周昌衡　周喜漢

【摘 ?要】急性非靜脈曲張性上消化道出血是內(nèi)科常見(jiàn)的胃腸道急癥，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)報(bào)道仍具有較高的發(fā)病率和死亡率，隨著多學(xué)科及內(nèi)鏡診療技術(shù)的發(fā)展，漏診、誤診、延診的現(xiàn)象時(shí)常發(fā)生，臨床醫(yī)師如何及時(shí)應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，以區(qū)分高、低?；颊撸莆占痹\內(nèi)鏡時(shí)機(jī)等綜合治療措施干預(yù)相關(guān)危險(xiǎn)因素至關(guān)重要，以達(dá)到迅速止血、減少再出血、降低病死率為目標(biāo)。本文就ANUGIB的臨床診療及其綜合管理的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展做一綜述，供臨床參考。

【關(guān)鍵詞】急性非靜脈曲張上消化道出血;診斷;風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估;藥物治療;內(nèi)鏡治療

【中圖分類號(hào)】R197 ?????【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?????【文章編號(hào)】1672-3783（2020）06-0240-02

急性非靜脈曲張性上消化道出血（Acute non-varicose upper gastrointestinal bleeding，ANUGIB）系Treitz韌帶以上的非靜脈曲張性病變引起的消化道出血，包括胃、食管靜脈曲張破裂以外的所有上消化道出血，以黑便、嘔血或血便為臨床特征，嚴(yán)重可并發(fā)失血性休克，具有相當(dāng)高的死亡率，是臨床常見(jiàn)的胃腸道急癥。流行病學(xué)研究報(bào)道ANUGIB的發(fā)病率近20年來(lái)有逐漸下降趨勢(shì)。美國(guó)報(bào)道ANUGIB的發(fā)病率從2001年的78.4/10萬(wàn)下降至2009年的60.6/10萬(wàn);歐洲報(bào)道ANUGIB的發(fā)病率從1990年的55/10萬(wàn)下降至2000年的30/10萬(wàn)。近期臨床研究顯示[1]ANUGIB年發(fā)病率19.4～57.0/10萬(wàn)，7天再出血率13.9%。國(guó)內(nèi)研究報(bào)道[2-3]，ANVUGIB主要常見(jiàn)病因分別是消化性潰瘍、胃惡性腫瘤、急性胃黏膜病變等。近年來(lái)，隨著多學(xué)科的迅速發(fā)展，消化內(nèi)鏡及質(zhì)子泵抑制劑的廣泛應(yīng)用，ANUGIB的綜合管理策略也發(fā)生了巨大變化。筆者就ANUGIB的診斷、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、治療以及內(nèi)鏡治療后管理的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展做一綜述。

1 臨床診斷

ANVUGIB主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，也表現(xiàn)頭暈、乏力、暈厥、腹痛等不典型癥狀，注意鑒別靜脈曲張病變引起的出血;排除口、鼻、咽或其他呼吸道病變出血;排除食源性（如動(dòng)物血、內(nèi)臟等）和藥物（如鐵劑、鉍劑等）引起大便變黑;對(duì)可疑出血的患者可行嘔吐物、胃液或大便隱血試驗(yàn)，同時(shí)應(yīng)重視詢問(wèn)病史及體格檢查，避免漏診、誤診、延診。亞太共識(shí)[4]建議針對(duì)合并休克或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高危出血患者，需積極復(fù)蘇，待患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后12小時(shí)內(nèi)行急診胃鏡可能獲益。針對(duì)一些不明原因消化道出血，可選擇行膠囊內(nèi)鏡、小腸鏡、放射性核素掃描或血管造影以協(xié)助診斷。若通過(guò)上述檢查依然不能明確病因診斷，根據(jù)患者病情需要，可行急診剖腹探查術(shù)，協(xié)助找尋出血病灶明確病變性質(zhì)及時(shí)進(jìn)行治療。內(nèi)鏡檢查同時(shí)需備好內(nèi)鏡下止血的器械和藥物，以及針對(duì)突發(fā)病情變化的搶救設(shè)備等措施。

