)[3]。因此，發(fā)病早期測定靈敏的炎性反應(yīng)指標(biāo)作為預(yù)測病情的相關(guān)因子，對早期病情評估、治療及管理患者預(yù)后方面提供有價值的信息。眾所周知，超敏C反應(yīng)蛋白是靈敏度較高的炎性標(biāo)志物，而作為炎癥的新指標(biāo)中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值和紅細(xì)胞分布寬度已被證明與缺血性腦卒中的發(fā)生和不良臨床終點事件有關(guān)。本研究旨在探討中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值(NLR)、紅細(xì)胞分布寬度(RDW)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)與急性缺血性腦卒中患者病情嚴(yán)重程度之間的關(guān)系，從而為AIS的早期評估與治療提供參考。

1 資料與方法

1．1研究對象連續(xù)收集2019-01—2020-05在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的201例AIS患者作為研究對象，其中男113例，女88例，年齡(64.10±13.20)歲。隨機選取同期健康體檢者100例作為對照，其中男56例，女44例，年齡(64.07±9.76)歲。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦卒中發(fā)病24 h內(nèi)入院，并為首次發(fā)病。(2)出現(xiàn)局灶性或全面神經(jīng)功能缺損癥狀和體征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)短暫性腦缺血發(fā)作和出血性腦卒中。(2)腫瘤或存在免疫系統(tǒng)疾病。(3)合并感染性疾病或使用抗炎及免疫抑制劑。(4)血液系統(tǒng)疾病，近期服用過葉酸、維生素B12和鐵劑。(5)嚴(yán)重肝、腎功能不全者。

1．2方法

1．2．1 臨床資料收集：所有受試者均由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的2名神經(jīng)科醫(yī)師收集病歷資料，包括年齡、性別、吸煙、飲酒、基礎(chǔ)疾病、BMI等，檢測NLR、紅細(xì)胞計數(shù)(RBC)、血紅蛋白(HB)、RDW、hs-CRP。在入院24 h內(nèi)于清晨空腹抽取靜脈血測定血糖(GLU)、血同型半胱氨酸(Hcy)、糖化血紅蛋白(HbAlc)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、尿素(BUN)、 肌酐(CR)、尿酸(UA)、D-二聚體。

1．2．2 病情嚴(yán)重程度：病例組所有病人入院時進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評價，選用基線美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)。該量表在11個參數(shù)上對患者進(jìn)行評估，在預(yù)測AIS嚴(yán)重程度方面已得到驗證，基線NIHSS評分高于16分表明死亡的可能性很大，而基線NIHSS評分低于6分則表明恢復(fù)良好的可能性很大[4]。因此，根據(jù)NIHSS評分分級將病人分為3組：輕度組(NIHSS評分<6分)、中度組(6≤NIHSS評分≤16分)、重度組(NIHSS評分>16分)。

1．3統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料均經(jīng)正態(tài)性檢驗，采用t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。多組間比較采用單因素方差分析。使用Spearman相關(guān)分析進(jìn)行NLR、RDW、hs-CRP與急性缺血性腦卒中NIHSS評分之間的相關(guān)性分析，使用多元有序Logistic回歸分析不同指標(biāo)對NIHSS評分的影響。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 2組一般資料比較 [n(%)]Table 1 Comparison of general information of 2 groups [n(%)]

2 結(jié)果

2．1AIS組和對照組實驗室指標(biāo)比較AIS組患者NLR、RDW、hs-CRP水平均高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2．2AIS組NLR、RDW、hs-CRP與NIHSS評分的相關(guān)性分析相關(guān)性分析顯示，AIS組NLR與NIHSS評分呈正相關(guān)(r=0.312，P<0.01)，RDW與NIHSS評分呈正相關(guān)(r=0.477，P<0.01)，hs-CRP與NIHSS評分呈正相關(guān)(r=0.532，P<0.01)，即急性缺血性腦卒中病人NLR、RDW、hs-CRP水平越高，NIHSS評分也越高。見表3。

表2 AIS組和對照組實驗室指標(biāo)比較Table 2 Comparison of laboratory indicators between AIS group and control group

