李艷紅，楊亞莉，李 靜，萬 翔，龔 芳

微血管性心絞痛是指人體冠狀動(dòng)脈因多種原因無法滿足正常心肌代謝，引起慢性穩(wěn)定型或不穩(wěn)定型心絞痛表現(xiàn)的一組疾病，病人的主要特征是冠狀動(dòng)脈造影無明顯狹窄，但冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備下降[1]。近年來，隨著人們工作壓力增大、飲食結(jié)構(gòu)改變和生活節(jié)奏加快等，微血管性心絞痛的發(fā)病率逐年升高，有研究表明，微血管性心絞痛與心肌梗死、腦卒中等危重癥密切相關(guān)，威脅病人生命健康[2]。目前，臨床對(duì)常見類型的冠心病治療方案較多且明確，但對(duì)微血管性心絞痛尚無統(tǒng)一的治療方法，西醫(yī)單純藥物治療效果欠佳，多種藥物副反應(yīng)明顯。近年來，中醫(yī)治療微血管性心絞痛受到廣泛關(guān)注，有小樣本研究顯示，中西醫(yī)聯(lián)合治療效果確切[3]，但對(duì)作用機(jī)制的研究較少。本研究對(duì)2016年3月—2018年12月于仙桃市第一人民醫(yī)院接受治療的微血管性心絞痛病人采用活血通脈益心湯治療，觀察其臨床療效及血管內(nèi)皮功能、冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備和心臟微循環(huán)的變化?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年3月—2018年12月于長江大附屬仙桃市第一人民醫(yī)院門診或住院部接受治療的氣滯血瘀型微血管性心絞痛病人140例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組70例。對(duì)照組，男32例，女38例；年齡48～73(59.62±8.77)歲；病程1～14(5.33±2.46)年；體質(zhì)指數(shù)(BMI)為(25.78±3.40)kg/m2；合并高血壓39例，糖尿病16例。觀察組，男30例，女40例；年齡46～74(60.05±9.27)歲；病程1～12(5.18±2.35)年；BMI(25.54±3.26)kg/m2；合并高血壓35例，糖尿病17例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①參考《冠狀動(dòng)脈微血管疾病診斷和治療的中國專家共識(shí)》[4]制定微血管性心絞痛的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：有典型心絞痛的癥狀；運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)陽性，常規(guī)心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查提示存在心肌缺血；冠狀動(dòng)脈造影檢查無明顯異常，若有狹窄，狹窄程度<20%；排除心肌病、瓣膜病、冠狀動(dòng)脈痙攣等其他原因引起的心絞痛。②參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]制定氣滯血瘀證的辨證標(biāo)準(zhǔn)，主癥：胸悶胸痛，活動(dòng)加重，休息緩解；次癥：氣短、心悸、頭暈、胸脅脹痛、神疲乏力、善太息、自汗；舌脈象：舌暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白，脈弦細(xì)。具備主癥和2項(xiàng)次癥與舌脈象，即可診斷。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)以及中醫(yī)辨證；②年齡40～80歲；③加拿大心血管學(xué)會(huì)心絞痛嚴(yán)重程度(CCS)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；④病人自愿加入本研究，簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并心肌病、心力衰竭、心律失常、風(fēng)濕性心臟病、心包炎等其他心臟疾??；②合并惡性腫瘤、肺部或消化道疾病影響心功能的疾?。虎酆喜?yán)重肝腎功能不全；④合并血液系統(tǒng)與免疫系統(tǒng)疾??；⑤既往有心肌梗死病史、重度高血壓[收縮壓≥180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓≥110 mmHg]等；⑥有精神疾病史，或依從性較差。