2 病情及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

臨床醫(yī)師初步判斷患者為消化道出血后，應(yīng)立即對(duì)患者失血量及病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。因臨床上難以通過(guò)患者主訴嘔血次數(shù)、嘔血量、黑便次數(shù)及黑便量來(lái)判斷具體失血量的多少，故目前需要綜合臨床指標(biāo)，如收縮壓、脈搏（心率）、休克指數(shù)、血紅蛋白、伴隨癥狀、神志意識(shí)、尿量、中心靜脈壓、血乳酸水平等進(jìn)行評(píng)估。如何使用相關(guān)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估病情的嚴(yán)重程度，并及時(shí)內(nèi)鏡干預(yù)、輸血治療等對(duì)患者的預(yù)后至關(guān)重要。目前已有多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)在臨床上廣泛應(yīng)用以指導(dǎo)評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度、臨床干預(yù)及治療預(yù)后，其中以Glasgow-Blatchford評(píng)分（GBS評(píng)分）和Rockall評(píng)分以及AIMS65評(píng)分[5-6]常用。Rockall評(píng)分系統(tǒng)是主要用于評(píng)估患者的病死率，根據(jù)患者的發(fā)病年齡、是否休克、伴發(fā)疾病、內(nèi)鏡檢查結(jié)果及內(nèi)鏡下出血征象5項(xiàng)臨床指標(biāo)，將患者分為高危、中危和低危人群，其中≥5分，高危人群;3～4分，中危人群;0～2分為低危人群，當(dāng)無(wú)內(nèi)鏡診斷時(shí)稱簡(jiǎn)化Rockall評(píng)分[7]。GBS評(píng)分更側(cè)重于患者臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，而無(wú)需內(nèi)鏡檢查，適合急診救治的早期應(yīng)用。近期有研究認(rèn)為，GBS評(píng)分在預(yù)測(cè)患者上消化道出血病死率方面與Rockall評(píng)分相當(dāng)，而在預(yù)測(cè)是否輸血、手術(shù)干預(yù)等方面則優(yōu)于Rockall評(píng)分[8-9]。近年來(lái)多學(xué)者建議使用AIMS65評(píng)分系統(tǒng)，該系統(tǒng)評(píng)價(jià)相對(duì)GBS和Rockall評(píng)分系統(tǒng)較為簡(jiǎn)便。一項(xiàng)研究報(bào)道比較上述3種評(píng)分系統(tǒng)在預(yù)測(cè)ANUGIB患者的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)后的差異，結(jié)果指出AIMS65評(píng)分在預(yù)測(cè)ANUGIB患者病死率、ICU治療、住院時(shí)間優(yōu)于GBS和Rockall評(píng)分系統(tǒng)[10]。目前指南[4]推薦GBS作為預(yù)測(cè)ANVUGIB患者住院期間是否需輸血、是否內(nèi)鏡治療、介入或外科手術(shù)等干預(yù)措施的最佳評(píng)分工具;GBS評(píng)分>7分為預(yù)測(cè)需要內(nèi)鏡治療最佳評(píng)分，高GBS評(píng)分（10～12分）常需要輸血及內(nèi)鏡治療等干預(yù)措施;而將分界點(diǎn)定為GBS<1分，既不需要患者早期內(nèi)鏡檢查及住院，同時(shí)也不會(huì)遺漏高危患者，方便門診管理和住院醫(yī)療資源優(yōu)化分配。

3治療

3.1藥物治療臨床上治療ANUGIB的抑酸藥物主要有質(zhì)子泵抑制劑（PPI）和組胺受體拮抗劑（H2RA），因PPI抑酸效果優(yōu)于H2RA，對(duì)于危重患者應(yīng)盡早使用PPI抑酸治療。PPI中和胃酸迅速，能快速提高胃內(nèi)PH值，促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白血凝塊的形成，避免血凝塊過(guò)早溶解，有利于止血及再出血預(yù)防，促進(jìn)潰瘍愈合。一項(xiàng)研究報(bào)道[11]，大劑量PPI在老年ANUGIB患者內(nèi)鏡止血術(shù)前給藥，結(jié)果顯示大劑量組止血時(shí)間、嘔血及黑便停止時(shí)間、再出血率、輸血量、住院時(shí)間顯著低于標(biāo)準(zhǔn)劑量組（P<0.05）。目前多數(shù)研究報(bào)道[2-4]內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPI可以改善出血病灶的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血等干預(yù)的需要。一些地區(qū)無(wú)法在患者入院24小時(shí)內(nèi)行急診內(nèi)鏡檢查時(shí)，所有患者均應(yīng)大劑量PPI如埃索美拉唑80mg負(fù)荷劑量+8mg/h維持靜脈滴注應(yīng)用至內(nèi)鏡檢查前。然而，PPI抑酸治療不能替代內(nèi)鏡治療，也不能成為推遲內(nèi)鏡檢查的理由。目前不推薦止血藥物作為ANUGIB的一線藥物使用，尤其是出血合并凝血功能障礙者，應(yīng)先糾正凝血功能，采用個(gè)體化、限制性輸血策略或多學(xué)科會(huì)診治療等。根據(jù)患者病情聯(lián)合使用生長(zhǎng)抑素及其類似物奧曲肽，可有效抑制胃蛋白酶、胃酸分泌，減輕胃黏膜的受損，還可以加強(qiáng)血管收縮，進(jìn)一步促進(jìn)血小板聚集，達(dá)到強(qiáng)化止血的目的。