表3 AIS組NLR、RDW、hs-CRP與NIHSS評分的相關(guān)性Table 3 Correlation between NLR，RDW，hs-CRP andNIHSS score in AIS group

2．3不同NIHSS評分亞組間NLR、RDW、Hs-CRP比較根據(jù)分組標(biāo)準(zhǔn)將AIS組病人分為輕度組(98例)、中度組(65例)、重度組(38例)。經(jīng)單因素方差分析結(jié)果顯示，NLR、RDW、hs-CRP組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，進(jìn)一步采用 LSD 法進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果顯示，重度患者NLR、RDW、hs-CRP均明顯高于輕度及中度患者，中度患者NLR、RDW、hs-CRP均明顯高于輕度患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

2．4危險因素對NIHSS評分的影響通過多元有序Logistic回歸分析，NLR、RDW、hs-CRP、Hcy在AIS不同亞組間的回歸系數(shù)，經(jīng)Waldχ2檢驗，P<0.05，提示NLR、RDW、hs-CRP、Hcy對NIHSS評分存在顯著影響，是NIHSS評分的獨立危險因素。見表5。

表4 不同NIHSS評分亞組間實驗室指標(biāo)比較Table 4 Comparison of laboratory indicators among different NIHSS score

表5 AIS輕度、中度、重度亞組間生化指標(biāo)的Logistic 回歸分析結(jié)果Table 5 Logistic regression analysis results of biochemicalindicators among mild，moderate and severe AIS subgroups

3 討論

卒中是由于局部血管原因引起的神經(jīng)功能障礙的突然發(fā)作[5]。在全球范圍內(nèi)，根據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)、傷害和風(fēng)險因素研究的估計，它是導(dǎo)致死亡和傷殘調(diào)整后壽命年(DALY)的主要原因之一，其中約85%是缺血性的[6]。急性缺血性腦卒中是由腦動脈血栓或栓塞引起腦組織梗死，伴隨著神經(jīng)元、星形膠質(zhì)細(xì)胞、少突膠質(zhì)細(xì)胞的損傷，并迅速出現(xiàn)局灶性或彌漫性神經(jīng)功能缺損征象的腦血管病[7]。目前，缺血性卒中的嚴(yán)重程度以及對功能和認(rèn)知結(jié)果的預(yù)測是使用標(biāo)準(zhǔn)化的臨床分級量表、患者的年齡以及通過成像方式對腦損傷的程度進(jìn)行評估的，而常見臨床參數(shù)的預(yù)測價值是相當(dāng)主觀和不足的，因此識別新的生物標(biāo)志物可能會潛在地提高當(dāng)前病情預(yù)測量表的診斷準(zhǔn)確性，以便開發(fā)個性化的缺血性卒中后治療方案，并以最大限度地提高功能和生活質(zhì)量為目標(biāo)[8]。

眾所周知，炎癥反應(yīng)伴隨著AIS的各個階段，已有充分的文獻(xiàn)記載炎癥與AIS的過程有關(guān)，從最初的腦缺血發(fā)作、組織梗死，到繼發(fā)性腦損傷和二次修復(fù)都有炎癥細(xì)胞和介質(zhì)參與其中[9-10]。并且有研究顯示，入院時循環(huán)炎癥介質(zhì)明顯升高的AIS患者有更高的卒中后病死率[11]。另外數(shù)據(jù)表明，炎性細(xì)胞因子的時間進(jìn)程可以預(yù)測預(yù)后，適應(yīng)性免疫功能的標(biāo)志物也影響卒中的預(yù)后[12]。因此，發(fā)病早期測定靈敏的炎性反應(yīng)指標(biāo)作為AIS患者預(yù)測病情的生物標(biāo)志物，對早期準(zhǔn)確判斷病情、預(yù)防并發(fā)癥有十分重要的意義。

