吳春云

【摘 要】目的：探討頸前路手術(shù)患者圍術(shù)期呼吸道管理方法。方法：對2018 年3月—2019年3月收治的142例前路手術(shù)患者實(shí)施統(tǒng)一的呼吸道管理措施： 術(shù)前科學(xué)評估、實(shí)施呼吸功能鍛煉及氣管、食管推移訓(xùn)練，術(shù)后密切觀察呼吸情況、保持呼吸道通暢。結(jié)果：120例呼吸功能完全恢復(fù)，18例出現(xiàn)肺內(nèi)感染，3例出現(xiàn)肺不張，1例因呼吸衰竭死亡。結(jié)論：做好頸椎手術(shù)患者圍術(shù)期呼吸道管理是保證手術(shù)療效的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】頸椎;圍手術(shù)期護(hù)理;呼吸鍛煉;氣管推移

【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-8714（2020）02-0-01

頸椎手術(shù)治療是頸椎病、頸脊髓損傷、結(jié)核及腫瘤等疾病的重要治療方法， 頸椎周圍結(jié)構(gòu)毗鄰復(fù)雜，手術(shù)所涉及的解剖結(jié)構(gòu)較多， 經(jīng)頸椎前路椎管減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)是治療頸椎骨折的一種常見手術(shù)方式[1]，術(shù)后易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。圍手術(shù)期的有效護(hù)理干預(yù)， 是保證手術(shù)順利進(jìn)行， 減少手術(shù)后并發(fā)癥的一項(xiàng)重要手段，針對2018 年3月-2019年3月我科收治的142例頸椎手術(shù)患者在圍術(shù)期進(jìn)行有效的呼吸道管理，提高了手術(shù)療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1本組病例共142例，男84例， 女58例;年齡18～81歲，平均45.3歲。其中頸椎骨折脫位21例，頸椎病86例;無骨折脫位型頸髓損傷16例，其他5例，手術(shù)方式： 前路手術(shù)96例，后路42例，前后路聯(lián)合4例。術(shù)后主要觀察呼吸困難、肺部感染、咽部不適、嗆咳及聲嘶等指標(biāo)。

1.2術(shù)前呼吸情況 本組術(shù)前24 例呼吸困難，需吸氧來維持血氧飽和度，2例術(shù)前行氣管切開，其余患者呼吸正常。

1. 3 術(shù)后呼吸情況 本組5例術(shù)后行氣管切開插管輔助呼吸，術(shù)后呼吸不良12例，予氣管插管輔助機(jī)械呼吸。除1例經(jīng)吸痰、給氧、治療肺水腫、及時(shí)使用呼吸機(jī)輔助呼吸處理后，呼吸困難仍不能緩解，因呼吸衰竭死亡外，余者均呼吸恢復(fù)正常出院。

2 圍術(shù)期呼吸道管理

2.1術(shù)前呼吸管理

2.1.1 常規(guī)準(zhǔn)備：常規(guī)床旁備氣管切開包，氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸常是挽救重型呼吸困難患者的唯一方法。頸椎手術(shù)患者易出現(xiàn)呼吸力、排痰困難，痰液堵塞氣道、肺部感染，進(jìn)而加重呼吸困難，

2.1.2強(qiáng)化口腔護(hù)理：告知患者口腔護(hù)理的目的和配合方法，選擇0.12% 氯己定作為口腔護(hù)理液[2]，

2. 1. 3呼吸功能訓(xùn)練：圍手術(shù)期指導(dǎo)患者做有效咳嗽、深呼吸及吹氣球等呼吸功能訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)間一般在5 min之內(nèi)，應(yīng)避免餐后進(jìn)行，以免食物返流;可以增加肺活量，促進(jìn)痰液排出，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

2. 1. 4 氣管、食管推移訓(xùn)練：頸椎前路手術(shù)需將內(nèi)臟鞘牽引向?qū)?cè)，顯露椎體前面，此動(dòng)作易刺激氣管引起反射性咳嗽，此訓(xùn)練非常重要。訓(xùn)練方法： 用患者或護(hù)理人員的2～4指將氣管持續(xù)地向非手術(shù)側(cè)推移，要求過中線，開始時(shí)每次持續(xù)10～20min，6～8次/d，此后逐漸增加為30～60min（體形較胖及頸部粗短者應(yīng)多練習(xí)），嚴(yán)格訓(xùn)練3～5d。

2.1.5 術(shù)前應(yīng)積極處理呼吸系統(tǒng)已存在的感染癥狀，做好有效的局部護(hù)理。有效降低呼吸道感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2術(shù)后呼吸管理

2.2.1 呼吸的觀察： 前路術(shù)后早期是呼吸困難、肺部感染、咽部不適、嗆咳及聲嘶等并發(fā)癥的易發(fā)階段，并可能引起嚴(yán)重后果，早期應(yīng)該加強(qiáng)病情監(jiān)測與觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。因此術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律和深度變化，保持呼吸道通暢，發(fā)現(xiàn)呼吸減慢為<10～12次/min，呼吸表淺，通氣量下降，口唇和指端發(fā)紺時(shí)，應(yīng)配合醫(yī)師氣管切開，必要時(shí)行呼吸機(jī)支持呼吸，維持脈搏氧飽和度（ SpO2 ） > 90%，夜間應(yīng)警惕睡眠呼吸暫停綜合征的發(fā)生，若呼吸< 10 /min 應(yīng)喚醒患者。

