廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院（511300）馮文利 劉連弟 陳香玉 楊碧麗 李麗柳

手術(shù)切除是目前治療甲狀腺良性腫瘤的主要手段，為進(jìn)一步提高手術(shù)成功率，促進(jìn)快速康復(fù)，予以合理的護(hù)理干預(yù)至關(guān)重要[1]。目前臨床常規(guī)干預(yù)缺乏全面性和系統(tǒng)性，無法滿足患者快速康復(fù)的需求。護(hù)理路徑是對單一病種實施的全面、系統(tǒng)的護(hù)理模式，而外科康復(fù)理念是在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下，根據(jù)患者圍術(shù)期病理生理而制定的護(hù)理干預(yù)措施，兩者聯(lián)合的應(yīng)用較少，基于此本研究將其進(jìn)行整合并應(yīng)用于甲狀腺良性腫瘤患者中，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)將我院收治的88例擇期行手術(shù)治療的甲狀腺良性腫瘤患者為研究對象，均同意參與本研究。連續(xù)選擇研究病例時間段為2018年7月～2019年5月。按照抽簽分組法分為對照組（n=44例）和觀察組（n=44例）。對照組女30例，男14例，平均年齡（36.26±2.14）歲；平均病程（2.33±0.15）年；原發(fā)病類型：結(jié)節(jié)狀甲狀腺腫24例，甲狀腺腺瘤20例。觀察組女31例，男13例，平均年齡（36.29±2.16）歲；平均病程（2.31±0.19）年；原發(fā)病類型：結(jié)節(jié)狀甲狀腺腫26例，甲狀腺腺瘤18例。上述資料兩組對比無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT確診為甲狀腺良性腫瘤；②均接受甲狀腺次全切手術(shù)。

1.2 方法 對照組予以常規(guī)干預(yù)：①術(shù)前指導(dǎo)完善相關(guān)檢查并與術(shù)前其禁食12h，禁飲6h；②術(shù)中對行全身麻醉的患者，術(shù)前常規(guī)留置尿管2天左右，術(shù)中使用常規(guī)絲線對傷口進(jìn)行縫合，若切口較大則留置引流管2天左右；③術(shù)后第二天予以流質(zhì)飲食，然后逐漸向清淡易消化的普食過渡，如無特殊情況則1周拆線。

觀察組予以護(hù)理路徑聯(lián)合外科康復(fù)理念進(jìn)行干預(yù)：具體措施如下：①建立護(hù)理路徑小組、制定護(hù)理路徑內(nèi)容：小組成員由科室主任、責(zé)任醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士等組成，首先由護(hù)士長對小組成員進(jìn)行相關(guān)知識的學(xué)習(xí)并在外科康復(fù)理念指導(dǎo)下制定出甲狀腺良性腫瘤護(hù)理路徑具體內(nèi)容及干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)，包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中干預(yù)及術(shù)后康復(fù)計劃等。嚴(yán)格按照制定的護(hù)理路徑實施護(hù)理干預(yù)。②術(shù)前干預(yù)：患者入院后，按照制定內(nèi)容進(jìn)行合理的時間安排，以確?；颊叨虝r間內(nèi)完成術(shù)前檢查及做好術(shù)前準(zhǔn)備。與患者積極溝通好，建立相互信任關(guān)系緩解患者不良情緒。患者術(shù)前當(dāng)晚進(jìn)食清淡易消化軟食，睡前飲800ml5%葡萄糖氯化鈉注射液，術(shù)前2h飲400ml并更換干凈病員服且取下佩戴的金屬物品。③術(shù)中干預(yù)：選擇合理的麻醉方式，并對輸入的液體進(jìn)行加溫處理且控制輸入量。手術(shù)操作以微創(chuàng)為原則，切口盡量小且維持頸部肌群選擇可吸收線縫合傷口，積極做好止血干預(yù)。④術(shù)后干預(yù)：術(shù)后將床頭調(diào)高30°～45°，并遵醫(yī)囑對輸入液體進(jìn)行加溫處理，術(shù)后6h協(xié)助患者取半臥位并適當(dāng)進(jìn)食溫涼流食，術(shù)后第一天指導(dǎo)患者下床活動并進(jìn)行頸部康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后第5天患者傷口無滲液、生命體征平穩(wěn)且無并發(fā)癥則行出院指導(dǎo)并出院?；颊咦≡浩陂g護(hù)理干預(yù)過程異常情況需及時記錄并分析原因。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)包括平均動脈壓（MAP）、心率（HR）及胰島素抵抗指數(shù)（HOMAIR）；對比兩術(shù)后并發(fā)癥情況，包括聲音嘶啞、切口出血、飲水嗆咳及咽痛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)錄入到SPSS22.1軟件處理，計數(shù)資料用頻數(shù)表示，采用χ2檢驗，計量資料用（）表示，采用t檢驗，P＜0.05判定差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對比 兩組患者術(shù)后MAP、HR及HOMA-IR水平高于術(shù)前，但觀察組上述指標(biāo)較對照組低（P＜0.05），詳見附表。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率2.27%（1/44）較對照組13.64%（6/44）低（P＜0.05）。