1.4 治療方法 對(duì)照組給予西藥常規(guī)治療，包括：①阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130078，規(guī)格：每片100 mg)，每次100 mg，口服，每日1次；②瑞舒伐他汀鈣片(浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143338，規(guī)格：每片5 mg)，每次10 mg，口服，每日1次；③酒石酸美托洛爾片(珠海經(jīng)濟(jì)特區(qū)生物化學(xué)制藥廠，國藥準(zhǔn)字H20057288，規(guī)格：每片25 mg)，每次12.5 mg，口服，每日2次；④尼可地爾片(Nipro Pharma Corporation Kagamiishi Plant，注冊(cè)證號(hào)H20160539，規(guī)格：每片5 mg)，每次5 mg，口服，每日3次。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，加用活血通脈益心湯治療，組方：黃芪30 g，黨參20 g，川芎20 g，丹參20 g，麥冬20 g，紅花20 g，遠(yuǎn)志15 g，砂仁15 g，茯苓20 g，郁金15 g，甘草6 g。加水500 mL，水煎取汁，分早晚餐后30 min溫服，每日1劑。兩組病人均連續(xù)治療4周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 內(nèi)皮功能 分別在治療前與治療結(jié)束后第1天抽取病人清晨空腹肘靜脈血3 mL，應(yīng)用硝酸還原酶法檢測血漿一氧化氮(NO)含量，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血漿內(nèi)皮素-1(ET-1)含量，免疫透射比濁法檢測血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)含量。

1.5.2 冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備功能(CFR)與微循環(huán)狀態(tài) 病人取平臥位，從肘前靜脈推注微泡造影劑(速度為1.5 mL/s)，觀察心尖二腔心、三腔心、四腔心橫截面圖像，保存心肌學(xué)造影圖像，使用系統(tǒng)配套軟件分析計(jì)算微循環(huán)指標(biāo)：心肌平臺(tái)期強(qiáng)度(A)與再充盈平均速度(β)，CFR=A×β。

1.5.3 心絞痛癥狀 觀察記錄病人心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)以及疼痛程度。

1.5.4 中醫(yī)證候評(píng)分 對(duì)病人中醫(yī)證候進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)計(jì)0分、1分、2分、3分，分?jǐn)?shù)越高代表證候越嚴(yán)重。

1.5.5 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果 測定病人治療前后平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)總運(yùn)動(dòng)時(shí)間、ST段壓低幅度和ST段壓低0.1 mV時(shí)間，評(píng)價(jià)心絞痛危險(xiǎn)程度。

1.5.6 生活質(zhì)量 采用生活質(zhì)量量表[6]評(píng)價(jià)病人治療前后生活質(zhì)量，量表包括8個(gè)維度、36個(gè)問題，分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量越好。

1.6 臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]評(píng)價(jià)臨床療效。顯效：病人臨床癥狀明顯改善或基本消失，中醫(yī)證候評(píng)分減少超過70%；有效：病人臨床癥狀得到控制，中醫(yī)證候評(píng)分減少30%～69%；無效：病人臨床癥狀無明顯改變，甚至加重，中醫(yī)證候評(píng)分減少低于30%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組治療前后NO、ET-1、hs-CRP水平比較 治療前兩組NO、ET-1、hs-CRP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組NO水平高于本組治療前及對(duì)照組，ET-1、hs-CRP水平低于本組治療前及對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后NO、ET-1、hs-CRP水平比較 (±s)

2.3 兩組治療前后A、β和CFR比較 治療前兩組A、β和CFR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組A、β和CFR水平均高于本組治療前及對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后A、β和CFR比較 (±s)

2.4 兩組治療前后心絞痛癥狀比較 治療前兩組心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)和疼痛程度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)和疼痛程度評(píng)分均低于本組治療前及對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后心絞痛癥狀比較 (±s)

2.5 兩組治療前后中醫(yī)證候和生活質(zhì)量評(píng)分比較 治療前兩組中醫(yī)證候評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組中醫(yī)證候評(píng)分低于本組治療前及對(duì)照組，生活質(zhì)量評(píng)分高于本組治療前及對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后中醫(yī)證候和生活質(zhì)量評(píng)分比較 (±s) 單位：分

