吳玉丹，梁梅蘭，吳美景，王 薇，符瓊娥，陳菊梅，黃珍珍，游英玉

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院，海南?？?570208)

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是臨床上危重癥學(xué)科常見的綜合性急危重癥，具有發(fā)病突然、病情進(jìn)展快、預(yù)后差、病死率高的特點(diǎn)。臨床上對(duì)于ARDS患者均在ICU病房進(jìn)行治療，治療措施主要是給予機(jī)械通氣輔以藥物治療，但是該病對(duì)各系統(tǒng)損傷較大，病死率仍居高不下，成為了目前臨床醫(yī)生必須考慮的問題，增加護(hù)理的難度[1]。實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)可提高患者的生命安全和整體的護(hù)理質(zhì)量，降低醫(yī)患糾紛的發(fā)生[2]。本文旨在探討綜合護(hù)理管理模式對(duì)重癥急性呼吸窘迫綜合征患者的影響，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2017年2月至2019年2月收治的94例重癥急性呼吸窘迫綜合征患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3](突然發(fā)病，病情發(fā)展迅速，生化指標(biāo)異常，氧合指數(shù)<200 mmHg，通氣功能下降，胸部攝片雙肺均出現(xiàn)斑片狀陰影，肺動(dòng)脈壓<18 mmHg)，均屬于重癥病例，患者、家屬均簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤、心源性心臟病患者。采用SPSS隨機(jī)排位，將患者分為觀察組和對(duì)照組各47例。觀察組男29例、女18例，年齡22～79歲、平均年齡65.4歲。病因：肺部感染22例、誤吸3例、膿毒癥4例、創(chuàng)傷5例、重癥胰腺炎13例。對(duì)照組男33例、女14例，年齡21～80歲、平均年齡65.9歲，病因：肺部感染23例、誤吸2例、膿毒癥3例、創(chuàng)傷6例、重癥胰腺炎13例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組基本情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本研究開展經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2護(hù)理方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，整個(gè)護(hù)理過程遵循無(wú)菌操作原則，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，體位護(hù)理，指導(dǎo)和幫助患者將氣管內(nèi)的分泌物排出，若患者的病情有所好轉(zhuǎn)，則將床頭抬高，每日口腔、氣道及鼻飼管護(hù)理。觀察組：給予綜合護(hù)理干預(yù)模式，具體內(nèi)容如下：(1)團(tuán)隊(duì)建立：以護(hù)士長(zhǎng)為核心建立重癥急性呼吸窘迫綜合征的護(hù)理團(tuán)隊(duì)，項(xiàng)目開展前要學(xué)習(xí)相關(guān)的法律、法規(guī)、專業(yè)技能及護(hù)理應(yīng)急策略，考核合格后進(jìn)入項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)；(2)心理護(hù)理：本研究納入的研究對(duì)象均存在不同程度的呼吸困難癥狀，對(duì)于治療及康復(fù)存在焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)性心理情緒，尤其對(duì)于機(jī)械通氣更是存在擔(dān)心、害怕的情緒，部分患者出現(xiàn)抗拒的心理，因此醫(yī)護(hù)人員首先需要對(duì)患者及家屬說明機(jī)械通氣的必要性和重要性，積極對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)其配合治療，消除其不良情緒[4]；(3)呼吸護(hù)理：指導(dǎo)患者采取正確的臥位，將床頭抬高30°～45°，定時(shí)對(duì)患者的鼻腔、口腔分泌物進(jìn)行清理，吸痰，要確?；颊吆粑槙常?4)環(huán)境護(hù)理：病房通風(fēng)，溫度和濕度適宜，提高患者住院的舒適度；(5)風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理：住院前要充分評(píng)估患者的病情，分析其可能存在的危險(xiǎn)因素，結(jié)合經(jīng)驗(yàn)給予有效的干預(yù)，尤其是氣道阻塞、褥瘡、誤吸等要嚴(yán)密觀察，及時(shí)處理，在執(zhí)行醫(yī)囑給藥和輸血時(shí)，要密切關(guān)注患者的反應(yīng)，發(fā)生不良反應(yīng)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生[5]；(6)機(jī)械通氣護(hù)理：機(jī)械通氣時(shí)嚴(yán)格實(shí)行無(wú)菌操作，落實(shí)手衛(wèi)生，操作要嚴(yán)格按照規(guī)范執(zhí)行，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生；(7)撤機(jī)護(hù)理管理：控制原發(fā)性疾病，氧合狀況良好、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定時(shí)，要將患者的具體指標(biāo)情況及時(shí)報(bào)告給管床醫(yī)生，由醫(yī)生下醫(yī)囑是否撤機(jī)，護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑實(shí)施撤機(jī)，并做好后期工作。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1生命體征 采用床旁生體征監(jiān)護(hù)儀(邁瑞B(yǎng)eneVisionN15生命體征監(jiān)護(hù)儀)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的呼吸頻率、心率及血壓。

1.3.2血?dú)夥治?采用床旁血?dú)夥治鰞x(普朗床旁血?dú)夥治鰞xPL2200)監(jiān)測(cè)患者護(hù)理前后氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2P)、血氧飽和度(SaO2)。

1.3.3臨床指標(biāo) (1)感染相關(guān)指標(biāo)：嚴(yán)密觀察患者住院治療期間機(jī)械通氣時(shí)間、發(fā)熱時(shí)間、感染持續(xù)時(shí)間；(2)并發(fā)癥：嚴(yán)密觀察患者住院治療期間褥瘡、誤吸、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率。