3.2內(nèi)鏡治療ANUGIB常用的內(nèi)鏡治療方法包括藥物局部注射、熱凝止血和機(jī)械止血以及以藥物局部注射為基礎(chǔ)聯(lián)合另一種內(nèi)鏡下治療手段的聯(lián)合治療等多種技術(shù)都進(jìn)行了大量臨床研究，取得了顯著的進(jìn)展成果。一項(xiàng)多中心流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)[12]，我國(guó)在內(nèi)鏡治療消化性潰瘍出血臨床實(shí)際情況并不樂(lè)觀，高危潰瘍（Forrest分級(jí)Ia-IIa）患者接受內(nèi)鏡下治療的比例顯著偏低，僅有5%的Forrest分級(jí)IIb級(jí)患者接受內(nèi)鏡下止血治療。因此，內(nèi)鏡檢查時(shí)需對(duì)所有消化性潰瘍出血性病變作Forrest分級(jí)，從而區(qū)分低危征象者和高危征象者。Forrest分級(jí)為Ia、Ib和IIa屬高危病變，其持續(xù)出血或再出血率分別高達(dá)55%、55%、43%，應(yīng)盡快行內(nèi)鏡下止血治療;目前針對(duì)Forrest分級(jí)IIb是否需要內(nèi)鏡下治療存在爭(zhēng)議，若無(wú)內(nèi)鏡下治療，其再出血率高達(dá)22%。一項(xiàng)meta分析[13]顯示，在亞洲地區(qū)，患者接受分別內(nèi)鏡治療與內(nèi)科藥物治療Forrest分級(jí)IIb比較中并無(wú)明顯獲益。故仍需考慮行內(nèi)鏡下剝離沖洗血凝塊后再次評(píng)估Forrest分級(jí)，活動(dòng)性出血應(yīng)積極內(nèi)鏡下止血治療。Forrest分級(jí)Ⅱc、Ⅲ為低危再出血，予標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI治療，無(wú)需內(nèi)鏡下治療，定期隨診復(fù)查。針對(duì)非消化性潰瘍出血的內(nèi)鏡下治療，如糜爛性食管炎、胃十二指腸炎等各種急慢性胃黏膜病變導(dǎo)致的ANUGIB，通常給予大劑量PPI治療，而不需行內(nèi)鏡下止血。食管-賁門黏膜撕裂綜合癥、Dieulafoy病以及上消化道血管擴(kuò)張導(dǎo)致的出血應(yīng)盡早接受內(nèi)鏡下止血治療;Dieulafoy病可采用內(nèi)鏡下止血，包括單獨(dú)熱凝止血、機(jī)械止血或內(nèi)鏡聯(lián)合治療。

近年來(lái)，國(guó)外對(duì)止血粉TC-325（Hemospray）、Over-The-Scope-Clip（OTSC）吻合夾應(yīng)用于內(nèi)鏡下止血的進(jìn)行了大量報(bào)道[14-15]，研究結(jié)果展示二者在治療ANUGIB具有較高的止血率及較低的再出血率。一項(xiàng)多中心的研究[16]比較了OTSC與內(nèi)鏡下常規(guī)鈦夾治療對(duì)消化性潰瘍出血的療效，研究結(jié)果顯示OTSC的止血效果顯著優(yōu)于鈦夾止血（96.8%比62.5%），而治療后7天內(nèi)再出血率較常規(guī)治療率低（24.4%比33.3%）。一項(xiàng)研究報(bào)道[17]采用OTSC對(duì)復(fù)發(fā)消化潰瘍出血進(jìn)行內(nèi)鏡下止血的隨機(jī)對(duì)照研究，與標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)鏡治療比較，研究結(jié)果顯示接受OTSC治療的患者再出血率明顯下降（15%比58%）。止血粉TC-325已經(jīng)在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)中取得滿意的效果，在國(guó)外已獲準(zhǔn)用于ANUGIB的內(nèi)鏡下止血。當(dāng)TC-325被噴灑至活動(dòng)性出血病灶時(shí)，覆蓋在出血潰瘍處即可形成機(jī)械屏障，達(dá)到立即止血療效。國(guó)際臨床研究[18-19]已經(jīng)證明TC-325在內(nèi)鏡治療消化性潰瘍出血是安全有效的;也有研究表明[20]當(dāng)實(shí)施內(nèi)鏡標(biāo)準(zhǔn)治療方法未能實(shí)現(xiàn)止血時(shí)，TC-325可作為一種挽救療法具有一定臨床意義，但不建議將TC-325用作治療噴射性出血的獨(dú)立療法。亞太指南[4]建議對(duì)通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡止血后仍難以控制的出血，止血粉TC-325或OTSC吻合夾可作為補(bǔ)救治療措施，尤其是消化性潰瘍大血管破裂，OTSC可作為一線治療方法。