2.2.2頸部血腫是頸椎前路手術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致氣管受壓變形而出現(xiàn)呼吸道梗阻，多發(fā)生于術(shù)后24 h 內(nèi)。必須備好氣管切開包，嚴(yán)密觀察呼吸情況，特別是發(fā)現(xiàn)患者有呼吸困難表現(xiàn)立即報(bào)告醫(yī)生，緊急處理。

2. 2. 2 保持呼吸道通暢： ①掌握正確的吸痰方法：定時(shí)吸痰，嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作，注意觀察血壓、呼吸、SpO2 等，有無憋喘、呼吸困難、發(fā)紺等情況。②體位引流： 正確的體位引流有利于支氣管內(nèi)痰液流入氣管咳出，病情允許的情況下，術(shù)后可采取半坐臥位。③叩擊背部協(xié)助咳痰： 叩擊時(shí)應(yīng)遵循由下向上、由外向內(nèi)的原則。④。氣道濕化是氣道護(hù)理的重要環(huán)節(jié)，有效濕化能夠促進(jìn)痰液稀釋、保持呼吸道通暢[3]。

3 討論

頸椎手術(shù)早期是并發(fā)癥的易發(fā)階段， 可以引起嚴(yán)重后果。引起并發(fā)癥的常見原因分析： （ 1）頸深部血腫：發(fā)生后患者表現(xiàn)為呼吸困難， 聲音改變， 為血腫壓迫所致， 發(fā)現(xiàn)后應(yīng)立即采取措施， 床旁拆除縫線， 放出積血。2） 喉頭水腫：多為術(shù)中對食管、氣管機(jī)械牽拉所致， 易引起嗆咳、咽痛、吞咽困難等，應(yīng)加強(qiáng)呼吸道管理， 給予霧化吸入， 病室內(nèi)放加濕器，呼吸困難的可考慮作氣管插管。（ 3） 喉上、喉返神經(jīng)損傷：可發(fā)生聲嘶、聲音低沉、嗆咳及呼吸困難等癥狀，護(hù)理上應(yīng)仔細(xì)觀察， 喉上神經(jīng)損傷癥狀時(shí)， 要注意清理呼吸道分泌物，防止分泌物誤吸入呼吸道， 保持呼吸道通暢。（ 4）肺部感染：多由于患者術(shù)后呼吸力弱， 排痰不暢所致。是導(dǎo)致頸椎損傷患者的死亡率增加的原因之一[4]注意口腔衛(wèi)生每天給予口腔護(hù)理， 每天協(xié)助翻身拍背， 并鼓勵(lì)患者深呼吸、咳嗽、咳痰。無力者應(yīng)定期吸痰， 根據(jù)痰培養(yǎng)的藥敏試驗(yàn)結(jié)果， 合理應(yīng)用抗生素。

前路手術(shù)對護(hù)理要求高難度大， 要根據(jù)患者的具體病情， 做到個(gè)體化、規(guī)范化， 細(xì)致敏銳， 在充分做好預(yù)防的基礎(chǔ)上， 及時(shí)早期發(fā)現(xiàn)問題，早期干預(yù)。首先要重視術(shù)前準(zhǔn)備工作， 充分的術(shù)前準(zhǔn)備是保證手術(shù)順利， 減少并發(fā)癥的有利手段。而且不同的麻醉方式對術(shù)后并發(fā)癥亦存在一定影響，氣管插管全身麻醉有增加術(shù)后呼吸道感染并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)， 可能與呼吸道的人工干預(yù)有關(guān)， 因此選擇氣管插管全身麻醉的患者， 術(shù)后應(yīng)警惕呼吸道感染的發(fā)生， 積極進(jìn)行呼吸道管理， 采取有效的護(hù)理措施， 降低呼吸道感染及不適的發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉宇， 邵兵， 王洪偉， 等. 創(chuàng)傷性頸椎骨折的臨床特點(diǎn)與手術(shù)治療[J]. 局部手術(shù)學(xué)雜志， 2017， 26（11）：814-818.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組. 中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018 版）[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志， 2018， 41（4）：255-280.

[3] 胡祥瑩， 俞蕾蕾， 阮洪. ICU 醫(yī)護(hù)人員人工氣道濕化臨床實(shí)踐體驗(yàn)的質(zhì)性研究[J]. 國際護(hù)理學(xué)雜志， 2016， 35（21）：2890-2894

[4] 劉霞， 楊芬， 葛小芳. 高位頸椎骨折伴頸髓損傷患者早期預(yù)見性護(hù)理對肺部感染的影響[J]. 國際護(hù)理學(xué)雜志， 2015， 34（12）：1599-1601.