中性粒細(xì)胞是人體循環(huán)中最豐富的白細(xì)胞群，是炎癥反應(yīng)的重要介質(zhì)。缺血性腦組織釋放強烈的促炎趨化因子，激活白細(xì)胞并促進(jìn)其跨內(nèi)皮細(xì)胞向炎癥部位的遷移[13]。研究發(fā)現(xiàn)，中性粒細(xì)胞趨化因子(CCL5、CXCL1、CXCL2、CXCL3)的mRNA表達(dá)在缺血性卒中后迅速增加，12 h達(dá)到高峰，48 h急劇下降至正常水平，即在趨化因子的召喚下，卒中后1～2 d中性粒細(xì)胞浸潤明顯，外周血中性粒細(xì)胞頻率達(dá)到高峰，并根據(jù)免疫染色實驗進(jìn)一步證實，在腦缺血后1～2 d，中性粒細(xì)胞在缺血區(qū)顯著積聚，加重神經(jīng)炎癥，導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷[14]。此外，中性粒細(xì)胞胞外含染色質(zhì)產(chǎn)物--中性粒細(xì)胞胞外陷阱(Nets)的形成已被證明會加重卒中后的神經(jīng)元損傷[15-16]。本研究顯示AIS組中性粒細(xì)胞水平顯著高于對照組(P=0.000)，證實了中性粒細(xì)胞與急性缺血性腦卒中之間的緊密關(guān)系。相反，一項大樣本前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后淋巴細(xì)胞的平均水平下降[17]，這可能是因為腦組織缺血會觸發(fā)一種特殊的免疫抑制狀態(tài)，而某些類型的淋巴細(xì)胞是主要的腦保護(hù)免疫調(diào)節(jié)劑。這些淋巴細(xì)胞的減少可能導(dǎo)致神經(jīng)保護(hù)功能的喪失，并導(dǎo)致神經(jīng)惡化[18]。中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值(NLR)是一種易于獲得且具有成本效益的生物標(biāo)記物，包含了上述兩類指標(biāo)的數(shù)量信息，在最近的許多研究中已被驗證為新型炎癥因子，對某些以全身或局部炎癥反應(yīng)為特征的疾病具有診斷價值[19]。它不僅被證明與AIS患者3個月后的不良功能結(jié)局相關(guān)[20]，同時被揭示可以預(yù)測接受血管內(nèi)治療的AIS患者90 d的預(yù)后[21]。另外一項薈萃分析結(jié)果顯示，NLR與缺血性卒中后繼發(fā)性出血及死亡風(fēng)險增加有關(guān)[22]，早期中性粒細(xì)胞增多還與較大的梗死面積相關(guān)[23]。本研究表明，AIS組NLR高于對照組，并與急性缺血性腦卒中嚴(yán)重程度，即NIHSS評分呈正相關(guān)(r=0.312，P<0.01)，并通過Logistic回歸分析證實，NLR是急性缺血性腦卒中嚴(yán)重程度的獨立危險因素(P<0.05)，進(jìn)一步支持了急性缺血性腦卒中與炎癥反應(yīng)密不可分的觀點。

紅細(xì)胞分布寬度是反映外周血紅細(xì)胞異質(zhì)性的一個簡單而廉價的參數(shù)。RDW最初是用來區(qū)分貧血的類型。RDW值增加是一個危險因素，還只被認(rèn)為是潛在的生物和代謝失衡的附帶現(xiàn)象，但它的增加反映了紅細(xì)胞穩(wěn)態(tài)的嚴(yán)重破壞，包括紅細(xì)胞生成受損和紅細(xì)胞異常存活，這可能歸因于各種潛在的代謝異常，如端粒長度縮短、氧化應(yīng)激、炎癥、營養(yǎng)不良、血脂異常等[24]，所以RDW的臨床作用可能會超出傳統(tǒng)的紅細(xì)胞疾病的界限。然而，有研究表明，RDW升高對診斷各種血栓性疾病具有很高的陰性預(yù)測價值，包括心肌梗死、缺血性卒中、靜脈血栓栓塞和出血性轉(zhuǎn)化等，這些相關(guān)性獨立于其他炎癥和凝血生物標(biāo)志物[25]。近年來，眾多研究顯示，高RDW水平與炎癥標(biāo)志物如CRP、紅細(xì)胞沉降率(ESR)和白細(xì)胞介素(IL)、CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞等炎癥指標(biāo)相關(guān)，提示RDW的增加可能與機體潛在的炎癥狀態(tài)有關(guān)[26]，這為將RDW作為一種新的炎癥指標(biāo)提供了一些理論上的依據(jù)。最新一些研究發(fā)現(xiàn)，入院RDW值高于局部臨界值的患者卒中恢復(fù)率降低1.8倍[27]，它是AIS患者3個月功能結(jié)局的獨立預(yù)測因子，且與3個月病死率呈劑量依賴關(guān)系[28]。一項納入3 487 896例患者的薈萃分析結(jié)果表明，RDW升高可以預(yù)測卒中的發(fā)生和不良的生存結(jié)果，與年齡、性別和種族無關(guān)[29]。本研究確定RDW與急性缺血性腦卒中NIHSS評分呈正相關(guān)(r=0.477，P<0.01)，也是NIHSS評分的獨立危險因素，這與MOHINDRA 等[26]的研究結(jié)果一致。這肯定了RDW可作為評估卒中的嚴(yán)重程度、補充臨床診斷的新型炎癥標(biāo)志物的作用。

