劉紅敏

【摘 要】目的：探討結(jié)核分枝桿菌核酸檢測(cè)在結(jié)核病人確診過(guò)程中的臨床意義。方法：用結(jié)核分枝桿菌PCR熒光定性檢測(cè)技術(shù)檢測(cè)久治不愈患者的創(chuàng)面拭子，結(jié)合臨床其他輔助診斷結(jié)核分枝桿菌感染的檢測(cè)方法。結(jié)果：在結(jié)核分枝桿菌其他檢測(cè)方法沒(méi)有明確感染原因的情況下，創(chuàng)面拭子結(jié)核分枝桿菌核酸檢測(cè)陽(yáng)性。結(jié)論：結(jié)核分枝桿菌核酸檢測(cè)靈敏度高，特異性強(qiáng)，可以早期檢測(cè)到微量的結(jié)核分枝桿菌，為臨床提供早期診斷依據(jù)，而且大大縮短了病人的病程

【關(guān)鍵詞】結(jié)核分枝桿菌;骨結(jié)核;結(jié)核分枝桿菌核酸檢測(cè)

【中圖分類號(hào)】R521【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1002-8714（2020）05-0277-01

就目前各地報(bào)告的結(jié)核分枝桿菌的感染率來(lái)看結(jié)核分枝桿菌的感染大有卷土重來(lái)的趨勢(shì)[1]，而且結(jié)核分枝桿菌肺外感染在各地醫(yī)院屢見(jiàn)不鮮。肺外結(jié)核分枝桿菌感染初期沒(méi)有典型的結(jié)核分枝桿菌感染的低熱，盜汗等癥狀，結(jié)核桿菌培養(yǎng)時(shí)間比較長(zhǎng)，培養(yǎng)陽(yáng)性率也很低，臨床早期診斷肺外結(jié)核分枝桿菌感染很困難[2]。結(jié)核分枝桿菌核酸檢測(cè)是通過(guò)擴(kuò)增結(jié)核分枝桿菌特定基因片段來(lái)檢測(cè)懷疑結(jié)核分枝桿菌感染但無(wú)明顯臨床癥狀的體外擴(kuò)增技術(shù)。因?yàn)楹怂釞z測(cè)技術(shù)有高度的特異性和靈敏度，所以結(jié)核分枝桿菌核酸檢測(cè)對(duì)結(jié)核分枝桿菌感染早期診斷提有非常重要的作用。結(jié)核分枝桿菌的核酸檢測(cè)在以下病例：骨結(jié)核伴寒性膿腫形成的早期診斷中發(fā)揮了重要作用。

1 病歷資料

患者孫某某，女，68歲，1個(gè)月前因右側(cè)臀部膿腫于我院行膿腫切開(kāi)引流術(shù)，術(shù)中順利，術(shù)后膿液送一般細(xì)菌培養(yǎng)，未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)。給與常規(guī)抗炎、換藥治療，一周后創(chuàng)面較入院時(shí)變淺，家屬要求辦理出院手續(xù)。回家后繼續(xù)抗炎治療（服用抗炎藥物名稱不祥），患處創(chuàng)面無(wú)特殊處理。6天前傷口處有淡黃色膿液流出，現(xiàn)為求診治而來(lái)我院，以“右側(cè)臀部感染”收入院。患者患2型糖尿病史1年，口服二甲雙胍控制尚可?；疾∫詠?lái)一般狀況較好，無(wú)胸悶、憋氣，睡眠、飲食、大小便正常。否認(rèn)結(jié)核病史、肝炎病史，否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，預(yù)防接種不詳，系統(tǒng)回顧無(wú)特殊。查體：體溫36.5℃，血壓118/68mmHg，右側(cè)臀部膿腫，溢膿6天，膿腫部位無(wú)紅腫發(fā)熱，其他常規(guī)查體未見(jiàn)異常。

輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.33*109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.97*1012/L，血小板351*109/L，中性粒細(xì)胞百分比80.3%;肝功能腎功能及凝血指標(biāo)均未見(jiàn)異常。臀部MRI平掃結(jié)果考慮右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)、右側(cè)髂骨、骶骨及周圍軟組織、右側(cè)髂腰肌、梨狀肌、臀大肌、臀中肌及脂肪層感染性病變并積膿，建議結(jié)合CT及實(shí)驗(yàn)室檢查。下腹部增強(qiáng)CT結(jié)果：右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)、髂骨、骶骨、L3右側(cè)附件及周圍軟組織異常改變，考慮感染性病變伴膿腫形成;建議結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查，除外結(jié)核;

