張 鵬，孫季威，張少軍

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，安徽蚌埠 233000)

在歐美等西方國家，腦出血占所有腦卒中的8 %～15 %，相比之下，我國則高占21 %～48 %[1]。隨著人口老齡化趨勢(shì)的發(fā)展，高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)的發(fā)病率持續(xù)上升[2]，它不但嚴(yán)重威脅老年人的生命與健康，更是讓家庭與社會(huì)肩負(fù)沉冗的經(jīng)濟(jì)壓力[3]。盡管國內(nèi)外學(xué)者在HICH的治療上付出了巨大的努力，但在治療策略的擇優(yōu)選取上仍然具有極大的挑戰(zhàn)性。目前認(rèn)為采取手術(shù)的方式清除腦內(nèi)血腫，能有效降低其對(duì)腦組織的毒性作用以及占位效應(yīng)。為探索顯微鏡輔助微創(chuàng)小骨窗法清除高血壓殼核腦出血的醫(yī)治效果，我院神經(jīng)外科選擇于2018年9月到2019年10月收入治療尚未出現(xiàn)腦疝的殼核腦出血患者共87例，分為兩組，分別采用傳統(tǒng)大骨窗開顱血腫清除及微創(chuàng)小骨窗法清除血腫。報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取我院自2018年9月至2019年10月收住的患有殼核高血壓腦出血的患者進(jìn)行回顧性研究。將這些尚未出現(xiàn)腦疝的且具備腦出血手術(shù)指征的患者，包括男性40例，女性47例，年齡總體控制在40到70歲之間，血腫量30～80 mL，中線偏移≤1.5 cm，依據(jù)隨機(jī)化原則分為兩組。研究組應(yīng)用微創(chuàng)小骨窗法清除血腫共44例，對(duì)照組采取傳統(tǒng)的去大骨瓣開顱手術(shù)共43例。兩組患者的一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

1.2選取標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在40至70歲之間，確診為高血壓腦出血且術(shù)前CT測(cè)量血腫體積至少大于30 mL，滿足腦出血手術(shù)指征，且初始格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)范圍在5到13之間的患者被納入研究。但是必須明確患者未出現(xiàn)腦疝。出血部位必須在殼核以及從血腫到鄰近皮質(zhì)的距離至少應(yīng)≤2 cm。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：被診斷患有相關(guān)合并癥的患者，如癌癥，長期糖尿病，腎、肝及呼吸功能衰竭等。ICH的根本原因除高血壓外，如顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，腦血管畸形以及凝血功能障礙的患者均予以排除。

1.3手術(shù)方案 (1)傳統(tǒng)大骨窗開顱(對(duì)照組)：麻醉滿意后，設(shè)計(jì)翼點(diǎn)擴(kuò)大切口，自顴弓沿耳屏前繞過耳廓到達(dá)頂結(jié)節(jié)后再向前延長至發(fā)際沿帽狀腱膜掀起皮瓣，剝離顳肌，顱骨鉆孔，銑刀沿皮緣銑開骨瓣(平均大小約12 cm×8 cm)，為了避免術(shù)后形成硬膜外血腫，懸吊骨窗周圍硬腦膜，剪開腦膜后經(jīng)顳中回入路清除血腫，直視下嚴(yán)格仔細(xì)止血后應(yīng)用人工硬膜覆蓋并減張縫合，去除骨瓣，常規(guī)在硬腦膜外留置硬一根引流管后縫合肌肉、皮下及皮層并包扎。(2)微創(chuàng)小骨窗法(研究組):麻醉滿意后，在顳部耳前1 cm處切開，控制為長約5 cm的直切口，止血后撐開器沿切口兩測(cè)撐開，顱骨鉆孔，經(jīng)銑刀沿皮緣銑開直徑約3 cm的骨窗，并在四周懸吊硬膜，剪開腦膜在顯微鏡下經(jīng)外側(cè)裂入路清除血腫嚴(yán)謹(jǐn)止血，無活動(dòng)性出血后縫合硬腦膜，骨瓣復(fù)位，縫合肌肉、帽狀腱膜及皮層并包扎。