4內(nèi)鏡治療后管理

經(jīng)內(nèi)鏡止血術(shù)后的ANUGIB高?；颊?，術(shù)后應(yīng)給予靜脈大劑量PPI（即埃索美拉唑80mg靜推+8mg/h靜脈泵注）治療至術(shù)后72小時(shí)，根據(jù)患者病情可適當(dāng)延長(zhǎng)強(qiáng)化劑量的PPI療程，待病情平穩(wěn)后，更改為標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI靜脈輸注（埃索美拉唑40mg靜脈注射，2次/日），療程3～5天，此后改口服標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI至潰瘍愈合。若患者病情允許且能夠耐受口服藥物，也可考慮改為口服大劑量PPI預(yù)防再出血;亞洲相關(guān)研究報(bào)道[21]，比較PPI靜脈給藥與口服給藥的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)二者30d內(nèi)再出血、輸血及二次內(nèi)鏡治療、住院天數(shù)方面并無(wú)差異。亞組強(qiáng)調(diào)[4]口服給藥只能作為內(nèi)鏡治療的輔助方法，僅當(dāng)內(nèi)鏡下止血充分完善后，才能予大劑量PPI口服給藥;亦不建議對(duì)所有ANVUGIB患者常規(guī)行二次內(nèi)鏡檢查;若二次內(nèi)鏡止血失敗的患者，應(yīng)考慮行TAE或手術(shù)治療。

ANVUGIB患者經(jīng)內(nèi)鏡止血術(shù)后，為鞏固及提高治療療效，需針對(duì)原發(fā)病因進(jìn)一步的治療，以防止再出血、死亡的發(fā)生，而影響患者預(yù)后。消化性潰瘍出血患者應(yīng)常規(guī)檢測(cè)幽門螺桿菌，出血停止后應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)乜股嘏c幽門螺桿菌耐藥情況，盡快開(kāi)啟根除幽門螺桿菌和抑酸保護(hù)胃粘膜治療，并長(zhǎng)期隨訪療效。對(duì)需服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物的患者，應(yīng)綜合評(píng)估，權(quán)衡用藥利弊，避免濫用NSAIDs;對(duì)長(zhǎng)期需服用小劑量NSAIDs預(yù)防心腦血管疾病的患者，常規(guī)檢查并根除幽門螺桿菌，積極聯(lián)合PPI抑酸保護(hù)胃粘膜治療。加強(qiáng)對(duì)長(zhǎng)期吸煙、酗酒、生活飲食不規(guī)律、情緒激動(dòng)等易誘發(fā)出血誘因患者的身心健康引導(dǎo);從患者日常生活各個(gè)層面著手，為高危人群建設(shè)強(qiáng)有力的健康與生命安全保障體系，從而優(yōu)化高危人群的生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1] Lau JY， Sung J， Hill C， et al. Systematic review of the epidemiology of complicated peptic ulcer disease： incidence， recurrence， risk factors and mortality[J]. Digestion， 2011， 84（2）：102-113.

[2] 張友健.上消化道出血的流行病學(xué)調(diào)查：?jiǎn)沃行难芯考爸袊?guó)文獻(xiàn)系統(tǒng)分析[D].西南醫(yī)科大學(xué)，2018：1-79.

[3] 王錦萍，崔毅，王錦輝，等.上消化道出血15年臨床流行病學(xué)變化趨勢(shì)[J].中華胃腸外科雜志，2017，20（4）：425-431. DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2017.04.012.

[4] 周雨遷.2018亞太工作組非靜脈曲張上消化道出血（NVUGIB）共識(shí)解讀[J].醫(yī)學(xué)新知雜志，2019，29（3）：245-250. DOI：10.3969/j.issn.1004-5511.2019.03.005.