C反應(yīng)蛋白也被認(rèn)為是炎癥的著名參數(shù)，但為了滿足臨床實踐的超精確性，高敏C反應(yīng)蛋白檢測被提出。它是一種全身性炎癥標(biāo)志物，由肝細(xì)胞在IL-1、IL-6和腫瘤壞死因子-α作用下大量產(chǎn)生，具有更好的反映機體炎癥狀態(tài)的能力[30-31]。已有研究表明，hs-CRP在動脈粥樣硬化急性期顯著升高，并在動脈粥樣硬化形成的各個階段起積極作用[32]，在缺血性卒中的發(fā)病機制中也發(fā)揮著重要作用[33]。高h(yuǎn)s-CRP濃度與頸動脈斑塊的高患病率和發(fā)病率相關(guān)，還與發(fā)展新斑塊的高風(fēng)險相關(guān)[34]。本研究中AIS組和對照組hs-CRP比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)，這為hs-CRP作為流行病學(xué)危險標(biāo)志物的可能功能提供了一些證據(jù)。最近的研究表明，入院時血漿hs-CRP水平預(yù)測急性缺血性腦卒中患者未來卒中復(fù)發(fā)[35-36]。血漿hs-CRP水平升高與急性缺血性腦卒中溶栓治療后較差的神經(jīng)預(yù)后相關(guān)[37]。此外，研究發(fā)現(xiàn)血漿hs-CRP水平升高與卒中后抑郁以及普通人群中的認(rèn)知障礙和抑郁有更強的相關(guān)性[38]，暗示這些改變可能與卒中患者抑郁的病理生理有關(guān)[39]。WINBECK等[40]的研究采用Logistic回歸分析預(yù)測長期功能結(jié)果，發(fā)現(xiàn)IS發(fā)病24 h內(nèi)hs-CRP升高與不良的長期功能結(jié)局之間存在顯著關(guān)聯(lián)。與這些研究結(jié)果類似，本研究發(fā)現(xiàn)hs-CRP與NIHSS評分呈正相關(guān)(r=0.532，P<0.01)，各NIHSS評分亞組間比較也有差異，即急性缺血性腦卒中病人hs-CRP水平越高，NIHSS評分也越高，同時也是急性缺血性腦卒中嚴(yán)重程度的獨立危險因素(P<0.05)，驗證了hs-CRP在缺血性卒中中的負(fù)面作用，進(jìn)一步為檢測缺血性卒中患者血清hs-CRP的臨床意義提供了循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)。

鑒于卒中后巨大的殘疾負(fù)擔(dān)，早期準(zhǔn)確地評估和干預(yù)對于延緩其進(jìn)展和最佳結(jié)局至關(guān)重要。根據(jù)“時間就是大腦”這一重要原則，急診科入院時聯(lián)合評估NLR、RDW、hs-CRP可能為臨床和治療提供有價值的信息，但其病理生理機制仍有待探索。本研究的局限性是單中心研究納入同質(zhì)人群，樣本量相對較小，有必要對AIS患者進(jìn)行更廣泛的前瞻性和多中心研究，在不同時間點重復(fù)測量，不僅能提高結(jié)果的可靠性，而且可以完善三者的基準(zhǔn)值以供臨床使用。此外，本研究有待今后對患者進(jìn)行主動隨訪，尋找短期病死率，以獲得更精準(zhǔn)的結(jié)論。