術(shù)后兩組患者均予嚴(yán)格監(jiān)護(hù)，調(diào)節(jié)血壓、適度脫水、預(yù)防感染、止血護(hù)胃等綜合性治療。

1.4統(tǒng)計(jì)指標(biāo) (1)兩組患者術(shù)前和術(shù)后半月的GCS評(píng)分變化;(2)兩組患者死亡率及六個(gè)月后GOS評(píng)分;(3)術(shù)后并發(fā)癥(包括再出血、傷口愈合不良、顱內(nèi)感染、應(yīng)激性潰瘍、腦梗死、腦外積液、去骨瓣后腦積水)。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前和術(shù)后半月的GCS評(píng)分變化 兩組患者術(shù)前GCS評(píng)分均值比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.075)；而手術(shù)半個(gè)月之后評(píng)分差異明顯(P<0.05)，研究組數(shù)據(jù)占優(yōu)勢(shì)；而兩組患者術(shù)前術(shù)后GCS分別進(jìn)行對(duì)比顯示不同手術(shù)治療方案均有成效(P<0.01)。見表2。

表2 兩組術(shù)前和術(shù)后半月的GCS評(píng)分

2.2兩組患者死亡率及六個(gè)月后GOS評(píng)分 在6個(gè)月末，將GOS評(píng)分達(dá)到4～5的患者視為預(yù)后良好，研究組中共有40例存活，且GOS評(píng)分為4～5的有22人占該組存活總?cè)藬?shù)的55 %，而對(duì)照組中，存活總?cè)藬?shù)有36人，其中GOS評(píng)分為4～5的有19例(53 %)，兩組患者在死亡率及術(shù)后6個(gè)月GOS評(píng)分上未觀察到顯著差異(P>0.05)。見表3，表4。

表3 兩組死亡率對(duì)比[n( %)]

表4 兩組術(shù)后六個(gè)月的GOS評(píng)分對(duì)比(n)

2.3不同入院GCS評(píng)分患者術(shù)后6個(gè)月GOS評(píng)分對(duì)比 在術(shù)前GCS評(píng)分較高的患者中，微創(chuàng)小骨窗組術(shù)后6個(gè)月預(yù)后良好的患者有19例(79 %)，與對(duì)照組10例(50 %)相比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，可以認(rèn)為研究組結(jié)果較好；而對(duì)于術(shù)前GCS評(píng)分較差的患者，雖然大骨窗開顱組恢復(fù)良好共9例(39 %)相對(duì)于研究組3例(15 %)高，受病例數(shù)量等因素影響，并未觀測(cè)到統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)差異。見表5。

表5 不同入院GCS評(píng)分患者術(shù)后6個(gè)月GOS評(píng)分對(duì)比(n)

2.4不同手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥情況 研究組術(shù)后出現(xiàn)近期并發(fā)癥的患者共8例(18 %)，與對(duì)照組21例(49 %)相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，因此可以認(rèn)為兩組術(shù)后患者近期并發(fā)癥發(fā)生率不同，且研究組占明顯優(yōu)勢(shì)。見表6。

表6 兩組患者近期并發(fā)癥情況(n)

3 討論

據(jù)報(bào)道，腦內(nèi)出血患者30 d內(nèi)死亡率約為44 %，高血壓腦出血占所有自發(fā)性顱內(nèi)出血的50～70 %，其發(fā)病率和死亡率均在所有類型的中風(fēng)中居首位，超過30 %的幸存者患有不同程度的殘疾，有研究表明血腫量大于50 mL的HICH患者死亡和致殘的風(fēng)險(xiǎn)更大[4-7]。HICH通常是因?yàn)檠獕洪L期維持在高水平，促使血管彈性張力減低，脆性增加，最終引起顱內(nèi)動(dòng)、靜脈及毛細(xì)血管破裂出血。發(fā)病后可在短時(shí)間內(nèi)迅速形成血腫，對(duì)腦組織產(chǎn)生機(jī)械應(yīng)力及毒性作用引起并進(jìn)一步加重腦水腫，最終不可避免得引起腦疝。