[5] 陳劍，唐帥，唐小華.AIMS65評(píng)分系統(tǒng)在急性上消化道出血患者中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2016（1）：47-49.

[6] 林凡榆，黃華，王家平，等.上消化道出血臨床評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用及研究進(jìn)展[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，40（8）：120-125.

[7] 馬麗娜，張乃麗，王加斌，等.Rockall評(píng)分高?；颊咝屑痹\內(nèi)鏡的診療價(jià)值[J].世界華人消化雜志，2015，23 （33）：5366-5371.

[8] 陶莉，胡祥鵬，宋莎莎，等.Blatchford和Rockall評(píng)分系統(tǒng)對(duì)急性非靜脈曲張性上消化道出血預(yù)后評(píng)估的比較[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2019，40（17）：2136-2139.

[9] 馮明麗，徐麗君，田繼云，等.Rockall和Blatchford評(píng)分系統(tǒng)對(duì)急性非靜脈曲張性上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)比較[J].胃腸病學(xué)，2017，22（02）：96-99.

[10] Boyapati， Majumdar， Marcus， et al. AIMS65：A promising upper gastrointestinal bleeding risk score but further validation required[J].World Journal of Gastroenterology， 2014.20 （39）：14515-6.

[11] 鄭澤輝.強(qiáng)化抑酸方案在行內(nèi)鏡止血術(shù)老年急性非靜脈曲張性上消化道大出血患者中的效果[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2019，47（11）：1319-1323.

[12] Bai Y， Du Y， Wang D， et al. Peptic ulcer bleeding in China： A multicenter endoscopic survey of 1006 patients[J].Journal of Digestive Diseases， 2014， 15（1）：5-11.

[13] Sreedharan A， Martin J， Leontiadis GI， et al. Proton pump inhibitor treatment initiated prior to endoscopic diagnosis in upper gastrointestinal bleeding[J].Cochrane Database Syst Rev，2010，（7）：CD005415.DOI：10.1002/14651858.CD005415.pub3.

[14] BARACAT?F?I，DE?MOURA?DTH，?BRUNALDI?V?O，et?al.Randomized?controlled?trial?of?hemostatic?powder?versus?endoscopic?clipping for non-variceal upper gastrointestinal bleeding[J].?Surg?Endosc，?2019?Mar?29.?doi：?10.1007/?s00464-019?-06769?-z.[?Epub?ahead?of?print].

[15] 史寧，李錕，胡營(yíng)濱，等.OTSC金屬夾治療難治性急性非靜脈曲張性上消化道出血的效果評(píng)估[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2017，3（4）：98-101.

[16] Schmidt?A?G?s，?Messmann?H.62over-?the-?scope?-?clipsversus standard?endoscopic?therapy?in?patients?with?recurrent?peptic?ulcer Gastrointest?Endosc?，2017?，（?85）?：AB50bleeding?and?a?prospective?randomized?，?multicenter?trial（?Sting）[J].Gastrointest?Endosc?，2017?，（?85）?：AB50

[17] Schmidt?A，?Golder?S，?Goetz?M，?et?al.?Over-the-scope?clips?are more?effective?than?standard?endoscopic?therapy?for?patientswith?recurrent?bleeding?of?peptic?ulcers[J].?Gastroenterology，2018，155（3）：674-686.e6.?DOI：?10.1053/j.gastro.2018.05.037.

[18] Baracat FI， De Moura D T H， Brunaldi， et al. Randomized controlled trial of hemostatic powder versus endoscopic clipping for non-variceal upper gastrointestinal bleeding[J]. Surgical Endoscopy，2020 Jan;34（1）：317-324.

[19] SMITH?L?A，MORRIS?A?J，STANLEY?A?J?.The?use?of?hem-ospray?in?portal?hypertensive?bleeding;?a?case?series?[J].?JHepatol，2014，60（2）?：457-460.

[20] GILES?H，LAL?D，?GERRED?S，et?al.?Efficacy?and?safety?of TC-325（?Hemospray TM）?for?non?variceal?upper?gastrointestinal?bleeding?at?Middle more?Hospital：?the?early?New?Zealand experience[J].NZMed?J，?2016，129（1446）?：38-43.（TC-325（Hemospray TM）

[21] SungJ?J，B?Y?Suen，J?c?Wu，?et?al.?Effects?of?intravenous?and?oral?esomeprazole?in?the?prevention?of?recurrent?bleeding?from?peptic?ulcers after?endoscopic?therapy[J].?Am?J?Gastroenterol，?2014，?109（?7?）：1005-1010.