1.3.4護(hù)理滿意度 在出院后電話隨訪患者或者家屬，根據(jù)《護(hù)理滿意度調(diào)查問卷》進(jìn)行護(hù)理滿意度調(diào)查，包括整個(gè)住院期間的護(hù)理內(nèi)容、方式、技術(shù)、態(tài)度、環(huán)境等內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分100分，≥80分為非常滿意，≥60且<79分為基本滿意，<60分為不滿意。滿意率=非常滿意率+基本滿意率。

2 結(jié)果

2.1護(hù)理前后生命體征指標(biāo)比較 護(hù)理前兩組呼吸、心率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，護(hù)理后觀察組呼吸、心率改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，而護(hù)理前后兩組血壓差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 護(hù)理前后生命體征指標(biāo)比較

2.2護(hù)理前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 護(hù)理前兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，護(hù)理后觀察組PaO2、PaCO2P、SaO2指標(biāo)改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 護(hù)理前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

2.3感染相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、發(fā)熱時(shí)間、感染持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 感染相關(guān)指標(biāo)比較(d)

2.4并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.26 %，低于對(duì)照組的17.02 %(χ2=4.029，P=0.045)。見表4。

表4 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.5護(hù)理滿意度比較 觀察組對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 護(hù)理滿意度比較

3 討論

急性呼吸窘迫綜合征屬于凝血、纖溶系統(tǒng)異常所導(dǎo)致的疾病，呼吸窘迫、低氧血癥難以糾正是其主要臨床癥狀，常見的病因有創(chuàng)傷、肺部感染、誤吸、膿毒癥及重癥胰腺炎，致使毛細(xì)血管的通透性增加，損傷肺泡、毛細(xì)血管壁，肺間質(zhì)、間隙累積大量的體液，肺順應(yīng)性降低，使凝血、纖溶之間失衡，引起凝血功能障礙[6]。臨床上分為肺內(nèi)源性和外源性兩類。內(nèi)源性的患者肺泡損傷明顯，阻礙氣體交換，進(jìn)而呼吸困難，氧合指數(shù)降低，嚴(yán)重的出現(xiàn)休克；外源性患者肺間質(zhì)發(fā)生水腫，肺泡損傷輕，部分患者肺內(nèi)存在毛玻璃狀陰影[7]。無(wú)論是外源性還是內(nèi)源性ARDS，其特點(diǎn)均是發(fā)病突然，病死率高，至今尚未有特效治療方法。

臨床上對(duì)于發(fā)生ARDS的患者第一時(shí)間會(huì)通知有關(guān)科室立即實(shí)施氣管插管輔助通氣，并安排轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室治療。ICU的醫(yī)護(hù)人員有較強(qiáng)的危急重癥的救護(hù)能力，護(hù)理更加專業(yè)，可提高患者的搶救率，降低死亡率。綜合護(hù)理干預(yù)模式是醫(yī)院護(hù)理管理中的重要內(nèi)容，尤其是ICU病房，綜合護(hù)理干預(yù)在患者的救治過程中扮演著至關(guān)重要的角色。ARDS患者在ICU治療期間需要進(jìn)行機(jī)械通氣，則護(hù)理工作更加重要，成功的護(hù)理可提高護(hù)理質(zhì)量，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件、護(hù)理糾紛的發(fā)生率[8]。

本研究顯示，綜合護(hù)理管理模式干預(yù)的患者呼吸、心率、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)顯著改善，機(jī)械通氣時(shí)間、發(fā)熱時(shí)間、感染持續(xù)時(shí)間顯著縮短，并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，并且患者對(duì)于護(hù)理服務(wù)的滿意率顯著提高，綜合護(hù)理管理模式從患者的心理、生理上給予全方面的護(hù)理。護(hù)理人員加強(qiáng)培訓(xùn)、考核，提高服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，尤其是強(qiáng)化溝通技巧，促進(jìn)患者積極配合治療。呼吸護(hù)理可幫助患者進(jìn)行順暢的呼吸，降低誤吸等意外的發(fā)生率；心理疏導(dǎo)消除患者負(fù)性心理情緒，提高治療的依從性；環(huán)境護(hù)理讓患者處于舒適的環(huán)境；風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理促使護(hù)理人員操作更加規(guī)范，降低并發(fā)癥發(fā)生。

對(duì)于重癥急性呼吸窘迫綜合征患者，在實(shí)施綜合護(hù)理管理模式時(shí)還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)在機(jī)械通氣前，嚴(yán)格檢測(cè)呼吸機(jī)的功能，消毒各個(gè)管道，尤其是管道的順暢性、密閉性，要做到萬(wàn)無(wú)一失，更換呼吸機(jī)過濾膜、細(xì)菌過濾網(wǎng)，加溫濕化器的水溫，檢查水位、電源的穩(wěn)定性等[9]；(2)上呼吸機(jī)后，要加強(qiáng)巡查，適時(shí)幫助患者排痰，記錄24 h出入量；(3)對(duì)于腸道脹氣、梗阻、嘔吐的患者要及時(shí)處理，是否是因?yàn)槲鼩鈮毫^大，對(duì)于誤吸的患者，要考慮到面罩的舒適度，口唇干燥的患者要加強(qiáng)濕化；(4)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)氣囊壓力，避免分泌物下流至肺，氣囊的壓力要維持在25～35 H2O，注意觀察氣管內(nèi)壁受損情況，及時(shí)排除風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)患者口腔情況選擇合適的漱口液，2次/d，避免細(xì)菌在口腔定植，進(jìn)而進(jìn)入到呼吸系統(tǒng)，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率[10]。

綜上所述，綜合護(hù)理管理模式干預(yù)對(duì)于重癥急性呼吸窘迫綜合征患者可改善其呼吸、心率、血?dú)夥治鲋笜?biāo)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間、發(fā)熱時(shí)間、感染持續(xù)時(shí)間，減少并發(fā)癥，提高護(hù)理服務(wù)的滿意度，值得推廣。