2.6 兩組治療前后平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果比較 治療前兩組平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)總運(yùn)動(dòng)時(shí)間、ST段壓低幅度和ST段壓低0.1 mV時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組總運(yùn)動(dòng)時(shí)間大于本組治療前及對(duì)照組，ST段壓低幅度和ST段壓低0.1 mV時(shí)間小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表6。

表6 兩組治療前后平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果比較 (±s)

2.7 兩組不良反應(yīng)比較 兩組療程內(nèi)均未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討 論

微血管性心絞痛的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為與心臟微循環(huán)功能不全、自主神經(jīng)功能紊亂、血管痙攣、內(nèi)皮功能損傷、雌激素不足等多種因素有關(guān)[7]，其中血管性因素為主因，心臟微循環(huán)系統(tǒng)是決定心肌供氧和灌注高低的關(guān)鍵系統(tǒng)，通過調(diào)節(jié)冠狀動(dòng)脈血流發(fā)揮作用，由于微血管管徑小于500 μm，無法直接被影像學(xué)設(shè)備觀察，主要通過超聲聯(lián)合顯像技術(shù)觀察計(jì)算CFR來評(píng)估微循環(huán)狀態(tài)[8]。冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮功能損傷也是發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，病人由于吸煙、高血脂、高血壓和糖尿病等因素，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，NO是舒張因子，具有保護(hù)血管，抑制血小板聚集的作用；ET-1是強(qiáng)效血管收縮肽，血管損傷后大量表達(dá)，引起血管痙攣，血液供應(yīng)嚴(yán)重降低[9-10]。

微血管性心絞痛的主要癥狀為胸悶胸痛，屬于中醫(yī)“心痛”“胸痹”范疇。我國最早對(duì)“胸痹”進(jìn)行詳細(xì)描述的是《金匱要略》一書中記載“胸痹之病……在胸背痛，短氣……胸痹不得臥，心痛”，葛洪《肘后備急方》曰：“胸痹之病，令人心中堅(jiān)痞忽痛……絞急如刺”，對(duì)心絞痛的特點(diǎn)都有了明確描述?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為“胸痹”乃本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛是指氣血虧虛，標(biāo)實(shí)是指氣滯、血瘀、寒凝等[11]，故氣滯血瘀乃基本病機(jī)，本研究從心論治，通過益心、活血、通絡(luò)的方法，采用活血通脈益心湯治療氣滯血瘀型微血管性心絞痛病人，結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率達(dá)94.29%，高于單純西藥治療的81.43%(P<0.05)，證明了活血通脈益心湯能夠提高治療效果?；钛}益心湯中黃芪、黨參補(bǔ)中益氣，作為君藥[12]；川芎行氣止痛，兼有補(bǔ)血活血之功，丹參、紅花活血通絡(luò)，茯苓燥濕利水且安神養(yǎng)心，共為臣藥；麥冬養(yǎng)陰清心，砂仁可行氣溫中，與君藥配伍，能使氣血生化有源，遠(yuǎn)志安神祛瘀，郁金清心涼血、活血止痛，共為佐藥。甘草緩急止痛，并能調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏養(yǎng)心益氣、活血通脈、散瘀止痛之效[13]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組NO水平高于對(duì)照組，ET-1、hs-CRP水平低于對(duì)照組(P<0.05)，提示活血通脈益心湯能改善氣滯血瘀型微血管性心絞痛病人血管內(nèi)皮損傷情況，減輕炎癥反應(yīng)[14]。且觀察組A、β和CFR水平均高于對(duì)照組(P<0.05)，說明氣滯血瘀型微血管性心絞痛病人冠狀動(dòng)脈血流明顯增加，微循環(huán)狀態(tài)明顯提高。觀察組中醫(yī)證候評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說明活血通脈益心湯改善病人微循環(huán)和內(nèi)皮損傷后，臨床癥狀得到有效控制，生活質(zhì)量明顯提升。

綜上所述，活血通脈益心湯能夠改善氣滯血瘀型微血管性心絞痛病人心臟微循環(huán)，提高病人血管內(nèi)皮功能和冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備，從而緩解心絞痛癥狀，療效較好。