目前，保守治療和外科手術(shù)清除血腫是HICH的兩個(gè)主要治療方向，對(duì)于發(fā)病后意識(shí)清楚，且無意識(shí)障礙進(jìn)行性加重的患者可采用脫水降顱壓等保守治療；若患者有漸進(jìn)性意識(shí)障且并未發(fā)生腦疝則提倡手術(shù)治療優(yōu)先；而已有腦疝的患者無論采用內(nèi)、外科治療，其結(jié)果均難以改善[8]。手術(shù)治療主要是通過清除血腫，解除其對(duì)周圍腦組織的機(jī)械應(yīng)力作用，降低顱內(nèi)壓，最大程度的減除危及生命的因素。目前手術(shù)方式有傳統(tǒng)開顱與微創(chuàng)手術(shù)，后者包括經(jīng)透明鞘神經(jīng)內(nèi)鏡或經(jīng)顯微鏡輔助下清除血腫、血腫穿刺抽吸、腦室鉆孔穿刺外引流等。具體患者資料不同，各單位對(duì)于手術(shù)指征及手術(shù)方法的把握也各有差異，但均應(yīng)根據(jù)患者情況選擇積極有效的治療方式。本研究的對(duì)象采取有意識(shí)障礙進(jìn)行性加重的滿足腦出血手術(shù)指征且尚未出現(xiàn)腦疝的殼核腦出血患者，主要針對(duì)開顱清除血腫法進(jìn)行討論，分別應(yīng)用傳統(tǒng)大骨窗及微創(chuàng)小骨窗法。有研究顯示：傳統(tǒng)去骨瓣手術(shù)視野范圍大，可以更加細(xì)致的止血，對(duì)于血腫的清除也更為完全，且減壓效果更加顯著[9]。然而，近年來它的缺點(diǎn)也逐漸引起廣泛關(guān)注，包括手術(shù)操作創(chuàng)傷大，腦組織不必要受損多，手術(shù)時(shí)間過長增加感染風(fēng)險(xiǎn)，水腫反應(yīng)強(qiáng)，失血量過多等。此外，去除大骨瓣后，腦脊液的搏動(dòng)性減弱，促使腦脊液循環(huán)受阻而形成腦積水[10]，且有腦脊液漏向其他腦組織形成腦外積液，部分積聚于皮下引起傷口愈合不良。因此傳統(tǒng)開顱清除血腫手術(shù)已經(jīng)不能完全適應(yīng)目前對(duì)HICH的理想治療效果。隨著影像技術(shù)及微侵襲神經(jīng)外科的發(fā)展，微創(chuàng)小骨窗手術(shù)為HICH患者的治療打開了另一扇窗，在某些方面，經(jīng)微創(chuàng)小骨窗清除血腫法已經(jīng)被證實(shí)優(yōu)于傳統(tǒng)去骨瓣開顱手術(shù)[11-12]。優(yōu)點(diǎn)包括手術(shù)范圍創(chuàng)傷小；減少手術(shù)時(shí)間，快速解除血腫壓迫；降低并發(fā)癥與死亡率，改善預(yù)后，對(duì)于出血量較多，且術(shù)中腦組織水腫較重，血腫清除后發(fā)現(xiàn)不能充分降低腦壓的患者，亦可擴(kuò)大骨窗減壓。在顯微鏡下操作術(shù)中既能嚴(yán)密止血，又可避免產(chǎn)生額外腦組織損傷。手術(shù)要點(diǎn)在于：分離外側(cè)裂時(shí)應(yīng)注意保護(hù)側(cè)裂血管，若分離時(shí)存在難度可經(jīng)皮層造瘺，避免過多損傷，由島葉進(jìn)入血腫腔時(shí)應(yīng)避開表面血管，清除血腫過程中如有緊密粘連的質(zhì)硬血凝塊切不可強(qiáng)行牽拉，減少繼發(fā)損傷。血腫腔內(nèi)視野受限時(shí)需實(shí)時(shí)調(diào)整顯微鏡角度，盡可能清除殘余血腫，術(shù)后復(fù)位骨瓣，避免因去骨瓣后引起腦脊液動(dòng)力學(xué)障礙[13-14]。分析本次研究結(jié)果：在術(shù)后6個(gè)月GOS評(píng)分及死亡率上，兩組差異不明顯(P>0.05)；術(shù)前術(shù)后GCS評(píng)分變化微創(chuàng)小骨窗組更占優(yōu)勢(shì)(P=0.017)，在術(shù)前GCS評(píng)分較高的患者中，研究組19例(79 %)預(yù)后良好，與對(duì)照組10例(50 %)相比，應(yīng)用小骨窗法術(shù)改善比對(duì)照組明顯(P<0.05)；對(duì)于術(shù)后顱內(nèi)感染、腦脊液動(dòng)力學(xué)障礙等并發(fā)癥的總體發(fā)生率研究組共8例(18 %)明顯低于對(duì)照組21例(49 %)(P<0.01)?？傮w而言，應(yīng)用微創(chuàng)小骨窗清除顱內(nèi)血腫對(duì)于尚未出現(xiàn)腦疝的且具腦出血手術(shù)指征的患者具有良好的適應(yīng)性。