相關(guān)處置：再次行膿腫切開(kāi)引流術(shù)（圖1），術(shù)后膿液送一般細(xì)菌培養(yǎng)，一般細(xì)菌涂片和抗酸/弱抗酸桿菌涂片，結(jié)果均為陰性。

2 結(jié)果

至此患者診斷仍不明確。科室會(huì)診中發(fā)現(xiàn)臀部膿腫不紅不熱（見(jiàn)圖1），似“冷膿腫”創(chuàng)面，再次懷疑結(jié)核桿菌感染，遂將引流膿液，刮擦創(chuàng)面的棉拭子送結(jié)核分枝桿菌核酸檢測(cè)，加做結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)。進(jìn)一步送抗酸桿菌涂片。結(jié)果結(jié)核分枝桿菌核酸定性檢測(cè)陽(yáng)性（圖2），反復(fù)鏡檢抗酸桿菌涂片，可見(jiàn)抗酸桿菌2-3/（200視野）（圖3）。進(jìn)一步檢測(cè)γ-干擾素釋放試驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性。綜合以上結(jié)果，患者明確診為斷骨結(jié)核伴寒性膿腫形成。遂轉(zhuǎn)入傳染病?？漆t(yī)院治療，抗結(jié)核治療效果明顯，病情很快好轉(zhuǎn)，抗結(jié)核治療后5天創(chuàng)面溢膿停止，創(chuàng)面也逐漸愈合。經(jīng)羅氏培養(yǎng)基24天培養(yǎng)，結(jié)核桿菌陽(yáng)性（圖4，5）.

3 討論

隨著生活水平及醫(yī)療條件的提高，結(jié)核感染已得到有效控制。但是人口老齡化，各種耐藥菌的出現(xiàn)及人類免疫缺陷病毒的感染導(dǎo)致全球的結(jié)核病有復(fù)燃的趨勢(shì)，骨結(jié)核的患病率也明顯上升[3]。查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)骨結(jié)核有以下發(fā)病特點(diǎn)：（1）老年及體弱者是結(jié)核病的高發(fā)人群;（2）農(nóng)村貧窮地區(qū)較城市生活富裕地區(qū)結(jié)核發(fā)病率高;（3）老年骨結(jié)核臨床癥狀輕，早期不易被發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)老年病例在疾病癥狀較重或出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的損傷時(shí)相關(guān)癥狀和體征才顯現(xiàn)出來(lái)[4，5]。這些特點(diǎn)給臨床診斷骨結(jié)核感染帶來(lái)重重困難。就此病例因?yàn)榛颊叻裾J(rèn)結(jié)核病史，也沒(méi)有低熱盜汗等結(jié)核相關(guān)癥狀，引流膿液含菌量少，故抗酸桿菌涂片不易被找到，并且結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)困難，這些都給病例的診斷帶來(lái)困難。此病例的診斷難點(diǎn)就在于沒(méi)有典型的結(jié)核分枝桿菌感染癥狀，否認(rèn)結(jié)核病史及結(jié)核感染者接觸史，影像學(xué)及其他實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)均不明確支持結(jié)核分枝桿菌感染。在此病例中由于結(jié)核分枝桿菌核酸的特異度和靈敏度，檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性。這一陽(yáng)性檢測(cè)結(jié)果給此病例的診斷指明方向。沿著這個(gè)方向重新送檢抗酸桿菌涂片，結(jié)核桿菌培養(yǎng)，γ-干擾素釋放試驗(yàn)等相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果均符合這一診斷。另外需要注意的是在留取膿液標(biāo)本做培養(yǎng)或涂片時(shí)不是留取引流膿液，而是要用拭子刮擦創(chuàng)面后送檢。因?yàn)槟撘旱募?xì)菌基本已被分解，不易被檢測(cè)和培養(yǎng)。

通過(guò)對(duì)這一病例診斷過(guò)程分析，結(jié)核分枝桿菌核酸檢測(cè)在診斷過(guò)程中起了非常重要的作用，也為以后遇到類似癥狀的病例指明思路。

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