3 討論

護(hù)理路徑聯(lián)合外科康復(fù)理念是在護(hù)理路徑的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者圍術(shù)期病理、生理變化在外科康復(fù)理念指導(dǎo)下制定的以循證醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ)，以時間為橫軸，以各種護(hù)理活動為縱軸，將標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理計劃、護(hù)理措施、實施時間與實施順序進(jìn)行優(yōu)化整合，使護(hù)理路徑的各個環(huán)節(jié)真正體現(xiàn)出快速外科康復(fù)理念的護(hù)理內(nèi)涵，實現(xiàn)程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理過程。從而有效減少護(hù)理工作中的盲從性，充分體現(xiàn)出定質(zhì)定量、有序且高效的護(hù)理特點，以加快患者康復(fù)的全新思維的護(hù)理干預(yù)模式[2]。

附表 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對比

附表 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對比

注：*表示與術(shù)前組內(nèi)比較P＜0.05。

組別 MAP（mmHg） HR（次/分） HOMA-IR術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后對照組（n=44例） 82.32±3.21 98.26±3.26* 90.14±4.21 98.36±4.02* 3.01±0.32 11.23±2.34*觀察組（n=44例） 81.96±3.26 90.12±3.10* 89.69±4.65 92.35±2.63* 3.03±0.34 8.23±1.25*t 0.522 4.364 0.170 3.809 0.103 3.861 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

在進(jìn)行甲狀腺腫瘤切除過程中，機(jī)體會因手術(shù)創(chuàng)傷及刺激等情況出現(xiàn)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)激將對胰島素傳導(dǎo)通路造成損傷，從而降低組織對胰島素的敏感性，引起神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)代謝紊亂，使血流動力學(xué)穩(wěn)定性失衡[3]。MAP及HR是臨床常用于反應(yīng)機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下的血流動力學(xué)平衡的指標(biāo)，HOMA-IR則可評價胰島素抵抗水平，反映代償性胰島素分泌水平。本研究中，兩組患者術(shù)后MAP、HR及HOMA-IR水平高于術(shù)前，但觀察組上述指標(biāo)較對照組低（P＜0.05）。說明對甲狀腺良性腫瘤患者采用護(hù)理路徑聯(lián)合外科康復(fù)理念的干預(yù)可改善其圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)[4]。究其原因：一方面，觀察組在入院后告知患者甲狀腺腫瘤切除術(shù)的手術(shù)過程、手術(shù)注意事項等方面，緩解其恐懼等不良心理，從心理的角度減少了患者應(yīng)激反應(yīng)；另一方面護(hù)理路徑聯(lián)合外科康復(fù)理念的干預(yù)模式將護(hù)理路徑中的護(hù)理計劃、護(hù)理實施、健康教育等通過外科康復(fù)理念進(jìn)行整合優(yōu)化，充分體現(xiàn)出高效、有序的護(hù)理特點達(dá)到從生理的角度減少了患者應(yīng)激反應(yīng)的效果。

本研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（2.27%）較對照組（13.64%）低（P＜0.05）。說明了對甲狀腺良性腫瘤患者采用護(hù)理路徑聯(lián)合外科康復(fù)理念的干預(yù)可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。究其原因：接受甲狀腺腫瘤切除術(shù)后的患者嚴(yán)密監(jiān)測患者病情變化，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥十分關(guān)鍵。觀察組在護(hù)理路徑聯(lián)合外科康復(fù)理念下對患者實施了標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理計劃、護(hù)理措施等，通過對各環(huán)節(jié)進(jìn)行整合優(yōu)化有效的減少了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，對甲狀腺良性腫瘤患者采用護(hù)理路徑聯(lián)合外科康復(fù)理念的干預(yù)可改善患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。